一 事故经过

1990年4月以来，某厂先后5次由源库领出封闭型铯—137放射源（其活度为3.7×10⁹Bq）5枚，镅—241放射源（3.7×10⁹Bq）1枚，装到源室（铁钨合金，约5公斤）中与数字测井仪配套刻度，由于仪器没有及时出厂，装在源室中的放射源暂存在刻度室一间空房中。6月11日，源库保管员（兼职）发现存源的房门被撬，立即报告厂部和安全科。直至6月16日该厂才向省、地卫生和公安部门报案，室内存放的6枚放射源全部丢失。

二 找源经过

我站接到省卫生厅的电话通知后，根据厂方和地区有关部门的情况汇报，决定一是要求公安部门尽快破案，二是对市区废品收购站、厂区、生活区和附近农村进行全面查找。6月18日，在本市一个体废品收购站废铁堆中发现辐射剂量很高，经核实和厂方辨认，是该厂丢失的放射源，其中有4枚铯—137和1枚镅—241（源均在源室内，未被破坏）。在仪器监测下，由厂方派人将源安全运回源库。6月20日上午，查找人员在该厂刻度室围墙外草丛中，发现该厂丢失的另外一枚铯—137放射源（源周围100米以内无人居住和逗留），立刻由厂方人员将源安全送回源库。

三 教训

这起事故由于放射源活度较低，有关人员接触源的时间较短，虽未导致人员的严重放射损伤，但是为了寻找丢失的放射源，却动用了省、地、市卫生防疫站、公安部门以及部队放化连等70多人和大批车辆，造成不必要的经济损失和不良社会影响。酿成事故的原因，纯属对放射源的管理不善，制度不严。为防止类似事故的再次发生放射工作单位必须充分重视放射防护管理工作，采取有效的安全措施，严格执行放射源的订购、运输、贮存、使用等管理制度。