自2002年我国出现全球首例非典型性肺炎起,全球非典大规模肆虐,据世界卫生组织2003年8月15日公布的统计数字,全球累计非典病例共8 400余例,涉及32个国家和地区,因非典死亡人数900余人,病死率近11%。近年来,我国先后经历了禽流感、甲型流感等新突发传染病,在这些疾病的救治中,中医药发挥了突出的诊疗优势,在降低病死率、改善症状等方面显示出重要的优势^{[1, 2]}。2014年西非埃博拉病毒病疫情爆发之际,解放军第三〇二医院作为全军唯一的三级甲等传染病专科医院,受国务院及中央军委委托,先后组建三支医疗队至塞拉利昂执行埃博拉疫情防治工作,在此过程中,中医药再次彰显了防治新突发传染病的特色和优势^{[3, 4]}。中医药对新突发传染病的认识具有系统的理论体系; 已有临床数据及药理学证据提示某些单药和复方具有明确的抗病毒及抗炎作用; 中医药在防治新突发传染病方面具有优势。

中医药防治传染病已有数千年的历史。我国是传染病高发国家,从公元前674年到鸦片战争,发生疫病流行不下500次,而每次传染病的大规模流行都伴随着中医治瘟疫理论的发展和完善。早在《黄帝内经》中已有对传染病的描述,如《素问·六元正纪大论》: “温疠大行,远近咸若”,“疠大至,民善暴死”。《伤寒杂病论》也是疫病论治的理论总结。之后如明末清初年间,吴又可所著《瘟疫论》、清代叶天士所著《温病条辨》及清代余师愚所著《疫疹一得》均是中医药治疗传染病的理论渊源^[5]。

传染病在中医学中属于疫、疫疠、瘟疫、热病、伤寒、温病和外感病等范畴。病因学说方面,风、寒、暑、湿、燥、火之“六淫”为外感病的病因,统称外邪。仲景时代强调“寒”邪。金元时代刘河间创立“六气皆从火化”的新说,这是“温病学说”的启蒙时代。明代吴又可《瘟疫论》对急性传染病的病因提出“戾气”、“厉气”说,之后考虑病因的多样性又提出“杂气”说。病机理论方面,创建了著名伤寒学说与温病学说,以及脏腑辨证、卫气营血辨证和八纲辨证等多种辨证体系。不同邪气导致瘟疫具有不同的病机特点和演变规律,疾病初期常处于卫分、气分或局限于单一脏腑或上焦,病情快速进展可直接入血分或波及多个脏腑涉及上中下三焦^[6]。

这与西医学理论对新突发传染病的认识是一致的,西医学认为不同的病毒感染或不同病毒基因型的感染可导致不同的病理状态及结局,疾病初期常以发热或伴有咳嗽、皮疹等波及单一系统的表现,病情进展可迅速波及多个系统,出现多器官病变乃至多器官功能衰竭或弥漫性血管内凝血的改变。尽管传染病的传变不能完全遵循温病理论的卫-气-营-血或上焦-中焦-下焦方式,但这些理论结合中医的八纲辨证仍可作为较好的理论参考。

中医药在应对新突发传染病的过程中,与西医学具有类似的诊疗理念,强调以预防疾病为上策。《黄帝内经》有云: “上工治未病,不治已病,此之谓也”。其中“治未病”即采取相应的措施,防止疾病的发生及发展,其理论思想是: 未病先防和既病防变。古代医书中也记载了很多关于瘟疫流行时的预防措施,如《千金要方》中载有辟温杀鬼丸、雄黄丸,这些药物具有避免邪毒、防止“卒中恶病及时疫”之 功; 《本草纲目》等书中记载,谓凡疫气流传,可于房内用苍术、艾叶、白芷、丁香和硫磺等焚烧以进行空气消毒辟秽,类似于现代所谓的“空气消毒”。《外台秘要》中将“辟温病粉身散”搽于全身皮肤上进行预防,明清之际用雄黄酒外涂,亦有较好效果^[6]。

