在医用X线和工业X线探伤工作人员中, 发生职业性慢性放射性皮肤损伤的病例并不少见。近年来, 国内已有病例报告^[1,2]。但尚未引起足够的重视。

本文仅就我们在体检时査出及门诊和住院收治的放射性皮肤损伤病例资料倣一小结, 对一般发病情况、造成损伤的原因及预防和健康监护等进行探讨, 以期引起重视, 确保从业人员的健康。

一 一般发病情况

本组病例共有职业性慢性放射性皮肤损伤患者84例。其中, 男性66例, 女性18例。按专业划分: X线诊断医师64例, 结核科医师14例, 整骨科医师6例。从就业年代看:1970年以前就业者79例, 占94%;以后就业者5例, 占6%。说明老放射工作人员发病者居多数。但就不同专业类别人员的发病情况来看, 也存在一定差别。比如:

X线诊断医师在本组病例中共64例, 占76.2%。这与社会上X线诊断医师人员总数较多有一定关系。这组人员患Ⅰ度放射性皮肤损伤者16例, 发病工龄为7~25年, 平均15.6年; Ⅱ度者39例, 发病工龄4~26年, 平均16.2年; Ⅲ度者9例, 发病工龄5~25年, 平均10.3年。

结核科医师有14例, 占16.6%。其中, 患Ⅰ度放射性皮肤损伤者4例, 发病工龄为15~19年, 平均17.8年; Ⅱ度者10例, 发病工龄12~22年, 平均18.3年; 未见Ⅲ度病例。

整骨科医师6例, 占7.2%, 这组人员中, 未见Ⅰ度放射性皮肤损伤病例。Ⅱ度者3例, 发病工龄为5~16年, 平均10.3年; Ⅲ度者3例, 发病工龄5~10年, 平均7.0年。

综上所述, 从平均发病工龄和各类病例分配比例来看, 危害程度最重者, 是整骨科医师, 医用X线诊断工作者居次, 结核科医师再次之。但不容忽略的是, 在整骨科医师和X线诊断医师中, Ⅱ度、Ⅲ度损伤病例的最短发病工龄都在5年左右。这类病例多半是由机器性能低劣, 工作防护条件较差, 工作内容纷杂, 短时间内接触射线频度过份集中, 出现临床病理改变后又未能及时妥善处理所促成。在如此短暂的时间就可以酿成这类重度损害, 是应当引起高度重视, 慎重对待的。

二 原因分析

对全部病例的详细职业史、所用X线机的型号及其性能、工作场所条件、操作习惯与防护情况及病情发生、演变情况等都做了细致询问调查。对局部损伤病变进行了描述记录。经核查分析, 认为有以下几点值得注意。

1.本组病例人员虽然从事放射工作, 也知道射线对人体有危害, 但对具体防护知识的了解均甚缺乏。均未经过上岗前培训, 在长期工作期间也未得到在职深化防护培训教育。全凭经验干活, 个人防护意识淡漠。缺乏对防护用品性能鉴定的能力, 未养成使用防护用品进行操作的习惯。特别是早年参加工作, 一直工作在基层医院的同志, 基本上是在没有必要的、有效的防护条件下从事具体工作的。甚至, 在透视条件下, 不配带铅手套, 徒手去触摸检查部位, 直接接受射线照射。这样日积月累必然促成手部皮肤的损伤。整骨医师的工作情况尤为严重。在X线透照条件下, 裸手进行对接复位操作, 实际接受的主要是直射线束的照射。对较为复杂病例, 一次整复操作可能使整骨医师手部受照剂量达到数百毫戈瑞(mGy)。这也许就是整骨医师放射皮肤损伤发病工龄短、病情进展快、危害严重的主要原因。

2.在本组病例中, 大部份人员都有使用过30mA、10mA X线机的职业历史。这类小型X线机结构简单, 携带方便, 但防护性能差, 漏射线、散射线量都比较大。使用这类未加防护改装的小型机器进行透照作业必然增加操作人员的受照射剂量。如果在操作上发生差误, 则危害是相当严重的。我省早年使用30mA X线机的X线医生中, 就有一例发生急性皮肤损伤的病案记载, 教训是深刻的。值得强调的是, 在有些情况下, 使用X线机时, 没有X线医生在场配合指导, 往往由医疗人员兼理操作。这种情况在基层, 在紧急情况下时有发生。透视下取异物、整骨复位本来就紧张困难。再自行调整X线机, 加之技术不熟练, 往往采取加大毫安数, 延长曝光时间等不当措施, 致使受照射剂量可能成倍地増加。

