2. 西北农林科技大学西安动物医院, 西安 710065
, ZHANG Yajing1, MI Jie2, FAN Yunpeng1, ZHANG Weimin1, LIU Yingqiu1, SONG Xiaoping1, MA Wuren1,2
2. Xi'an Veterinary Teaching Hospital, Northwest A & F University, Xi'an 710065, China
全身麻醉是犬绝育或去势手术选择的麻醉方式，但是全身麻醉在减轻手术难度和痛苦的同时也具有一定的风险，有研究表明全身麻醉有引发吸入性肺炎、支气管痉挛、低氧血症、急性肺不张、脑血管意外等一系列并发症的风险[1-3]。犬常用的麻醉剂舒泰50和多咪静以标准麻醉剂量混合使用，在不进行二次追加的前提下持效时间是40 min，若超过此时限未有苏醒迹象则会出现心跳呼吸骤停、急性肺水肿或脑死亡等临床症状的风险[4-6]。除此以外，在麻醉过程中由于反射抑制和肌肉松弛也可能导致血栓脱落引起栓塞的发生[7]。
回阳九针穴主要用于治疗阳气脱绝，在晕厥、肢冷脉伏，阳虚欲脱时采用这些穴位施针可回阳救逆挽救生命，是临床急救常用的有效穴位，源于明代高武医，首载于《针灸聚英》，即哑门、劳宫、三阴交、涌泉、太溪、中脘、环跳、足(后)三里、合谷[8-10]。通过针刺这些穴位起到增加大脑中动脉血流供血，改善血气、血逆之厥证的作用，并且可以调节机体生理功能，使机体气血畅通促进机体恢复[11-12]。
本文针对回阳九针对犬绝育手术苏醒和血液流变学指标的作用效果进行研究，从而探究回阳九针在手术病例中的应用效果，为犬手术的全身麻醉提供安全保障。
1 材料与方法 1.1 试剂、仪器与耗材舒泰50，法国维克有限公司产品；多咪静-盐酸右美托咪定注射液，硕腾生物制药有限公司产品；咹啶醒，硕腾生物制药有限公司产品；Ipm12Vet监护仪，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司产品；WATO EX-20Vet麻醉机，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司产品；South990 JK全自动血液黏度动态分析仪，重庆南方数控设备有限责任公司产品。
1.2 试验动物及分组选取来自西北农林科技大学西安动物医院需进行生理性绝育和去势手术的病例犬8只，需符合以下条件：雌雄各半，年龄1~2岁，体重4~6 kg，按时进行免疫及驱虫，各项体征及精神状态良好无病理表现。按照就诊先后顺序编号，前两只公犬和前两只母犬作为针刺组，其余为对照组。
1.3 试验方法1.3.1 术前准备 手术前犬禁食10 h、禁饮2 h。手术开始前测取心率、每分钟呼吸数和肛温，作为该犬三项指标的基础值。在前臂头静脉埋置静脉留置针，于后肢隐静脉抽取4 mL血液到采样管中，称量犬体重。保证试验过程室温26 ℃左右，为动物铺设兽用加热垫并设置为同一档位。
根据试验犬体重按舒泰5 mg·kg-1和多咪静注射液5 μg·kg-1抽取于同一注射器内混匀，肌肉注射混合剂进行全身麻醉，为保证呼吸一致性和便于监测，待犬咬合力和吞咽反射消失开始置入气管插管，气囊内充入适量气体后固定气管插管，连接二氧化碳传感器和麻醉呼吸机，放置血氧探头在舌动脉处；体温探头置于食道内；心电导联探头分别连接在犬前后肢相应位置；用血压袖带固定血压传感器在犬腕部。
1.3.2 绝育或去势手术 对病例犬行绝育或去势手术，均在犬进入麻醉手术期40 min内完成手术。
1.3.3 针刺相应穴位 犬进入麻醉手术期40 min时记为t0，此时对针刺组的犬进行针刺(对照组跳过此步骤)，针刺具体穴位及方法：哑门、劳宫、三阴交、涌泉、太溪、中脘、环跳、后三里和合谷。按照上述顺序以平补平泻法施针，每5 min按顺序以刮法行针一次，即以拇指的指腹抵住针尾，用食指指甲由下而上刮动针柄。留针时长30 min。
1.3.4 数据采集 苏醒用时，记录从犬进入麻醉手术期至恢复眼睑反射、恢复自主呼吸、恢复吞咽反射、抬头、站立所用时长，用于苏醒用时的比较。具体的操作：麻醉手术期开始计时，由专人记录第一次出现上述表现的时间点，眼睑反射是每隔1 min用手指轻轻触碰双眼内眦，观察上下眼睑是否出现闭合，以出现上下眼睑闭合时间记为恢复眼睑反射用时。恢复吞咽反射的检查每隔1 min是从外侧触摸麻醉犬的舌骨上缘凹陷处，以犬出现吞咽动作记为恢复吞咽反射用时[13-14]，正常呼吸是观察呼吸机的示数，其他直接肉眼观察。苏醒过程中每5 min记录一次监护仪所显示的心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(ETCO2)、体温(T)、无创血压的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和平均压(MAP)，共四个时间点。苏醒后再记录一次指标和RESP。
血液流变学指标，注射复合麻醉剂后90 min时再次采血4 mL，将二次血样分别使用全自动血流变检测仪进行检测，得到麻醉前后血液流变学相关指标全血高切黏度200·s-1(Hηb 200·s-1)、全血高切黏度150·s-1(Hηb 150·s-1)、全血中切黏度50·s-1(Mηb 50·s-1)、全血中切黏度30·s-1 (Mηb 30·s-1)、全血低切黏度10·s-1(Lηb 10·s-1)、全血低切黏度1·s-1(Lηb 1·s-1)、血浆黏度(ηp)、全血高切还原黏度200·s-1(Hηr 200·s-1)、全血中切还原黏度30·s-1(Mηr 30·s-1)、全血低切还原黏度1·s-1(Lηr 1·s-1)、全血高切相对黏度(BR)、全血低切相对黏度(Br)、纤维蛋白原(Fb)、红细胞聚集指数(EAI)、红细胞聚集系数(VAI)、红细胞刚性指数(ERI)、红细胞变形指数(EDI)、红细胞电泳时间(S)、红细胞压积(Hct)、红细胞内黏度、高切流阻、中切流阻、低切流阻、卡森黏度(QwX)、卡森应力。
1.3.5 数据统计与分析 所有数据采用SPSS 20.0版本软件分析处理，结果用“x±s”表示，主要使用t检验、配对t检验和重复测量方差检验的方式分别对数据进行分析。P < 0.05表示差异显著，P < 0.01表示差异极显著。
