人类从发现电离辐射到今天的近百年来，在辐射对人体健康影响方面积累了大量的经验和教训。早在20年代就有人察觉到电离辐射对人的主要危害效应一致癌和引起遗传缺陷。放射卫生防护标准发展史显示，从1934~1990年50多年间，放射工作人员职业性照射剂量限值在数值上下降了90%, 新近ICRP第60号出版物建议，进一步降低放射工作人员剂量限值，按年平均值计算，新限值仅是我国现行限值的1/2.5^[1]。发生此种剂量限值不断降低的主要原因，是基于对辐射危害认识的深化，并非依从于监测技术的提高和工作人员实际受照剂量的减少。从一定意义来说，放射工作人员的医学监督，是对以往经验教训的必然，迄今仍是保障放射工作人员健康与安全的重要手段。

建国以来，我国放射工作人员医学监督做了大量工作，毫无疑义，对梭能与梭技术的开发和应用起到了有益的促进作用。随着科学技术的发展和放射生物学所取得的成就，人们对辐射与健康的关系有了更多了解，自然产生现行医学监督的基本目的与作用应是什么的问题。本文从实际出发，在自身实践和对文献资料学习的基础上，就此问题提出一些想法。愿有心人思之，决之。

思考之一：医学监督的目的

放射工作人员医学监督的基本目的，就是保障放射工作人员的健康与安全，其具体目的包括:提供原始徤康状况玲资料、拿握健康状况的动态变化及按健康条件对是否胜任放射工作做出判断等.这些目的有共识，故略之。本文讨论慢性放射性疾病是否存在的问题，或者从轻一点说，职业性照射是否会引起机体异常改变。笔者认为，慢性放射损伤是客观存在的，应用电离辐射不当或卫生防护不良致受超量照射，就会发生此种职业病。基于下述理由，采取常规医学检査手段，可发现由电离辐射引起的临床上可观察的损害或变化。

1.辐射敏感性个体差异。虽然人们早就认识到人体对电离辐射的反应有明显差别，但长期以来由于未能解决方法学问题，因而使个体敏感性问题只停留在描述概念阶段。随着辐射遗传研究进展以及医学实践，认识到辐射敏感性个体差异不但存在于实验动物中，而且在人体中也是实实在在存在的。已知着色性干皮病(xp)和共济失调性毛细血管扩张症(AT)等叛病对辐射损伤效应表现出很髙敏感性^[2]，在常规医学检査中也观察到个体存在较高的辐射敏感性。安撤省放射损伤诊断组报告了“X线所致人体外周血细胞效应的个体差异”^[3]”的实例，他们强调应承认对电离辐射非随机性效应的人体敏感性差异。日本著名学者管原努提出辐射敏感性与遗传因素的关系。于文儒指出，检查遗传性箱射敏感性综合征的杂合子，对于指导放射工作者体检、事故性损伤的结果评价及就业前咨询均有实用价值。如果检出这种杂合子，持有者是不适合接触放射性物质或射线的，对从事放射性工作很短时间便发生故射反应的人员，必须仔细检査是否对辐射高敏感，以减少重返工作岗位后进一步受到损伤，甚至发生慢性放射病或恶性肿瘤总之，检出由遗传因素关联的高辐射敏感个体应是医学监督的目的之一。

2.低剂量辐射的躯体效应。基于道德上的原因，低剂量辐射的躯体效应不可能通过人体实验直接观察得知，而是由大剂量受照者发生的效应外榫得出的。人们关注躯体效应中的辐射致癌，被认为是没有阈值的，意味着任何增加的煦射甸能都盔有害的。辐射致癌虽不产生特异新型肿瘤，但是受照人群中发生率增高的现象实际存在。据报道，我同医用诊断X射线工作者恶性肿瘤发病率发生明显增加^[4]。

为了说明问题，在此对辐射致癌的可能危害做点粗略估计。按1986年统计，仅从事医用X射线诊断的放射工作人员在我国约达15万人，ICRP新建议对于放射工作人员致死性癌症概率定为4.0×10^-2Sv^-1[1], 每个放射诊断人员年平均受照剂量为1.6 mSv^[5]，预期此类放射工作人员由于职业性照射每年将增加发生致死性癌症10例，以每人工作年限40年计，最终将可能产生400例。若取全国有关调査分析资料直接比较估算^[1]，单一的白血病，在一定时期内上述人员中预期可诱发75例。

恶性肿瘤是常见病，治疗上的困难使其成为特殊疾病。一旦发生，难以治愈。长期以来，我们在医学监督中回避了现实存在的这一辐射危害。在常规医学检査中应增加可疑肿瘤的检查，至少在恶性肿瘤好发年龄组人员体检中列为应检项目，以期迖到早诊早治的目的。