3.从本组病例谙况也反映出我们在防护、剤量监测和陡康监护方面还存在许多具体问题有待解决。在过去相当长一良时期内, 受条件限制, 剂量防护和健康监护工作基本上没有充分有效地发挥作用。只是近十几年初步做出一定成效。但是, 就局部照射而言, 目前仍缺乏有效的监测规定和手段, 缺乏明确的限制要求; 在健康监护方面, 对局部损伤也没有象全身损害那样给予重视和处理, 因此, 在客观上产生一些不利影响。这些病例在损伤初期基本上都没有重视, 继续接触射线作业。往往是在病情发展到出现溃疡、甚至发生癌变时, 才开始接受医疗处理, 为时已经过晚。应当说明的是, 在这组病例中, 有的人除了局部皮肤损伤外, 还同时存在眼晶体损伤和全身损伤。提示我们在处理局部损伤病例时, 不应忽略考虑病人的全身状况, 以便做出合理的整体处理。

三 做好预防和健康监护工作

保护放射工作人员的健康和安全, 做好预防和健康监护工作是个关键。

1.要抓好放射卫生宣传。多年来, 我们做了大量工作, 取得了成效, 但仍不够普及。特别是向从业人员作宣传、教育、培训和普及工作, 显得尤为迫切。过去, 由于缺乏必要的教材和参考书目, 很难做得系统, 存在一定难度。近年来, 国内已相继出版一些较好的书籍^[3,4]。它们既有深入浅出的理论阐述, 又有结合实际的例证讲解; 既借鉴了国际防护工作新成果, 又融进了我们自已几十牟的实践经验。采取适当办法, 或利用上岗前培训和就业后继续深化防护教育方式, 让X线从业人员学到必要的防护知识和经验, 从而自觉主动地做好防护和保健, 则放射卫生防护和健康管理工作一定会出现一个重大改观。

2.认真贯彻执行国务院颁发的《放射性同位素与射线装置放射防护条例》, 切实加强放射卫生监督工作。严格实行剂量监测与监督, 建立和健全安全操作规章制度。禁止透视下徒手触摸操作, 限制透视下整骨复位操作并要求配带轻便防护手套, 严格限定30mA、10mA X线机的使用范围和频度, 避免非必要的照射。对已发生人体损伤事例的岗位, 要认真实行防护评价鉴定, 在按照要求达到合格标准后, 才准许继续作业, 否则, 应限令停业整顿。应当依靠有力的监督行为来保证人员作业的安全。

3.严格执行国家对放射工作人员的健康管理规定。按计划定期进行健康检查和管理工作。睞重视全身损伤的防洽, 又重视局部损伤的防治。对局部放射损伤病例宜采取积极慎重处理办法。一旦出现轻度放射性皮肤损伤, 就应采取可靠措施, 限制局部受照射剂量, 并给予适当的对症治疗, 以求得延缓或控制病情发展。对局部增生或出现溃瘃病例, 原则上应调离放射线作业, 积极给予治疗。对难愈性溃瘃或发生癌变病例, 应及早施行手术治疗。在治疗选择上, 目前有两种主张。一种意见认为, 放射溃疡癌变, 局限性强, 转移趋势弱, 因而应尽量考虑保留病人肢体功能; 另一种意见认为, 在手术处理时, 应果断慎重, 过度保守治疗, 常常遗下后患, 造成姑息切除-溃疡复发-再切除-又复发这种恶性循环模式。在我们观察病例中, 就出现过后一种例证。我们认为两种考虑都有根据, 都是从不同角度在替病人设想。至于具体选择, 还需视病情由有经验的医生慎密考虑决定^[5,6,7]。

总之, 做好放射防护和健康管理, 保护放射工作人员健康是十分重要的工作, 应当努力做出成效。但是, 不容讳言, 还需进行不懈的努力。