近十年来世界卫生组织(WHO)在放射医学领域出版了一系列的技术报告, 对电离辐射在临床诊断和治疗方面的应用, 给予极大的关注和积极的引导。其原因在于近二十年来电离辐射技术在临床医学中的广泛应用, 无论在发达的工业化国家还是在工业发展中的国家中, 导致对放射诊断和放射治疗部门中设备的投资费用占总医疗设备的投资费用比例愈来愈大, 因为这些设备比较昂贵。因此, 要求对这些设备要合理应用和良好的保养, 而且由于这些设备产生电离辐射对患者会带来某些危害, 需要考虑在实际应用过程中减少和避免某些不必要的照射。
WHO为了使各国家的医疗机构对广泛应用的这些新技术能够做到安全、实用、有效和降低费用(对个人或集体), 近年来积极提倡和鼓励做好如下几项工作:一、倡导医学影像诊断的合理应用(Rational Use of Diagnostic Imaging); 二、推行世界卫生组织的基本放射学系统(WHO Basic Radiological System); 三、实施电离辐射在医学诊断和治疗应用的质量保证计划(Qual:ty Assurauce programmes in Diagnostic and Therapeutic Aplicatioh of Ionizafion Radiation)
一 医学影像诊断的合理应用WHO已出版了四个技术报告论述这方面的问题(1—4)。为了做到合理的使用, 现从四个方面加以综述如下:
(一)舍弃不合理的旧俗和陈章: 对那些在法规条文中、行政管理规定中或者在"常规"的医学习惯中所推荐的一些放射学检查是不合理的, 必须加以抛弃。例如对住院病人或手术前的病人作"常规"的胸部X线透视或摄影的做法, 对某些法规或管理规定中对特殊人群组(学生、参军、野营训练、特种职业就业前等)无选择的检査身体时作X线投影; 以流动方式无选择的对人群进行X线透视或摄影来发现结核病人的政策; 规定对职工定期的体检时无选择的进行X线的透视或摄影等, 都应加以限制或废弃。
(二)合理的选择被检者: 对任何接受X射线或放射性同位素检查的患者, 必须严格遵循所规定的临床标准; 如果没有规定这种标准, 医生或放射学者必须根据患者的临床体征来确定是否必须做某项放射学检査, 严格把关, 防止滥用。WHO对儿科头部损伤影像诊断的选择标准的规定就是一个很好的范例。根据患者临床症况的分类, 划分为低危组、中危组和高危组, 对低危组患者不需要作X线摄影, 而对高危组患者必须作CT检査或其他影像检查, 对于中危组患者经过认真临床检查和某些影像检査可归类于其他二组中的任一种。
(三)合理选择影像检查的方法: WHO专门出版了一个技术报告"在临床实践中有效地选择影像诊断技术", 详细地论述了根据实际情况恰当地选择影像检查方法。考虑到医疗部门的差异, 划分了三种技术水平的影像检査设施:一级水平仅有普通放射摄影和超声波检査仪器; 二级水平有较复杂的放射摄影和CT扫描和核素扫描设备; 三级水平除包括一级和二级水平的设备外, 还装备有磁共振和正电子发射断层设备。选择影像检查方法原则上是能够给出患者最大的诊断信息的那一种检查作为第一选用的方法。所选择的检查方法不仅要考虑减少患者的照射剂量, 减少检查数目和费目, 也应考虑赢得正确诊断和开始治疗的时间。当然在方法的选择首先考虑非电离辐射的影像检査, 如果这种代替是可行的话。
(四)尽量减少受检者的过量照射; 对于放射学检查的合理应用是与对患者的防护紧密相关的。首先取消一些不必要的影像检查可最大限度地减少辐射照射; 其次对于需要进行放射学检查的患者, 也应在满足于诊断需要情况下, 提出尽量减少受检者的辐射剂量的一些措施, 它们可包括如下:
1.放射科医生应对患者的摄片数量认真加以选定, 去消一些不需要的附加摄片, 使摄影数目限制在最低水平。
2.尽量减少废片率或重拍片率, 可减少患者再照射。
3.对X片本应局限在身体的特别注意的部位, 不应使照射野超过胶片尺寸或任意扩大照射野。
4.做好对紧要器官的屏蔽, 如性腺、甲状腺或乳腺; 在不影响诊断的情况下; 适当选择X射片投照部位可减少紧要器官剂量, 如青年妇女胸片取后前位可减少对乳腺剂量, 如头部摄影取后前位可减少对眼睛的照射。
5.对X线设备和胶片冲洗系统, 以及核医学影像检查设备, 实施有效的质量保证计划和预防性维护。
6.稀土屏/胶片联合方法应用, 暗盒(正面)、换片机(前板)和诊视台板采用碳纤材料, 合适过滤片的选择都可以减少对病人的辐射照射剂量。
总之, 有许多措施可以最大限度地减少对患者的照射, 其中包括认真选择病人, 使之应用适宜的影像技术, 以及对设备的质量保证和维护此外, 对放射科医生或其他科医生进行培训和教育, 改变一些习惯势力和更新观念, 克服那种醉心于影像检査或者非作影像检查不可的习惯。