此外,中医预防疾病强调固护机体正气。《素问遗篇·刺法论》: “正气存内、邪不可干”。当人体脏腑功能正常,正气旺盛,气血充盈流畅,卫外固入侵,内邪难于产生,机体就不会发病。可见中医早已认识到增强人体体质的重要性,重视增强人体体质,重视预防疾病。基于这种理论,解放军第三〇二医院赴塞拉利昂医疗队在埃博拉肆虐时期,也尝试给予清热凉血、益气解毒的中医治法,收到不错的效果^[4]。

中医在瘟疫发生初期即可进行辨证治疗,而西医则需查明病原体后施以有效药物。中医理论认为在新突发传染病早期阶段,发热为邪气(或风、或寒、或热、或湿) 侵犯人体后,出现邪正交争、卫阳被遏、热邪亢盛、肺热壅盛等病机,有恶寒发热、壮热、往来寒热等区别。治疗上,以辛凉解表、宣肺化湿为治则,可用银翘散合麻杏石甘汤、升降散加减; 属湿热蕴毒者,治以清热化湿解毒,用甘露消毒丹加减; 属邪阻少阳者,治以清泄少阳、分消湿热,用蒿芩清胆汤加减; 属邪伏膜原者,治以疏达膜原湿热,用达原饮加减; 属热入营分、耗气伤阴者,治以清营解毒、益气养阴,用清营汤合生脉散加减; 当出现气分四大症时也可使用白虎汤等,上述方药临床应当辨证使用^[7]。

新突发传染病的早期通常都有发热的表现,如传统的伤寒、温病、瘟疫和疫疠等,以及近年来暴发的登革热、禽流感、甲型流感、SARS和埃博拉病毒病等,在早期均有发热的表现,部分疾病可能伴有皮疹及呼吸道的表现。因此,发热状态常被作为疾病诊断及疑似病例排查的重要标准。西医学认为发热的原因与病原体作用于机体后释放大量毒素、改变体温调定点有关,在病因不明时常使用解热镇痛剂及抗生素对症治疗; 病因明确后给予特异性抗体或生物制剂等。然而,特异性抗体或疫苗的研究用于新突发传染病的治疗相对滞后,通常需要一定的研究周期及实验,不能及时用于临床。从这个角度来讲,中医药的早期干预是具有优势的。如在H1N1流行期间,王晨院士的学术团队观察了麻杏石甘汤联合银翘散治疗组的退热效果优于对照组,肯定了中医药干预的优势^[8]。解放军第三〇二医院援塞第二批医疗队队员、中医专家杜宁副主任医师介绍,使用以清热凉血解毒为主的药物 (金银花、生地和生石膏等) 对埃博拉病毒病进行干预,在退热、阻断病情进展以及降低病死率等方面有一定的作用^[9]。

新突发传染病发展至极期,可表现为高热伴全身炎症反应综合征或多脏器功能的受损,死亡率极高。该阶段,单纯的抗病毒或抗细菌的治疗已不能逆转病势,西医的治疗以对症治疗为主,有时根据病情需要可能会使用一定剂量的糖皮质激素,整体预后不佳。

从中医的角度,传染病发展至极期,邪毒耗伤正气,常出现毒热壅肺,甚则闭肺,邪毒内陷,甚至证情危重而为逆转心包,邪入下焦,出现内闭外脱,气阴耗竭,正气亡脱。疫病的危重险症在《温病条辨》的上焦篇第11条吴氏自注曰: “细按温病死状百端,大纲不越五条。在上焦有二,一曰肺之化源绝者死; 二曰心神内闭,内闭外脱者死。在中焦有二: 一曰阳明太实,土克水者死; 二曰脾郁发黄,黄极则诸窍为闭,秽浊塞窍者死。在下焦则无非热邪深入,消铄津液,涸尽而死也。”吴又可在《温疫论》中描述温疫一日三变,见于舌苔白苔如积粉,午前变黄色,午后通舌变黑生刺,次早鼻黑苔刺如失,并且指出: “此证不服药或投缓剂,羁迟二、三日必死。设不死,服药亦无及矣。”在后来的《伤寒温疫条辨》和《温热逢源》等著作中也有很多关于重症传染病的记载。其中涉及危重险症抢救方药,如: 开窍醒神用安宫牛黄丸、紫雪丸和至宝丹等。清退高热用白虎汤、清瘟败毒饮。息风用羚羊角、钩藤。凉血止血用犀角地黄汤 (犀牛角用水牛角替代)。辟浊用达原饮、升降散。这些方药在非典型肺炎、登革热、流行性出血热和流行性乙型脑炎等疾病的治疗中也起到了很大作用^{[10, 11]}。

