随着现代工业的迅速发展，X线探伤检测技术的应用日益广泛，为加强工业X线探伤工作场所的卫生防护管理，避免探伤事故的发生，本文报告一起由X线探伤所引起的意外照射事故，以警世听。

一 事故经过

一九八八年二月二十六日，某研究所一名X线探伤工作人员在进行铸件X线投照时，擅自离岗，返回后在未关机的情况下，直接推开防护门进入探伤室内，用其左手在X线机主射束照射下完成了铸件的换位和固定工作，因而导致了本次事故的发生。

二 事故受照剂量估算

该探伤室使用的是丹东仪器厂生产的xy一4010/3B型X线探伤机，额定电压420kV、电流10mA，事故受照人员的实际照射条件为390kV、9mA，焦皮距48cm，左手摸拟照射时间为3.6S，最大为10S。根据有关公式估算，事故受照人员左侧手背的受照剂量为0.952~2.643Sv，用LiF热释光剂量计模拟测得受照者头、胸、腹部剂量率分别为137.1、87.5、76.9×10^-2mSv·min^-1，其全身照射剂量为42×10^-2mSv。

三 事故受照人员的医学观察

事故后的第二天，受照者有疲乏无力、嗜唾症状出现，血象检查无异常。两周后受照者左手手背部分皮肤变红，显点状，并逐渐融合成片状，到三月二十一日红斑面积已达7.5×6cm²大小，在局部给予去炎松软膏涂抹处理，第四周红斑开始缩小，并逐渐恢复到正常。在此期间，对受照者每周进行一次血象（WBC、PC、Hb、RBC等）检查，其结果均在正常值范围内，受照三周后的染色体跨变率为1%。

四 事故原因分析与讨论

造成本次事故的根本原因：一是探伤室防护门的联锁装置失灵后未能及时维修；二是探伤机控制台的继电器出了故障，造成在开机后，不能按给定的时间切新电源；三是与有关人员责任心不强、警惕性不高以及管理制度执行不严有直接关系。为了从中吸取教训，对如何加强探伤工作场所的卫生防护管理等问题提出如下看法：

1.应尽铁制定工业X、γ射线探伤放射卫生防护标准：目前放射性同位素与射线在国民经济各部门的应用中，工业X、γ射线探伤装置及职业人员总数已居第二位，仅次于医用诊断X线。工业探伤事故时有发生，因此加强这方面的监督和管理已刻不容缓。

在探伤场所的卫生防护管理工作中，首先应做好预防性卫生监督。包括对探伤机的防护性能、探伤机房的设计、验收、安全防护管理措施等的审定，要求达到放射卫生防护规定的条款，方可投入使用。对现使用的探伤机实行颁发《工业X、γ射线探伤工作许可登记证》制度，切实加强监督管理。

2.实行探伤工作人员防护知识培训制度：对现有的探伤工作人员应由放射卫生防护部门进行一周左右的防护知识培训，并经考试考核合格，获得《放射工作人员防护知识培训合格证》者，方可上岗操作。这样既增加了探伤工作人员的防护知识和自我防护应变能力，又可在整体上提高探伤工作场所的卫生防护管理水平。

3.加强个人剂量监测管理：无论是固定式或流动式探伤的工作人员都必须按有关要求佩带个人剂量计，接受个人剂量监测和场所剂量监测，建立健全个人剂量档案。

4.建立定期职业健康体检制度：在一般情况下对探伤工作人员每2~3年进行一次全面的健康体检，每半年检查一次血象，并建立健全健康档案，发现问题及时处理。同时要特别注意就业前的健康检查，它不仅是评价探伤事故和职业损伤不可缺少的自身对比资料，而且也是确定是否适合从事放射工作的重要依据。

(周怀杰、米斌、唐登亮、王孔富等同志参加了部分工作、省防护所社光恒同志协助剂量监测，特此致谢。)