调查分析事故发生的情况与原因，吸取教训，改进防护管理工作，对于防止事故发生，确保放射工作安全，具有重要意义。本文通过1960~1987年湖北省放射事故的调查，着重分折事故原因和杜绝事故发生的管理措施。

一 调查方法

调查采用检阅资料与查证相结合的方法。重点调查了1981年以来发生放射事故的情况。1981年以前的事故资料来源于事故处理的记录及有关文件。本文统计分析的事故，按《放射性同位素及射线事故管理规定》^[1]分类定级。

二 调查结果 1 事故发生部门及原因

各部门发生的事故及事故原因的百分分布列于表 1。

2 事故类型、级别与性质

事故的类型、级别与性质列于表 2。由表 2可见，主要为二类（撒、漏、丢放射性物质）事故，占事故总数的79.6%。按事故的类别和事故性质分，因人为因素所致责任事故占73.1%，而且，多为丢失放射源事故。这表明在放射源的安全保管方面存在较大问题，应当引起重视。

3 事故危害和损失

据调查在放射事故中，直接受意外照射者108例，剂量范围1 mGy~16Gy。如某医院误用³²P有载体液超量注射治疗患海绵状血管瘤病婴2例（3个月、半岁），结果使1例（3个月）得急性重度内照射放射病，抢救无效而死亡；另1例得急性轻度放射病。某单位因⁶⁰Co治疗机故障，放射源脱落在滤板上，致20例肿瘤患者受超剂量照射，结果15例得急性放射病，5例有急性放射反应^[2]，同时，也给国家带来巨大经济损失。

三 原因分析

放射事故发生在放射工作单位的放射工作单元，主要涉及人、辐照源和辅助设施三个要素。每一要素又有数量不同的因素构成。如工作人员的专业技能、防护的自觉性与主动性；辅照源包装材料的磨蚀破裂；辅助设施中机械传动与电路控制等。任何一个管理环节及三要素中任何一个因素的失效，均可导致放射事故的发生。据我省发生事故的情况分析，90%左右的事故缘于管理环节及人员要素。主要表现在以下几个方面

1.管理制度不健全、防护措施不力和保管失职，是发生事故的首要原因。在放射事故中，因管理不严，保管不善被盗失落放射性物质及违章操作所致事故占73.1%。如某地质大队，将测井用放射源贮存在仅有简易木门和普通挂锁的路旁小洞内，安全措施极差，责成其新建源库后，又迟迟不搬，终致放射源被盗丢失。经济损失达2万多元，社会影响很大。

2.缺乏放射防护安全知识和盲目操作，是导致放射事故的重要原因。不了解放射工作的特点，盲目动手，违章操作，可酿成事故。如某工程机械厂四名工人从兴趣出发，自行安装⁶⁰Coγ线探伤机，误将⁶⁰Co放射源暴露工作壳内25天。使车间20余人受到不同程度照射，受照剂量最大者2.1Gy，住院治疗141天才出院。

3.放射性产品的产销环节存在漏洞。一些生产有放射性仪表设备的生产厂家，直接与用户挂钩，向用户供货。无防护要求，二不作技术培训，这也是导致事故不断发生的因素。

4.放射源贮存不当，是发生事故不容忽视的因素。特别是野外工作，流动性大，无固定场所，放射源的贮存尤为重要。此外，对放射性废物，包括那些强度已不符合实际应用的所谓废放射源，应实行统一管理，避免各单位采取临时存放或掩埋的处理办法，以消除事故急息。

四 讨论

由前述分析可知，加强防护管理，健全规章制度，提高专业技能，是防止事故发生的重要措施。就我国目前现行防护管理体系看，存在着两个分体系：即放射工作单位的自主管理体系和防护监督管理部门的监督管理体系。监督管理体系通过自主管理体系发挥作用。因此，自主管理体系的完善，监督管理体系的高效率，是放射工作安全的基本保证。

1 自主管理体系的完善

放射工作单位作为一个独立的自主管理分体系，由领导职能部门和放射工作单元三个环节组成。放射工作单元包括：放射工作人员、辐照源和辅助设施三个要素。不同的环节有不同的职责。各环节应各司其职，建立严格的、科学的规章制度，做到层层负责。重点是放射工作单元。它既是放射工作的执行者，又是安全防护的实施者，在人一源一辅助设施三要素中，辐照源及辅助设施是受人控制的，人是主动因素。因此，培训专业人员，提高专业技能，增强放射工作人员重视和搞好防护工作的自觉性和主动性，是避免或减少放射事故的关键。

2 高效率的监督管理

放射防护监督管理分体系包括行政领导部门和业务职能部门，通过制订、贯彻管理法规和技术法规对自主管理体系实施监督管理。其负有检查法规执行情况，业务技术指导，预防性监督监测和专业知识培训等职责。高效率的监督管理是放射工作安全的外部保障，其质量取决于监督管理的权威和水平。因此，制订有权威的国家管理法规，加强监督队伍建设和提高人员素质，是放射工作安全的重要保证。

3 加强医疗照射的管理

在我省27年间发生的事故中，直接导致人员伤亡、造成严重后果的是两起医疗照射事故。然而，对于其中一起事故的判定，究竟算不算事故，曾有争议。由此提示，患者接受放射治疗和诊断检在时，如何判定“超”剂量照射事故尚待研究。对医疗照射，在正当化的前提下，如何实施最优化值得研究，应研制出套与之相适应的标准和具体管理规定，明确医疗照射的管理职责，防止不合理的医疗照射对人员的伤害。

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加强事故的情报交流，促进信息反馈，不断强化安全观念。我们应从事故中吸取教训，使放射防护工作不断加强和完善，以保障放射工作安全。