3.慢性放射病或故射损伤。一个时期以来，我国放射医学专业人员对于是否存在职业性放射病或放射损伤，甚至是否存在职业性放射反应，存在不同见解。目前，我国的基本实情是：一方面，职业性受照剤量记录不完整。且不论先前在不良防护条件下作业，就是在今天仍存在非事故牲起量照射事例。我国的现实国情，设备呈多层次，防护条件优劣并存。早期照射剂量的影晌，甚至可追溯到1970年^[4]、过量照射是放射病这一职业病的基础。另一方面，常规医学检查中确实观察到机体发生机能的或病理的异常改变但査不出其他影响因素的病例。神经衰弱乏力综合征在放射工作人员中较普遍存在，决非一律用主观因素所能解释。在常规职业体检中，大体上初检中约有10%的人需复查，复查者中又有约10%的人需做职业病(放射病)诊断，即每次每百名受检放射工作人员中至少有1人存在疑似慢性放射疾病的改变。

综上所述，医学监督的目的，至少在目前仍包含早期发现慢性放射疾病，并予以及时治疗，这种要求是客观实际的，是遵重科学事实的。

思考之二，医学监督内容

按我国《故射工作人员健康管理规定》第二章、第五章和第六章有关条款，放射工作人员的医学监督包含，就业前健康检査、就业后定期健康检査、事故受照人员医学处理和远期观察，以及特殊受照人员健康检査等四个方面。在此，笔者想着重谈近年来文献报道中出现的与医学监督内容有关的下述三个转变。

1.从个体到群体。即从临床医学检查手段着重于发现个体放射性疾病，转移到应用放射流行病学的原理与方法重视某一放射职业人群的健康影响。

事例一：我国医用诊断X射线工作者1950~1985年间恶性肿瘤发病分析^[4]。对27011名医用诊断X射线工作者和25782名其他科医务人员恶性肿瘤发病分析表明，X射线工作者恶性肿瘤发病率明显高于对照医务人员。发病率明显增加的肿瘤是白血病、皮肤癌、肝癌和食管癌；妇女乳腺癌、甲状腺癌和骨癌的发病率也髙于对照组。白血病危险增加主要见于1970年前参加X射线工作者和开始放射工作年龄较小者。调查者认为，X射线工作者白血病、皮肤癌、可能还有乳腺癌和甲状腺癌发病率的增加与职业照射有关。

事例二，医用X射线工作者生育情况变化^[8]。调查分析了4019名X射线工作者与3896名对照人员，分析指标包含生育频度、性比、自然流产率、不育率、新生儿死亡率，子女罹患先天性畸形与遗传性疾病。结果表明，X射线组自然流产率、新生儿死亡率及子女罹患先天性畸形与遗传性疾病均显著髙于对照组。作者提出职业性照射对生育方面的影响是应予研究的一个实际课题。

事洌三，100例长期小剂量职业性受照者追踪观察^[7]。采用回顾性调查方法，随机抽样100名1971~1985年期间在职的职业受照人员，分析历年健康检查记录资料。累积剂量为0.25~0.75Sv。结果表明，确有因受职业照射的影响而出现一些神经衰弱症候群的表现。外周血像的变化不是随着累积剂量的增加和放射工龄增长朝某一方向发展，而是呈现大幅度的波动。白细胞总数出现增高趋势，淋巴细胞相对数无明显变化，绝对数增高，意外地发现血红蛋白初期增高，随后逐渐下降，血小板、嗜酸性粒细胞和单核细胞相对数持续向偏低方向移动。

2.从狭义职业病到与职业工作有关疾病。目前狭义的慢性职业性放射性疾病日渐减少，但与放射工作有关的疾病受到关注。电离辐射作用促使潜在的非特异性疾病发生或增加。

事例一：放射工作者EB病毒特异抗体的变化^[8]。检查了104名从事放射工作一年以上男性人员、118名健康者为对照，另检査了24名广岛原子弹爆炸幸存宥。结果显示，放射工作人员VCA(病毒壳抗原)-IgG的抗体滴度的异常频率随放射工齡增加而增加，超过15年工龄者较对照显著増加(P < 0, 05);工龄5年以上者EA(早期抗原)-IgG抗体滴度较对照亦显著增加。幸存者EB病毒特异抗体滴度与从事放射工齡30年以上者相似。随着累积剂量增加VCA-IgG和EA-IgG抗体滴度异常率亦增加。VCA-IgG和EABNA(核抗原)抗体滴度和染色体畸变率有一定相关性。

