放射性皮肤损伤属难治性皮肤病。放射性皮炎到Ⅱ度以后即很难恢复, 并逐渐向恶性转化。因此对Ⅱ度以上的放射性皮炎、放射性溃疡和放射性皮肤癌目前唯一的治疗方法是手术。手术治疗一方面能解除痛苦, 改善功能; 另一方面可去除恶变组织, 阻断癌的发展。
本文对1例放射性溃疡和2例重度放射性皮炎进行了手术治疗, 取得了良好效果。报道如下。
1 临床资料例1:男, 60岁, 某市立医院放射科医师, 放射工龄25年。
自1955年开始从事医用X线诊断工作, 多数情况下徒手操作, 习惯用左手。1967年左手皮肤日渐粗糙、干燥、不出汗、麻木、发痒。左手2~3指背面皮肤出现鸡眼样硬质角化物。1979年左食指先形成溃疡, 后及中指和无名指, 疼痛难忍。
检查:双手皮肤粗糙、弹性差、表皮角化、呈蒜皮样脱屑, 左手为重。指纹粗乱, 大部分消失。双手末端毛细血管充血。左手中指、食指、无名指背面有散在锐利角化物, 质地坚韧, 小如米粒, 大如黄豆。食指背面可见1.5×2 cm慢性溃疡, 基底裸达骨膜。中指、无名指两侧及指甲周围还是多处表浅性溃疡。1~3指甲板增厚外翻, 无光泽, 有纵形带状色素沉着。全身其他检查未见异常, 淋巴结不大。
病理组织学检查提示:鳞状细胞癌。诊断为放射性皮肤溃疡恶性变。
治疗与随访:将左手2~5指全部手术截除。术后愈合良好, 术后15年随访未见癌复发和转移。
例2:男, 48岁, 某县医院放射科医师, 放射工龄18年。
使用国产30 mA和自装配50 mA X线机, 胸透约20~30人次/日, 胃肠透视2~3人次/日, 拍片2~7张/日。
工作12年后发现手指背面皮肤粗糙起小疙瘩, 但无任何不适, 以后逐渐增多变大如豆粒, 指甲相继失去光泽而变厚。皮肤病变处有轻度发痒、麻木。以往身体健康, 1968年以来血象偏低, 经治疗回升至正常。
检查:左手2~5指及右手2~4指末端纹理变浅, 部分消失。左手全部指甲及右手2~4指指甲变厚并失去光泽, 呈灰褐色, 纵纹变粗, 深褐色带状色素沉着。指甲根充血、水肿, 指甲两侧皮肤皲裂及角化。双手2~5指背面皮肤粗糙有少许粟粒大扁平疣状赘生物, 左手2~4指及右手2~4指背面有多个绿豆至黄豆大寻常疣状赘生物, 双手多汗。全身其他检查未见异常。
病理组织学检查:左2、4、5指表皮过度角化, 颗粒层及棘层肥厚顶突伸长, 真皮浅层血管扩张, 血管周围有慢性炎细胞浸润, 左中指除上述改变外, 表皮各层均有明显的细胞内水肿。诊断:双手慢性放射性皮炎Ⅱ度。
治疗及随访:手术切除左手2、3、4指背面病灶并植皮, 共住院40天愈合良好出院。术后第5年随访, 植皮部位除色素沉着外, 未见新的赘生增生。指甲及指纹变化同前。
例3:男, 60岁, 某矿务局医院放射科医师, 放射工龄32年。
自1959年开始从事医用X线诊断工作。工作量较大, 胸透平均约30~40人次/日; 胃肠透视2~3人次/日; 拍片及特殊检查不定。早年不重视射线防护, 操作时很少戴铅手套。1965年发现双手皮肤干燥、粗糙、脱屑等, 并逐渐加重。1977年双手指背皮肤出现高出皮面的硬质角化物, 右手为重。1979年就诊时检查:双手皮肤租糙、干燥脱屑, 双侧食指、中指和环指末两节背面皮肤可见多数孤立的粟粒至绿豆大, 质地坚强、表面不规则疣状角化物。双手中指角质物较大, 呈黑色尖锐疣状物, 如牡蛎壳样牢牢固定在皮肤上, 触痛明显。双手全部指甲变厚, 甲纵纹多而粗, 伴有纵形带状色素沉着, 指甲不平而失去光泽。右食指末端皮肤严重角化与指甲融合, 状如皮角。
诊断:双手慢性放射性皮炎Ⅱ度(晚期)
治疗与随访:将左右食指、中指和环指末两节皮损病灶全部切除, 植皮。病理组织学检查提示:右手一处皮肤有类似原位癌的变化。术后皮片愈合良好, 术后14年随访见右手2~3指末端又出现细小角质物, 双手植皮部位完好, 个别边界区散在小角质物, 右手中、环指角质物较大, 双手皮肤变薄, 色素沉着。手指皮肤、肌肉萎缩。甲床明显充血、水肿。全部指甲变厚, 纵纹粗并褐色带状色素沉着。双食指变黑, 右食指指甲末端与肌肉分离。由此便进行了第二次手术, 将右手中、环指末两节截除。术后环指愈合良好, 中指创口未能预期愈合, 经3个多月的治疗才愈合。估计可能由于局部血循环不良造成的。
2 讨论 2.1 手术时机和预后放射性皮肤损伤在发生Ⅱ度皮炎以后, 手术治疗越早越好。当出现溃疡, 局部淋巴结末转移时, 可截除全指或全手; 如果发现局部淋巴结有转移, 应给予高位截肢, 均能达到良好预后。在诊断为Ⅱ度皮炎后, 皮肤增殖物和角化较轻, 皮肤和肌肉无明显萎缩, 指甲改变不大时, 局部病灶切除加植皮治疗, 可取得良好效果。如果增殖物多而大, 皮肤、肌肉出现萎缩, 指甲变厚变黑, 表明局部供血不好, 单纯病灶切除往往效果不好, 一方面由于射线损伤较重血管发生闭塞, 局部组织退行性变, 植皮不易存活, 另一方面几年后可有赘生物再生, 还要再次手术, 给病人造成痛苦。例3即属此种情况, 因此及早截肢为好。
2.2 注意事项对放射性皮肤损伤, 尤其是溃疡, 术前应做充分的估计, 放射性溃疡实际的内在变化要比其表面征象严重得多, 坏死组织常常向纵深发展可深达骨膜, 底大口小。因溃疡久经不愈, 周围组织严重变性, 因此手术时应考虑得更深广一些。
在病灶切除时, 除切除赘生物外, 还应包括角化过度、萎缩变薄、色素改变的皮肤以及所有受照后的变性组织, 以达到有良好血供的健康边缘和基底。
为减少术后发生感染, 对溃疡面应彻底清创, 选择高敏感的抗菌素每天换药, 控制感染。此外, 还应给予高蛋白、高维生素饮食, 注射丙种球蛋白和α2-巨球蛋白以及抗生素等全身治疗。目的是为了改善全身状况, 增强机体抵抗力, 加速创面的恢复。