VRA是一种先天性血管发育畸形，兽医学中最常见类型为持久性右主动脉弓^[1]。动脉韧带连接左肺动脉和异常发育的右主动脉弓延伸出的降主动脉，形成的血管环围绕食道，造成心基部前的食道狭窄。狭窄头侧的食道因食物积聚出现扩张。无法穿过狭窄处的食物会发生间断性返流，易导致吸入性肺炎。PRAA和相关纤维带的切断可消除食道狭窄，虽然不一定能完全解决继发于狭窄的食道扩张，但通常可以改善临床症状。文献报道的PRAA手术的存活和结果存在差异。报道的存活率为78%~94%，长期结果良好的比例为30%~92%^[2-3]。本研究探究CTA在VRA诊断中的优势及外科手术治疗预后良好。

1 材料与方法 1.1 患病动物信息

病例1为一只7月龄雌性柯基犬，免疫完全，按时驱虫。病例2为一只2.5月龄雌性迷你贵宾犬，体格检查未见异常，就诊时尚未驱虫免疫。两犬均表现在断奶更换固体幼年犬粮后，进食后立即大量返流症状。外科手术前均先采用了补液、站立饲喂流食以及增加饲喂次数等保守方法治疗2周以上，低钠血症、低钾血症和低氯血症状况进一步加重，病例2还出现了低白蛋白血症及低血糖。

1.2 临床检查及诊断

对患犬进行体格检查(视诊、触诊、听诊和触诊)、影像学检查(CT及CTA)、血液学检测(血常规、生化和静脉血气)和食道内窥镜检查，并详细记录。

1.3 治疗

根据诊断对患犬进行手术治疗。

1.4 CTA

本文中病例使用飞利浦16排MX-16sliceCT设备，造影剂采用碘海醇(规格350 mgI·mL^-1)，进行经后肢团注追踪造影，以获得犬胸部系统性血管的动脉相、静脉相及延迟相图像。

2 结果 2.1 检查结果

体格检查见两只患犬精神良好，水合良好。病例1体型消瘦(BCS评分1/9)，其他体格检查指征未见异常。病例2体格检查指征未见异常。

血液学检查显示, 两只犬均有低钠血症、低钾血症和低氯血症。

两患犬的CT平扫及CTA(图 1、2)均可见极度扩张积液的颈部及前1/2胸段食道位于气管、主动脉头侧分支及主动脉弓的左侧。扩张的食道至主动脉弓尾侧水平，于降主动脉及左肺动脉之间穿过，形成局灶性狭窄(图 1A及图 2A)。后1/2胸段食道位于降主动脉右腹侧可见少量积气积液。正常犬主动脉弓位于食道的左侧，而上述两犬主动脉弓位于食道的右侧，且主动脉弓呈右旋方向发育，因此诊断两犬均患有PRAA。同时伴有心基部食道狭窄，及心基部前食道极度扩张。此外，病例1犬主动脉头侧分支中，依次发出左侧头臂动脉干、右侧颈动脉及右侧头臂动脉干(图 1B)。左前肺叶体积减小伴空气支气管征(图 1C)。因此，该犬还患有右颈动脉异位发育及左前叶肺塌陷。而病例2犬双侧颈外静脉及右锁骨下静脉均回流至右侧前腔静脉，左锁骨下静脉回流至胸腔入口处水平时影像于近肋骨内侧缘处消失(图 2B)。后经由超声检查证实为左前腔静脉影像。综上影像所示，病例2伴发双前腔静脉发育畸形。

2.2 诊断

根据临床病史，结合体格检查和影像学检查(CTA)，诊断两只犬均患有PRAA，并伴有心基部食道狭窄及心基部前食道极度扩张，病例1同时存在右颈动脉异位发育及左前叶肺塌陷；病例2同时存在双前腔静脉发育畸形。

2.3 手术治疗

两例犬均进行术前食道内窥镜检查，可见心基部前段有食道憩室，食道内积液积食，向尾侧食道口不可见。

犬右侧卧实施左侧第4肋间开胸术。将肺左前叶前部用生理盐水湿润的纱布块向后隔离。确认主动脉、肺动脉、动脉韧带、迷走神经和膈神经。确认异常结构。在病例2，开张器牵开肋间后可见持久性左前腔静脉与迷走神经伴行(图 3A)。切开纵隔，钝性分离主动脉及肺动脉间的动脉韧带(图 3C)。7号丝线双重结扎动脉韧带后将其剪断(图 3D)。然后将一根气管内插管插入食道，辅助鉴别残留的食道外压缩性纤维带(图 3B)，将其从食道壁上分离和切断。将肺叶复位，常规闭合胸腔。

术后立即进行食道内窥镜检查。病例1可见食道向尾侧开口，用6.0 mm气管内插管进行食道狭窄部球囊扩张术，狭窄处套囊直径可达2 cm，食道黏膜轻微出血。病例2的食道狭窄处明显改善，食道内窥镜可进入后段食道。

