本文介绍我县某水泥厂1994年1月18日发生的—起放射源(活度5.5×107Bq)漏失事故。为了吸取教训，更好的加强放射源的管理，现将事故的原因作一分析。
1 事故发生概况1994年1月18日该水泥厂发现机器大修后的γ射线料位仪失灵，误认为控制器故障，进行了反复修理，在长达3个月修理无效的情况下，于4月13日报请市、县卫生防疫站帮助技术鉴定，专业人员经现场监测证实，该料位仪铅罐完整无损，但罐内已无放射源。市、县卫生、公安联合调查证实，该厂于1994年1月18日实施设备大修时，由于现场指挥不当，操作人员麻痹大意，在爬上梯子高空作业时，心情紧张，站立不稳，违反操作规程拆卸料位仪铅罐，开锁后未插上固定安全塞的插梢就拆卸料标仪铅罐，致使料位仪铅罐掉进链板下坑内，固定放射源的铅塞摔离出铅罐外，操作人员急忙将铅塞插入铅罐，当时未注意寻找放射源。与此同时，就把铅罐抛落处的溅出矿渣与粉尘一起清扫，装入链板传送带，输入水泥原料中，球磨后制成水泥。事故发生后，卫生人员用FD-71闪烁仪对厂区、厂宿舍区及一些可疑地点进行了监测，未查到放射源及环境受污染现象。对可能被放射源照射的工人进行了健康查体，染色体畸变未见异常变化。
2 经验教训与建议这是一起责任事故，其主要由于该单位领导对放射源管理重视程度不够，没有把放射源装置的保管使用纳入重要的安全防范管理中，各项使用、按装、维修、保管制度不够健全所造成的。因此，提出如下建议：
①、各用源单位组织有关人员认真学习《放射性同位素与射线装置放射防护条例》和专业技术知识，参加防护知识培训，使其熟练掌握放射源的使用，贮存、按装和管理知识，了解γ射线料位仪的结构，万一发生事故时，注意寻找放射源。
②、凡用源单位要健全各项规章制度，完善严格的操作规程，做到谁管理谁负责。
③、实行卫生、公安部门的联合年检制度及时发现问题，做到防患于未然。