此阶段要时刻注意扶助正气,如加用红参、西洋参和生黄芪等。中药注射液可选用生脉注射液、参脉注射液和参附注射液等。近几十年不断提速的中药剂型改革,特别是中药注射剂的出现,更是直接推动了中医对危重急症的治疗。尽管中医药在传染病极期的治疗也积累了一定的经验,然而早期运用益气固本法仍是阻断本病进一步恶化的关键。

随着现代药理学的发展,中药的研究也从临床疗效细化到作用机制的研究,力求能够对疗效“说得明白”。中药的作用通常是系统治疗多个靶点,以抗病毒作用及调节免疫的作用较为突出^[12]。

目前已有很多单味中药被证实能直接灭活或抑制病毒,常用的有连翘、黄芩、牛蒡子、金银花、柴胡、鱼腥草、板蓝根、大青叶和羌活等。有些中草药可通过诱生干扰素或促进机体免疫功能而达到间接抗病毒的作用,常用的有黄芪、人参、茯苓、猪苓、党参、山药、首乌、灵芝、山茱萸、当归、枸杞子和虫草等。有些药物配伍后在抗病毒方面具有协同作用,一些疗效确切的方药被加工成固定的剂型,常用的有双黄连口服液、小柴胡颗粒、清瘟败毒饮和抗病毒颗粒等^[10]。

多种中药中含有的有机酸类、多糖类、苷类、生物碱类和挥发油类等物质,能够使机体自身的适应力和免疫功能得到充分发挥和全面调整,进而达到预防疾病的目的^[11]。如多糖、苷类等既能提高巨噬细胞、自然杀伤细胞、细胞毒T细胞和淋巴因子激活的杀伤细胞等对抗原的处理效应,又具有良好的生物反应调节作用。黄芪、人参和海藻等含有中药多糖及皂苷的药物能增强禽流感灭活油乳剂疫苗免疫效果。人参多糖对干扰素的产生也有促进作用。黄芪苷、淫羊藿苷、人参皂苷和柴胡皂苷等都对机体的免疫力有很好的调节作用。中医扶正固表经典方药玉屏风散,由防风、黄芪、白术组成,对流行性感冒有较好的预防疗效,现代免疫药理研究表明,玉屏风散对免疫系统有广泛的影响,包括体液免疫、细胞免疫和免疫调节等。抗击“非典”期间使用的中药复方大多数包含玉屏风散中的黄芪、白术和防风,对降低病死率有一定临床价值。

就地取材 目前很多传染病高发的国家和地区卫生资源相对薄弱,缺医少药问题还未有效地得到解决,因此单靠西药防治疾病还远远满足不了实际需要。而中药多数是一些植物及矿物,乡村、山区到处可见,中药材资源广泛,成本低廉,若用于防病,常可“信手采来”,用之不尽,制作方便。从经济效益和社会效益方面,较疫苗更具优势。

多靶点作用 中药干预新突发传染病史基于中医的辨证施治理论,同时具有预防和治疗的作用,由于中药有效成分的多元化,病毒对其也很少产生抗药性,因此不容易受病毒变异的影响。此外,由于中药的成分丰富,作用通常是多靶点多方位的,如: ① 在抗病毒同时兼有解热、抗炎等作用,对病毒引起的感染具有多重作用,如缩短发热的时间、控制炎症的扩散和促进炎症的吸收等,即对病毒以及病毒引起的病理反应能多途径、多方位作用,如金银花、连翘、大青叶和鱼腥草等; ② 在抗病毒同时兼有增强机体免疫功能,能阻止病毒进入细胞组织,如黄芪、灵芝和西洋参等; ③ 在抗病毒同时,一般很少损伤正常组织细胞,不良反应较小,如菊花、当归等。

综上,中医药干预新突发传染病有着完整的理论体系及西医学无法取代的优势,应该鼓励中医药在新突发传染病的运用,并结合新时代背景下新的病种,积极主动地完善相关理论,结合现代药理学知识进行机制方面的研究及有效药物的开发。