2. 中国农业大学 动物医学院, 北京 100193;
3. 芭比堂爱心动物医院, 宁波 330212
2. College of Veterinary Medicine, China Agricultural University, Beijing 100193, China;
3. Puppytown Love Animal Hospital, Ningbo 330212, China
桡尺骨骨折(radial and ulnar fractures，RUF)在玩具犬中很常见[1-3]，常发生于幼年犬，也发生于成年和老年犬[4-10]。大部分玩具犬的RUF起因于小的创伤，骨折位置常位于骨干远端或干骺端[11]。据报道，与体型更大的犬相比，由于玩具犬桡骨髓内血液供应差且骨膜软组织覆盖有限，玩具犬RUF发生不愈合或延迟愈合的概率更高[11]。
用于治疗玩具犬RUF的技术有铸件、髓内针、骨板内固定和骨骼外固定器等[2, 5, 12-13]。其中，骨板内固定是治疗玩具犬RUF的首选方式[3, 9-10]。对于玩具犬RUF而言，由于远端骨折段很小，放置螺钉和骨板充满挑战[3]。在玩具犬桡尺骨远端骨折(distal radial and ulnar fractures，DRUF)中，骨折线常位于桡骨远端1/4及以下的位置[4]，这使得用于放置螺钉的骨面更加有限。为了实现螺钉在远端骨段至少穿过4层骨皮质的目的，通常需要使用T形骨板。截至目前，国内关于玩具犬DRUF治疗的文献报道很少，未见较大量相关病例的回顾性分析。本文将报道采用普通T形骨板治疗玩具犬DRUF的临床效果及相关并发症，以期为兽医临床中此类疾病的手术治疗提供参考。
1 材料与方法 1.1 病例来源2016—2020年，中国农业大学动物医院收治的使用普通T形骨板内固定的犬。入选病例均满足：体重不超过7 kg；骨折线位置位于桡骨远端1/4以下；回访时间>12个月；无可能影响骨折愈合的疾病(如糖尿病、库兴氏综合征等)。符合条件的共29只犬，均为单侧骨折。
记录患病动物的基本信息，包括品种、性别、体重、年龄、骨折肢体、骨折时间、骨折原因。通过拍摄患肢正侧位X线片，记录骨折类型，以远端骨段与桡骨长度的比值(distal fragment length：radius length，DL/RL)表示骨折线的位置。术后测量骨板长度与桡骨长度的比值(plate length：radius length，PL/RL)。
1.2 骨板使用普通T形骨板(图 1)，材质为316LVM不锈钢，具体参数见表 1。
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从左到右依次为7孔1.0 mm普通T形骨板，8孔1.5 mm普通T形骨板及7孔2.0 mm普通T形骨板 From left to right: 1.0 mm 7 holes conventional T-shape plate, 1.5 mm 8 holes conventional T-shape plate and 2.0 mm 7 holes T-shape plate 图 1 普通T形骨板 Fig. 1 Conventional T-shape plate |
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表 1 骨板的参数 Table 1 Parameters of bone plate |
采用桡骨远端前外侧通路[14]，开放式复位断裂的桡骨，并用选定的普通T形骨板进行内固定。检查确定复位良好、稳固后，使用0.9%生理盐水冲洗术部，用4-0可吸收缝线缝合手术切口。
术中每90 min静脉注射氨苄西林钠50 mg·kg-1，术后给1周的阿莫西林克拉维酸钾(12.5~25 mg·kg-1，BID，PO)和非甾体抗炎药。根据需要放置软垫绷带5~7 d。术后10~14 d拆线。拆线前犬一直佩戴伊丽莎白圈。
1.4 并发症及手术效果评估通过病历记录和术后回访，记录患病动物的并发症(评估标准见表 2)和术后患肢功能情况(评估标准见表 3)。
2 结果 2.1 骨折犬基本情况29只玩具犬均为单肢骨折。品种包括：玩具贵宾犬(n=26，89.7%)、博美犬(n=2，6.9%)、约克夏犬(n=1，3.4%)。雄性犬12只(41.4%，其中1只已去势)，雌性犬17只(58.6%)。患犬的体重及年龄的中位数分别是2 kg(范围：0.79~6.00 kg)和10月龄(范围：3~72月龄)。根据美国动物医院协会标准[18]将患犬按年龄进行划分，幼年犬(≤10月)共16只(55.2%)，青年犬(＞10月且≤2岁)共9只(31.0%)，中年犬(＞2岁且≤7岁)共4只(13.8%)，无老年犬(＞7岁)。年龄段性别分布见图 2。