二 WHO的基本放射学系统[5-9]于80年代中期WHO发展了一套基本放射学系统(WHO-BRS), 目前已在许多发达国家, 特别在发展中国家加以推广使用。它包括以下几个方面:设计一种BRS X射线机器, 一套简易手工处理暗室处理设备、观片系统、防护器材和为放射扱影技术员、暗室处理员和初级保健医生使用的一套基本放射学系统手册。BRS系统是为世界人人享受卫生保健的初级医疗卫生保健网而设计的, 服务于边远地区、广大农村的基层小医院、小门诊部和卫生保健所。这套BRS系统的核心部分是设计优良的BRS X射线机。这个系统突出优点是:(一)为世界各国特别为发展中国家提供更广泛的放射诊断的服务的面; (二)能满足于绝大多数(90%以上)放射诊断摄影的要求; (三) BRSX线机设计简单、合理、安全; 操作简便, 拍摄X线影像质量好, 因此, 机器性能良好、价格便宜, 对发展中国家的基层医疗卫生单位非常适宜; (四) BRS X线机只做X线摄影检查, 不需要进行透视、断层或自动换片; 由于机器投照条件规范化, 安全防护性能好, 受检者接受的照射剂量比较低。
下面再详细谈一谈BRS X线机的技术性能:
1.X线发生器是中频发生器(1000-6000HZ)和三相发生器性能相似。发生器输出功率是够高, 能在焦点到胶片距离140厘米处每秒产生5μSv (0.5mR)照射量率(30cm厚水模后面)和每50毫秒产生5μSv(0.5mR)照射量率(12cm厚水模后面)。
2.X线管与旋转阳极, 焦点尺寸小于1 mm, X管能在0.1秒内20KW下工作, 管子的固有过滤至少不小于2.5mmAl当量。
3.控制板应指示电源选择开关(市电或电池), 根据所选择KV和mAs或物体厚度预置。只有四个电压值的选择:55、70、90和120KV。mAs值选择范围在0.8-200内, 有25个挡。
4.准直器有严格的线束限制, 定位在胶片尺寸以内。准直器设计必须保证病人距X线管不小于30cm。
5.必须用固定式聚焦的铅/铝滤线栅, 每厘米栅线为40-50, 栅比为10:1, 安装在140cm固定距离上, 不用移动的Budcy滤线栅, 因而保证不产生错误的聚焦。
6.设计必须保证, X线管与暗盒夹的联结以坚固和稳定的方式, 提供精确的X射线束对中心必须使用140cm固定的焦点一般片距离。
7.病人诊视床必须坚固, 床面易透过X线并能够承重110kg。
8.有标准化的胶片尺寸, 不应多于四种尺寸, 暗盒夹只能接受所规定的几种尺寸, 这样减少了维护、供应和质量保证方面的工作负担。
9.必须为X线机同时提供一套暗室胶片冲洗设备; 提供病人一套标准的防护装备, 提供至少一个防护围裙和一双防护手套(Pb当量厚度至少为0.25mm); 提供一套防护屏, 上面有Pb玻璃窗。
总之, 对于WHO-BRS系统在英国和瑞典医院应用情况来看, 得到结论是:所照片的影像质量比通常的X线机的照片要好多, 受检者接受的皮肤入射照射量比美国的ICRP给长年均值都低的多, 机器价格比普通X线机便宜
1982年WHO企图改善电离辐射在医学影像检查中的质虽, 扩大其服务的面和提高医疗效率, 曾出版了"放射诊断的质量保证"和"核医学的质量保证"二个技术报告。1988年WHO又出版了"放射治疗的质量保证", 早在1980年WHO曾出版过"放射治疗中特别是发展中国家的最优化选择"小册子, 以上四本专著重点介绍了电离辐射在放射治疗和放射诊断(包括核医学)应用中建立有效的质量保证计划的重要性、目标、方法与内容、组织机构和评价标准[10-13]。WHO近年来对于世界各国, 特别是发展中国家的医用辐射诊断和治疗中质量保证计划的建立和实施起到巨大的推动和发挥了关键性作用, 导致许多国家已建立了国家水平或等级水平或局部地区的质量保证计划, 并收到显著的效果:提高影像质量、减少受检者剂量和降低医疗费用。虽然这三个应用辐射的医疗部门的质量保证计划的具体内容各有所不同。但在许多方面具有共同特点, 现摘要如下:
(一)在制定它们的质量保证计划时一般都要考虑三个主要目标:(1)改善诊断信息或放射治疗效果的质量; (2)尽量减少受检者或患者的照射剂量, 在达到医学诊断和治疗的目的情况下; (3)有效地利用资源, 达到节约医疗费用。
(二)医院中必须建立和实施质量保证计划, 这个计划主要应包括二个方面的内容:质量控制和质量管理。其基本要点有: (1)要求全科室成员都参加, 并明确分工和职责; (2)对各类诊断和治疗的设备(机器)及其附件都必须有质量控制的内容, 它包括质量参数选定, 测试方法和频率, 允许误差限, 使用测试工具和记录表格等; (3)建立质量保证的组织机构(小组或委员会, 依科室规模而定); (4)记录和技术资料档案的保存与使用; (5)规定各类专业技术人员的培训与考核; (6)对检测结果评价及采取的行动; (7)对质量保证计划的实施效果的评价; (8)国家与国际组织的作用与协作。
(三)对各种放射诊断和放射治疗设备的质量控制的检测, 应包括三种不同级别即:(1)验收检测; (2)现况检测; (3)一致性检测(又叫稳定性式常规的检测)。每种检测都有一定的具体要求和适用范围及所用测试工具。
(四)一旦通过QA检测发现设备性能超过了所规定的误差限, 必须采取维修, 维修好后重新检测并对检测结果加以评价, 使设备保持在良好的稳定状态。
综合上述, WHO所提出的"合理应用"、"基本放射学系统"和"质量保证"等观点, 其相互之间包含着深刻的内在联系和一个共同的目标, 对于指导当今世界上医用电离辐射的应用与发展, 具有极其深远的影响, 对于实现"2000年人人享受卫生保健"的战略方针, 也具有实际的指导意义。特别是对发展中国家, 理解和实现WHO的这些观点和措施, 将会使电离辐射在临床医学中应用, 向着安全、有效, 实用和降低成本方向发展, 将会从使用这些技术中获得到充分的益处。