事例二：原苏联医用X射线工作者肺炎患病率。根据医疗记录，分析1757名医学放射工作人员患病率，以742名牙科医务人员作对照(第3组)。X射线人员按操作性质分为两组：第1组是在X线机房内工作的医技人员，第2组是在控制室工作的技术人员。分析指标为每百人中肺炎患者平均病程(日)，病例数及丧失工作天数。结果均以第1组最多，第2组次之，对照组最少，且职业受照组与对照组相比，各指标差别均显著(置信度为0.99)。分析者认为，肺炎患病率在一定程度上反映着机体的反应状态。小剂量慢性照射会引起机体反应性和防御，适应能力的变化，进而增高机体对各种致病因素的敏感性。

事例三：原苏联X射线工怍人员的生育机能和妇科疾病发生率。观察了X射线工作人员300名，以475名健康者为对照。观察到良性肿瘤的发生率，观察组为18.9±2.2%、对照组为11.3±2.2%(P < 0.05)，并发现纤维肌瘤的发生率与累积剂置有关。长期接触X射线的妇女自然流产率、妊娠中毒、分娩乏力症、产后出血的发生率都有增高倾向。

3.从单一辐射因素影响到多因素复合作用。放射工作人员作业环境中本来就存在多种职业有害因素，也许是学科分工的缘故吧，长期以来困于以事论事，只视单一辐射因素不顾其它，客观上妨碍了对工作人员健康变化作出合乎实际的评价。近几年来，这种片面性开始转变。辐射复合其他因素，对能呈防护作用，也可能是致敏作用。从危害考虑，注重后者。据报道，丙酮+辐射，使实验动物死亡率增加，苯+γ辐射，显著大于各单个因素作用，己知O₃、Hg、Ph，氯丁二烯等均具育类似放射的作用；发现尘肺严重程度与肺部摄入放射性物质所致剂量之间存在着紧密相关。

笔者曾在《职业性多因索对X射线人员的作用》一文中强调指出，X射线人员除受职业性电离辐射作用外，还可能在作业环境中同时受到铅污染、NO(氮氧化合物)和O₃(臭氧)等有害气体，不良微小气候，空气中正负离子比例失调以及心理负荷等有害因素的复合作用^[9]。往此不再赞述，下面补充几个事例。

事例一：X射线机房空气中自由基浓度^[10]。50mAX线诊断机在常温(16℃)常压(642mmHg)、70kV、3 mA条件下，每次空透40次，每次30秒，每天于开机前后各采取三个样，连续三天，测量指标为空气中自由基相对浓度，以采集空气体积(V_标0.83m³)的波峰高(mm)进行比较。结果显示，开机前自由基相对浓度为16.8±2.97，开机后升高到25.0±4.42。两者差别有非常显著意义(P < 0.001)。该作者认为，在有射线装置的工作环境中，射线不仅可直接作用于人体产生损害，同时还可使机房内空气自由基成份增高，增加了有害因素作用。

事例二：云锡矿工肺癌的病因^[11]。经调査得知，引起云锡矿工肺癌高发的主要病因包含氡及其乎体与含砷矿尘的复合作用。氡及矿尘累积暴露量与肺癌发生率间都有良好的剂量效关系。动物实验、氡致肺癌危险度计算和矿工肺癌组织发生学研究结果表明，氡在云锡矿工肺癌病因中的相对贡献大致是含砷矿尘的4倍。

事例三：微波与X射线肤合轭射对人体血液系统的影响^[12]。调査了微波与X射线同时接触的工人49名(联合组)，单纯接触微波的工人48名(微波组)以及两者均不接触的工人46名(对照组)。微波镐射剂量每日平均约为300μw·cm^-2, X射线剂虽每年小于50mSv。结果显示，联合组中性粒细胞ACP (酸性磷酸酶)和AKP (碱性磷酸酶)活性以及中性粒细胞棘突出现率均显著髙于其他两组(P < 0.01), 糖原含量则较其他两组明显下降(P < 0.01)。复合作甩比微波单一作用对机体危害更大。

在结朿本文之前，对上述思考内容作一概括。放射工作人员所受到的职业危害是实在的，医学监督作为一项重要手段对于放射工作人员的健康与安全不但是有益的，而且是必不可少的。总结过去，医学监督取得了良好效果，展望今后，医学监督将进一步发挥应有的作用。随着卫生事业的发展，人民健康保健意识的增强以及对辐射危害的深入了解，医学监督工作也面临着一些新情况，新问题，需要对医学监督内容及体检项目作相应转变，但总的发展趋势是增强，而不是淡化。