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图 2 患犬的年龄段性别分布图 Fig. 2 Age and sex distribution of affected dogs |
所有骨折均为闭合性骨折，其中，10例(34.5%)为横骨折，18例(62.1%)为斜骨折，1例(3.4%)为粉碎性骨折。14例(48.3%)为左侧，15例(51.7%)为右侧。远端骨段的平均长度为11.6 mm(范围：6.2~20.0 mm)，占桡骨长度的比例平均为0.15(范围：0.09~0.24)。
2.3 所用骨板根据动物的体型、骨骼大小、骨折线以及手术医生的倾向，所使用的骨板见表 4。其中，远端放置2颗螺钉的病例共12例，放置3颗螺钉的病例共17例。PL/RL的平均值为0.48(中位数0.47，范围: 0.34~0.86)。
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表 4 本研究所使用骨板的情况 Table 4 Bone plates used in this study |
6例(20.7%)患犬术后出现轻微并发症(分别见图 3、4)，详见表 5。骨质减少(n=3)的患犬未出现跛行；患肢外旋(n=3)的患犬中，1例跛行评分为1分；尺骨不愈合(n=2)的患犬中，1例跛行评分为1分。未见严重并发症。皮肤相关问题包括皮肤的磨损、破溃、切口的开裂；骨质减少指通过X线片发现骨密度降低的征象；患肢外旋通过对比患肢与健肢进行确认；尺骨不愈合指X线片中尺骨骨折线或骨折间隙持续存在。
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1只1.5岁、1.3 kg的玩具贵宾犬术后18个月的X线片，使用1.5 mm的骨板治疗。A、B分别为前后位及内外位X线片，可见到桡骨中段骨密度降低 Radiographs at 18 months postoperatively of a 1.5-year-old, 1.3 kg toy-breed poodle, who was treated using a 1.5 mm bone plate, A and B are craniocaudal and mediolateral radiographic projections, respectively. It can be seen that decreased bone mineral density at midshaft of radius 图 3 骨质减少(21号犬) Fig. 3 Osteopenia (Case 21) |
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1只6岁、2.1 kg的玩具贵宾犬，使用1.5 mm的骨板治疗。A、B均为内外位X线片。A为手术后即刻的X线片，B为手术后1年的X线片，可见到尺骨肥大性不愈合 A 6-year-old, 2.1 kg toy-breed poodle was treated with a 1.5 mm bone plate. A and B are mediolateral radiographic projections. A is the immediately postoperative radiograph and B is the radiograph at 1 year postoperatively which shows hypertrophic nonunion of the ulna 图 4 尺骨不愈合(28号犬) Fig. 4 Ulnar nonunion (Case 28) |
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表 5 轻微并发症 Table 5 Minor complication |
患犬术后患肢活动情况见表 6，其中，26例(89.7%)患犬术后恢复正常肢体功能，未发生跛行，3例患犬跛行评分为1分，具体信息见表 7。
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表 6 患肢跛行评分 Table 6 Lameness score |
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表 7 跛行患犬的具体信息 Table 7 Details of lame dogs |
远端骨段放置2和3颗螺钉的犬分别为12和17只，治疗结果见表 8。经Fisher精确检验可得，各组间发生皮肤相关问题(P=0.665)、骨质减少(P=0.06)、患肢外旋(P=0.06)、尺骨不愈合(P=0.163)及跛行(P=0.367)的情况差异不显著。
