放射源丢失事故的发生, 既危害人民健康与安全, 又造成经济损失, 特别是给社会带来不良影响。为减少和杜绝事故的发生, 分析事故原因, 总结经验教训, 对制订必要的管理规程和采取有效的安全技术措施将是有益的。本文仅就一起放射源丢失事故的原因作一分析。

一 事故发生概况

1993年3月16日, 河北煤田地质勘探公司第四地质队的地质勘探人员乘车到下花园区李家庄勘探区测井, 途中将放射源与铅罐一同丢失。

经当地公安部门技术鉴定结论为:由于该车长期在颠簸路面上行驶, 导致重托源罐的铁板受力不均而断裂, 源罐脱落丢失。

在市政府的组织下, 卫生、公安部门迅速协助事故发生单位多方查找, 丢失的放射源及源罐于3月19日晚被找回。检源者出于好奇, 将源外壳毁坏取出源蕊, 一家三口人多次拿在手中观看。因受照时间较短且该源放射性活度较低, 经估算, 三名受照人员局部受照有效剂量当量均低于0.4Sv。经医学观察与检查, 三人均未出现明显临床症状及体征。

二 事故原因分析与讨论

1.运源车固定源罐装置质量欠佳是造成这次放射源丢失重大技术事故的直接原因。源罐与铁板箱重量约达110公斤, 仅靠两条螺杆固定的铁板长期受力不均形成事故隐患, 且源罐装车位置不易检修, 又无声光报警等监控装置。

2.源罐表面未有电离辐射警告标志和“当心电离辐射”字样, 也未有使用单位名称和上锁装置, 致使检到者由于不知其危害而轻易开启容器将源裸露, 受到意外照射。

3.发生事故单位安全防护管理有疏漏。由于该单位放射防护管理人员岗位责任心不强, 从3月8日至15日的八天期间, 该运源车携带的铯源使用后未及时入库保管, 外出多次均无人进行安全防护检查。

三 措施与建议

1.厂家应改进此类型运源车固定源罐装置的质量, 并安装必要的监控报警装置。也可在确保运源车内安全防护的前提下将源罐改为车内安装固定, 以避免载运途中放射源丢失事故的发生。

2.各地放射卫生防护监督部门应负责督促测井用放射源使用单位, 使之现用的源罐符合国家《油(气)田测井用密封型放射源放射卫生防护标准》 GB8922-88。源罐应上锁, 外表面应有核素名称、编号和活度的标签, 并按照《安全标志》规定印有鲜明的电离辐射警告标志和“当心电离辐射”字样及使用单位名称, 做到定期检查维护, 一旦发生意外丢失事故, 可防止无关人员随意开启容器受照, 亦便于及时向使用单位或有关部门报告并得到妥善处理。

3.地质勘探部门应提高认识, 加强放射防护自主管理, 严格落实放射防护管理岗位责任制。放射源使用前应由专人从源库提源装车, 使用后及时清点入库; 放射源载运途中应有专人负责固定放射源装置的检查维护, 发现安全隐患须及时处置; 并要加强放射源贮存库的安全防范。