辽宁省某水泥厂1984年从山东省建材机械厂引进含有137Cs放射源的料位计，未办理许可登记手续。1992年2月工厂停产期间，没有对放射源采取安全防范措施，致使11.06×108Bq(29.9mCi)的137Cs放射源被儿童盗出发生重大放射事故。现将事故的处理经过报道如下。
一 放射源被盗过程辽宁省某水泥厂停产期间，疏于管理，1992年2月9日下午3时3个11~13岁的男孩在厂内将贮源铅罐锁砸开，拿出射线标准杆，无意中将放射源带出，失落在厂区内。直至2月15日上午9时该厂值班人员巡视时才发现料位计铅罐移位，锁被砸，放射源被盗。
二 处理经过发现放射源丢失后，该厂立即向市公安局倣了报告，公安人员勘蔡了现场，分析了案情，经公安、卫生部门研究采取以下措施：①向市领导汇报案情，经市长批准在电视台播出公安局寻找放射源的紧急通告。通告中对放射源的危害做了宣传，并保证对偷源自首者不追究刑事责任；②发出明传电报，向上级市和省卫生、公安部门报告；③全市公安干警紧急动员，发动居民委员会等部门，进行广泛宣传和深入査找。
2月17日省、市卫生、公安部门组织人员亲临现场进行调査，组织卫生技术人员携带仪器进行测试。在公安机关紧急通告的感召下，偷源儿童在家长带领下到公安部门自首。与此同时，在各级卫生、公安人员周密测试查找下，终于在2月17日下午四时在厂区围墙下找到放射源，并将其放入铅罐，送回库房安全贮存。
由于该厂对放射源管理不当，将放射源的技术资料丢失，在处理现场既不知放射源核素名称，也不知放射源的活度，给事故处理造成一定困难。2月18日经与放射源料位计生产单位清华海新技术开发总公司联系，并在国家卫生部干预下，找到该放射源有关资料，确定为二类重大放射事故。
三 事故原因这起丢源事故是一起因偷盗引起的重大放射事故，给该厂造成了不应有的经济损失。事故的责任者受到行政处罚和经济处罚，工厂受到全市通报批评。造成这次重大放射事故的直接原因是值班的车间副主任案发时不在岗，当班工人不负责任，以致儿童窜入车间玩耍，砸坏铅罐锁头带走放射源造成了放射源丢失。该厂发生这起重大放射事故不是偶然的，主要原因是：①该厂领导法制观念极端薄弱，于放射卫生的法规、文件一无所知。安装料位计，使用放射性物质，没有按《放射性同位素与射线装置放射防护条例》的规定办理许可登记手续；②对放射源没有保管使用制度，安全防护制度，亦无专人负责；③工厂停产期间，对放射源没有采取严密的安全防范措施。
四 教训与建议这起因偷盗引起的重大放射事故，因为接触放射源时间较短，没有造成明显的放射损伤。但是，由于侦破案件的需要和电视台播放寻源紧急通告等措施，已经造成了一定的社会影响，部分居民产生了恐惧心理。从这次事故中应该吸取以下几方面教训：
1.我们对放射卫生防护法规、文件的宣传工作做得不够深入、广泛，存在死角。还有部分企事业单位的法人代表根本不知道我国颁布了《放射性同位素与射线装置放射防护条例》。
2.放射性工作单位的领导思想麻痹，没有将放射防护工作纳入领导工作的议事日程。疏于管理，以致造成放射事故。
3.儿童由于无知或缺乏教育，偷铅卖钱造成放射源失盗以前已有发生，应该引起足够的重视。
鉴于上述情況，为了避免类似事故发生，我们提出以下儿方面建议：
1.加强放射卫生防护工作的法制化管理。国务院44号令颁布《放射性同位素与射线装置放射防护条例》以来，我国的放射防护管理工作已经进入法制化管理阶段。除了加强放射防护法规文件的宣传贯彻工作以外，还应实行法制化管理。对那些违反放射防护条例规定的单位和个人给予严肃处理。
2.建议将放射防护法规文件知识考核，列入放射单位领导班子考核内容之一。单位的法人及主管放射工作的领导必须熟悉放射防护法规，将放射防护工作纳入议事日程。
3.加强放射性工作的许可登记管理工作，严禁无证使用放射性同位素，消灭死角，社绝放射事故发生。
4.对学校学生，尤其中小学学生加强放射防护知识教育，避免因无知受到射线照射或造成放射事故。