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表 8 远端骨段不同螺钉数治疗结果的比较 Table 8 Comparison of treatment outcomes of different screw numbers in distal bone segments |
本研究旨在评估普通T形骨板内固定治疗玩具犬桡尺骨远端骨折的临床效果及并发症，回顾了在中国农业大学动物医院采用开放式复位和普通T形骨板内固定治疗桡尺骨远端骨折的玩具犬的病历记录，并对这些病例进行回访。结果表明，使用普通T形骨板进行开放式复位和内固定治疗玩具犬RUF具有良好的临床效果，无严重并发症。
在本研究中，所有患犬桡骨骨折位置均位于远端1/4以下，这与之前的3个研究结果一致[5-7]。一项研究指出玩具犬桡尺骨的相对面积惯性矩显著低于中大型犬种，使其在承受同比例的负荷时更容易承受较高的应力，可能是造成骨折线常位于远端的原因之一[19]。玩具犬桡骨较小，当骨折线位于桡骨远端1/4以下时，远端骨折段可用于螺钉放置的空间十分有限，骨板的放置更加具有挑战性。在本研究中远端骨折段的平均长度为11.6 mm(范围：6.2~ 20.0 mm)，使用直骨板有时无法满足每个骨折段至少放置两颗螺钉的要求。由于桡骨的远端干骺端较骨干更宽，因此T形骨板凭借其头部特殊的堆叠螺孔设计，在桡骨远端骨折段骨面十分有限的情况下仍然能满足每个骨段至少穿过4层骨皮质的要求，在玩具犬DRUF的治疗中具有优势[3]。此外，桡骨远端四分之一以下的位置恰好位于桡骨远端干骺与骨干的交界处[20]，该位置软组织覆盖较少，血液供应也相对骨干更差[11]，先前的研究认为这两点是导致玩具犬DRUF发生不愈合或延迟愈合的风险较高的原因[21]。
患犬品种方面，玩具贵宾犬(n=26)在本研究中占89.7%，与报道的加拿大[7]、美国[22]、日本[6]等地好发犬品种存在一定差异，这可能与玩具贵宾犬在北京地区的饲养数量较大或地区间品种喜好差异相关。虽然几个研究间的具体品种分布有一定差异，但这些品种都是玩具型品种。与中大型犬相比，玩具犬更易发生RUF，可能与玩具犬和中大型犬桡尺骨横截面特性的差异有关[13, 23-24]。此外，本研究中的患犬以青幼年犬(86.2%)为主，与其他研究报道的结果相似[1, 5-6, 9, 13, 25]，可能是由于青幼年犬更好动，导致受伤概率更高。性别方面，本研究中雄性(n=12)占比低于雌性(n=17)，仅1只雄性去势犬，绝育率低于文献报道的39.76%[5-7, 10, 22]，此差异可能与北京地区犬绝育率低有关。
轻微并发症是不需要手术治疗或不需要医疗干预的并发症，本研究中的轻微并发症包括皮肤相关并发症、骨质减少、患肢外旋及尺骨不愈合。本研究中皮肤相关并发症的发生率为6.9%，De Arburn Parent等[7]及Aikawa等[6]报道的使用普通骨板治疗DRUF时该并发症发生率分别为9.2%(6/65)和17.6%(18/102)，在使用骨骼外固定器治疗玩具犬DRUF时，报道的皮肤相关并发症发生率为8.6%(12/140)[5]。因此，皮肤相关并发症是玩具犬DRUF治疗中常见的并发症，这可能与玩具犬前臂的软组织覆盖较少相关[11]。在内固定后，常使用软垫绷带数天，这也可能会增加皮肤并发症的发生率，已有研究表明，内固定术后的一些并发症可能与术后使用绷带或夹板有关[26]。本研究并未包含绷带并发症相关内容，但在术后是否使用绷带，主要取决于手术医生的偏好和动物的性格，有关绷带使用对桡尺骨内固定术后并发症和手术效果的影响，有待进一步研究。
骨质减少在骨板内固定治疗玩具犬DRUF中报道的发生率为1.5%~21.6%[6-7, 9, 25]，本研究中为10.3%(n=3)。在一项涵盖了236例玩具犬RUF(DL∶RL的平均值为0.25，范围为0.08~0.77)的研究中，骨板内固定术后桡骨在1~12月内均发生了骨质减少[4]，与本研究及另外几个研究的结果差异较大[6-7, 9]。造成较大差异的可能原因包括：①该研究对术后X线片的跟踪周期更久；②该研究采用软件分析对骨质减少的敏感性更高，而本研究及其他研究是由影像医师肉眼判读。本研究与另外三项研究出现骨质减少的患犬[6-7, 9]，均未出现任何相关临床症状，患肢功能均正常。虽然移除骨板可以增加骨密度[4]，但考虑到移除骨板后的并发症风险，本研究未移除发现骨质减少的患犬的骨板，这与之前的一些报道一样[7-9]。而Aikawa等[6]因考虑骨质减少可能会导致再次骨折，分阶段拆除了螺钉及骨板。尽管动物未表现出任何临床症状，但这种骨质减少对动物的长期影响和临床意义，有待进一步研究。
