如果在放射源的应用上疏忽大意，事故的发生是随时可能的，一旦发生放射事故，将造成严重的经济损失和社会影响。本文报告某县水泥厂发生的一起丢失同位素铯一137放射源事故的处理，从管理角度予以分析，期望有助于今后杜绝此类事故的发生。

一 事故发生与处理情况

该水泥厂是年产4万吨水泥的县办国营企业。事故前两年，在未获得放射性同位素使用许可登记证的情况下擅自向某市计量所订购一套带有绝一137封闭源的CF-1型γ射线料位控制仪，自行安装投产后半年，才收到中国建材研究院玻陶物化室寄来的技术说明书，方知该放射源由科学院原子能所生产，源强为9mCi。在一次机械设备维修后，发现控制仪失灵，怀疑放射源丢失。两天后我所获悉此事，当即派出专业人员携带辐射仪在厂范围内作网格式探测，至第三天在水泥熟料球磨机处探测到离出料口1.3米处有强烈辐射，后在广东省放射卫生防护所协助下取出该源，并经原子能所同位素生产部人员鉴定该源未破损，安装调试后恢复正常生产。前后停产12天，经济损失13万元以上。

二 事故原因分析与处理体会：

本文所述的放射事故，完全是管理不善，人为因素造成的。从放射卫生防护管理角度对事故全过程细加分析，我们特提出以下两点认识与体会。

1.放射工作单位的自身管理：放射性同位素使用单位加强卫生防护管理，上述人为事故是可以避免的。本起事故的责任单位未遵守国家法规《放射性同位素工作管理办法》的规定，事先未向卫生、公安等部门提出使用放射源的申请许可；使用中既无有关规章制度，又无专人负责管理，甚至放射源使用达半年后才获得有关使用技术说明。这里就隐藏着发生事故的危险。

2.放射卫生防护部门的监督管理：放射卫生防护部门如能从宏观管理上做好预防性卫生防护监督、日常监督监测及卫生防护技术指导工作，就能显著减少事故的发生。而该起事故的放射源从生产单位原子能所→建材研究院→某市计量所，前后历经三个单位，在使用单位未获得（出示）使用许可证的情况下，进行销售。我们认为，上述单位违反了有关规定，也应该承担事故的责任。在我国有关事故管理的行政法规中应该增加此条款。其次，对放射工作人员进行放射卫生防护基本知识培训考核工作，对提高放射工作人员卫生防护意识与水平，防止事故的发生具有重要意义。我国现行的有关法规标准中虽也提到了，但不十分明确和系统，期望国家制定“放射工作人员卫生防护知识培训考核”的专项行政法规。

我国现行的国家卫生管理法规《放射性同位素及射线事故管理规定》（GWF02-86）对于预防或减少放射事故的发生，已获得并将继续起着良好作用。但从事故管理全过程来看，我们期待着与此有关法规的制订与实施。

(本文承查永如主任指导，特此致谢。)