术后一周，病例1再次全身麻醉，使用6.5 mm气管内插管实施食道狭窄部球囊扩张术，套囊直径2.5 cm，扩张持续10 min，扩张后见食道黏膜有少量出血。2周后再次全身麻醉，用7.0 mm气管内插管实施食道狭窄部球囊扩张术，扩张处弹性良好。

2.4 手术治疗结果

术后6个月回访，动物主人仍继续对患犬采用站立饲喂，犬无返流或呕吐，恢复良好。

3 讨论

使用CTA评估VRA有助于提高在活体动物上的VRA的诊断率，可对VRA类型进行精准分类。在一项关于CTA评估VRA的研究中，发现通过CTA检查出的VRA比传统的VRA五型多了两种之前未见过的类型^[4]。同时，通过CTA发现的存在左锁骨下动脉异位发育的病例发病率高于之前仅通过手术或死后剖检确诊的病例发病率^[4]。同时，CTA可在术前评估是否存在其他血管伴发的畸形，包括动脉导管永存(PDA)、持久性左主动脉弓，PRAA从PDA管异常发育的左锁骨下动脉，可能从左主动脉弓、左锁骨下动脉或双颈动脉干发育任意节段异位发育的右锁骨下动脉^[5]。而以上CTA结果均会影响手术方案制定：患有左主动脉弓伴右侧动脉韧带的病例应进行右侧开胸术，左主动脉弓伴异常发育的右锁骨下动脉的病例也最好采用右侧开胸术，但也可进行左侧开胸术，其他类型的VRA应使用左侧开胸术^[6]；患有持久性左前腔静脉，在左侧第4肋间开胸时可能会损伤该血管，造成大出血。

CTA检查可评估血管范围受扫描速度及血管直径影响。在使用较为先进的多排CT或双能量CT，可以同时使用团注追踪及心电图门控技术，以获得准确清晰的心脏及其大分支图。对于低排或单排CT，CTA所获得的图像质量受呼吸、心动周期及血管运动伪影影响，图像质量相应降低，但通常可达到对大血管畸形的诊断要求^{[5, 7]}。病例2中，胸腔入口处之后的左侧持久性前腔静脉未完全显影，这是因为犬体积较小及扩张食道压迫。据作者的经验，有些造成食道压迫的血管为次级血管，如果动物体型较小，血管直径会较细，无法达到CT可见标准，应进行开胸探查结合食道内窥镜评估食道梗阻原因。

因保守治疗会引起患病动物食道扩张进一步加重，营养不良状况进一步恶化，因此对于具有典型临床症状的患病动物需尽快进行手术治疗。手术的目的是分离压迫组织，并切断食道周围的纤维带。如果食道严重扩张，且无法恢复正常，有些外科医生会尝试减小食道腔。在外侧食道壁留置非穿透性“内翻”缝线来达到此目的。也可以切除冗余的食道壁和皱褶，采用Lembert缝合。但这些技术不作常规推荐，因为这无法改变食道的功能，食道切除术或折叠术也增加了继发于食道泄漏或开裂的污染和感染的风险。Olson等^[3]采用胸腹部线性切割缝合器和缝合包埋技术切除3只犬继发于PRAA的食道憩室，无术后并发症，且不需要任何药物治疗或饮食调节。但该报道并未详细描述食道扩张的程度以及食道壁的状况。据作者的经验，有些动物的食道已经扩张到食道壁呈半透明状态，此时，无论是切除后食道的愈合，还是食道功能的恢复，都存在很大风险。因此，在选择切除冗余的食道时要谨慎。

多数术后存活的动物症状会有改善，报道的手术纠正犬伴有左动脉韧带的PRAA的预后各异。Muldoon等^[8]报道了47只犬术后2周存活率为94%。Krebs等^[2]报道了52只犬，92%手术的犬活着出院；长期随访的23只犬中，30%非常好，57%良好，13%差；术前患有严重食道扩张(食道与第5胸椎之比＞4)动物的长期结果比食道轻度或中度扩张的动物要差。本报道中的两例犬采取手术治疗后取得了比较理想的效果。病例1在手术当天、术后一周及术后两周共进行了3次食道球囊扩张术，每次食道扩张状况均有改善。食道扩张的动物可能不具有完全正常的食道功能，但通常很少发生返流，体况也会改善。

胸腔镜也被用于犬PRAA的治疗^{[2, 3, 9-10]}。Nucci等^[11]研究发现，尽管15只犬中有5只需要从胸腔镜转换为开胸术，但胸腔镜可以用于治疗犬PRAA，与开胸术相比，死亡率和发病率相当。鉴于胸腔镜操作需要特殊的设备投入以及需要相关操作人员的培训，采取开胸术进行PRAA的纠正仍然是个相对经济实惠的方法。

4 结论

使用CTA评估VRA有助于对VRA进行更精准的诊断，同时评估是否存在其他血管畸形，并有助于手术方案的制定。犬PRAA手术治疗效果良好。因此，在怀疑患VRA的犬，作者推荐进行CTA检查，并对PRAA的动物尽早采取手术治疗。