采用De Arburn Parent等[7]报道的方法，通过对比患肢与健肢来确认患肢是否外旋。本研究中患肢外旋的发生率是10.3%(n=3)，这3例犬均未发现X线征象异常，而De Arburn Parent等[7]的研究中6例(6%)患肢外旋的犬中仅1例发现了X线片上远端骨折段存在明显外翻。患肢外旋可能对动物的外观有一定影响，但本研究中患肢外旋程度均很轻微，并未影响患肢的功能，故未进行干预。De Arburn Parent等[7]的研究中，1只7月龄的玩具贵宾犬在术后3周视诊可见明显的患肢外旋，X线片上可见到患肢远端明显外翻，兽医对该患犬进行了翻修手术，术后无并发症且肢体功能正常；另外5例未见X线异常的患犬未进行干预。在使用外部骨骼固定器治疗的玩具犬DRUF的研究中也有关于患肢外旋的报道(发生率2.1%，3/140), 由于对步态和功能造成了较明显的影响，兽医对这些患犬进行了翻修手术[5]。在对玩具犬的桡骨骨折进行复位时，由于动物体型较小，肌肉对骨骼断端的旋转畸形限制很小；而且在横骨折中，通过断端的复位来判断是否有明显旋转畸形也存在一定的困难；另一个造成术中不易发现旋转畸形的原因可能是骨板覆盖了骨折处，在放置骨螺钉的过程中，造成了骨骼的旋转而当时未发现。
尺骨不愈合在本研究中占6.9%(2/29)，均为肥大性不愈合(图 3)。这两例犬的桡骨愈合良好，仅尺骨发生不愈合，其中1例患肢跛行评分为1分，另一例未见跛行。仅两个研究报道过尺骨不愈合，发生率分别为5%(1/20)和53%(8/15)，前者使用的是锁定骨板[1]，后者使用的是普通直骨板[9]。两个研究中尺骨不愈合的类型均为萎缩性不愈合，患犬的患肢功能无任何异常。骨折部位机械性或生物性环境不佳可能是产生尺骨不愈合的原因[27]，但发生的具体机制尚不清楚。尽管桡尺骨作为四肢中唯一一对同时负重的骨骼，在正常负重情况下承担犬体重的60%[28]，但无论是本研究，还是另外两个研究[1, 9]，尺骨不愈合均未对玩具犬患肢的功能造成影响，这可能是因为玩具犬体型小，能代偿尺骨不愈合造成的负重影响。由于尺骨不愈合均未对患肢功能造成明显影响，本研究及另外两个研究中[1, 9]均未对尺骨不愈合进行干预，但尺骨不愈合的临床意义仍有待进一步研究。
其他关于普通骨板内固定治疗玩具犬DRUF的研究中，术后存在跛行的占比为4%~57%(跛行评分均不超过2分)[3, 7, 9, 25]，本研究中89.7%(n=26)的病例恢复了正常的患肢功能，仅10.3%(n=3)跛行评分为1分，研究间涵盖的动物数量差距可能是造成各研究间手术效果差异较大的原因。
本研究比较了远端骨折段放置2和3颗螺钉的治疗结果，发现在皮肤相关问题(P=0.665)、骨质减少(P=0.06)、患肢外旋(P=0.06)、尺骨不愈合(P=0.163)及跛行(P=0.367)的情况均无显著性差异。在力学方面的研究显示，每个骨段放置3颗螺钉比2颗螺钉更加牢靠[29]，螺钉的数量>3颗不会显著提高轴向刚度[30]，>4颗不会显著增加扭转刚度，国际内固定研究学会建议每个骨段3颗螺钉或穿透6层皮质，在骨骼和骨板存在负荷分担且骨质良好的情况下，2颗螺钉通常也是有效的[31]。在玩具犬的DRUF中，由于远端骨段的长度较短，宽度略大，T形骨板采取了并排2颗螺钉或堆叠式3颗螺钉的设计。根据本研究对临床结果的研究，在治疗DRUF中远端骨段放置2颗螺钉或3颗螺钉均能取得较好的临床结果。有研究对比了2.0 mm的锁定加压T形骨板和2.0 mm的锁定加压直骨板的力学特性，结果显示，前者抗扭转力强于后者，后者抗弯曲力强于前者[32]，但目前尚无对比普通T形骨板和直骨板力学特性的研究。
骨板越长固定越坚固，骨板的应变越低，骨板和螺钉所受到的应力也越低，建议在粉碎性骨折时骨板长度为骨间隙的2倍~3倍，在简单骨折时骨板长度为骨间隙的8倍~10倍[33]，也有学者建议选择接近骨干长度的骨板[34-35]。本研究使用的普通T形骨板与桡骨长度比值的平均值为0.48(中位数0.47，范围0.34~0.86)，尽管并未使用接近骨干长度的骨板，仍旧取得了良好的手术效果。因此，对于玩具犬DRUF这类骨折线靠近骨干一端的骨折，并不需要遵循这些有关骨板长度选择的建议。此外，对于玩具犬DRUF的治疗，短的骨板相比长的骨板，所需分离的软组织更少，骨板和螺钉对骨骼的血液供应破坏也更少，这些均更有利于患病动物的恢复。
本研究属于回顾性研究，存在一定的局限性，首先由于缺乏动物长期的(一年以上)X线片，本研究可能低估了骨质减少等情况的真实发生率。第二，本研究对动物患肢跛行程度的长期评估主要通过对动物主人进行电话或微信回访获得，动物主人对跛行严重程度的评估可能具有一定的主观性，但已有研究证明动物主人对骨科手术后功能结果的评估是有效且可靠的[36]。若能通过压力板步态测试对患肢的功能进行评估，将会得到更客观的结果[37]。
4 结论从本研究的结果可以得出结论，使用普通T形骨板进行内固定可以有效治疗玩具犬DRUF，取得良好的临床效果。
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(编辑 白永平)