2 结果 2.1 回阳九针对苏醒用时的影响由表 1可以看出针刺组的犬恢复吞咽反射用时和首次抬头用时显著低于对照组(P < 0.05)；而两组间恢复自主呼吸用时、恢复眼睑反射用时及首次站立用时差异不显著(P>0.05)。
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表 1 回阳九针对苏醒用时的影响 Table 1 Effect of Huiyangjiuzhen acupoints on recovery time |
2.2.1 回阳九针对心率的影响 由图 1a可以看出从t0开始，针刺组与对照组HR均随时间逐渐升高，对照组HR随时间上升较为平缓，而针刺组在第10分钟之前上升程度略小于对照组，此后上升程度大于对照组，两组间的HR随时间变化趋势不具有显著差异(P>0.05)。
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a. 心率随时间变化监测结果；b. 体温随时间变化监测结果；c. 血氧饱和度随时间变化监测结果；d. 呼气末二氧化碳浓度随时间变化监测结果。*表示组内不同时间点与t0比较差异显著(P < 0.05)；同一时间点的组间比较，肩标小写字母表示差异显著(P < 0.05)；肩标大写字母表示差异极显著(P < 0.01) a. Monitoring results of HR over time; b. Monitoring results of T over time; c. Monitoring results of SpO2 over time; d. Monitoring results of ETCO2 over time. * indicates significant difference compared with t0 at different time points within group (P < 0.05); Comparison between groups at the same time point, there was significant difference in the small letters of shoulder mark (P < 0.05); There was highly significant difference in capital letters of shoulder marks (P < 0.01) 图 1 心率、体温、血氧饱和度和呼气末二氧化碳浓度与时间交叉均值分析 Fig. 1 Cross-mean analysis of HR, T, SpO2, ETCO2, over time |
2.2.2 回阳九针对体温的影响 由图 1b可以看出从t0开始针刺组与对照组T均随时间逐渐降低，针刺组T整体略高于对照组，但结合表 2可以看出两组T随时间变化趋势不具有显著差异(P>0.05)。
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表 2 回阳九针对苏醒时体征的影响 Table 2 Effect of Huiyangjiuzhen acupuncture on signs when awake |
2.2.3 回阳九针对血氧饱和度的影响 由图 1c可以看出从t0开始，两组SpO2随时间波动性地降低，针刺组降低过程较为平缓，但两组的SpO2随时间变化趋势不具有显著差异(P>0.05)。
2.2.4 回阳九针对呼气末二氧化碳分压的影响 由图 1d可以看出从t0开始针刺组与对照组ETCO2均随时间呈现降低趋势，相比对照组，针刺组的下降程度更为平缓，但两组ETCO2随时间变化趋势不具有显著差异(P>0.05)。
2.2.5 回阳九针对无创血压的影响 由图 2可以看出，从t0开始针刺组与对照组SBP、DBP和MAP总体随时间呈先上升后下降趋势，其中针刺组的变化相比对照组更为平缓，但二者差异不显著(P>0.05)。
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a. 收缩压随时间变化监测结果；b. 舒张压随时间变化监测结果；c. 平均压随时间变化监测结果 a. Monitoring results of SBP over time; b. Monitoring results of DBP over time; c. Monitoring results of MAP over time 图 2 无创血压与时间交叉均值分析 Fig. 2 Cross-mean analysis of NIBP |
从表 2可以看出，针刺组犬首次抬头时HR显著大于对照组(P < 0.05)；两组的T、SpO2、ETCO2、RESP、SBP、DBP、MAP差异不显著(P>0.05)。
2.4 回阳九针对血液流变学指标的影响由表 3可以看出，对照组犬麻醉后90 min时Hηb 200·s-1、Hηb 150·s-1、Mηb 50·s-1、Mηb 30·s-1、Lηb 10·s-1、Lηb 1·s-1、EAI、VAI、ET、高切流阻、中切流阻、低切流阻、QwX、卡森应力显著低于麻醉前(P < 0.05)；ηp、Hηr 200·s-1、Mηr 30·s-1、Lηr 1·s-1、BR、Br、Fb、ERI、EDI、Hct、红细胞内黏度与麻醉前相比较均无显著差异(P>0.05)。
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表 3 对照组、针刺组麻醉前后血液流变学指标变化(x±s) Table 3 Results of hemorheology indexes before and after anesthesia in control and acupuncture groups (x±s) |
由表 3可以看出，针刺组犬麻醉后90 min时Hηb 200·s-1、Hηb 150·s-1、Mηb 50·s-1、Mηb 30·s-1、Lηb 10·s-1、EAI、VAI、ET、高切流阻、中切流阻、QwX与麻醉前相比均极显著下降(P < 0.01)；Lηb 1·s-1、Hηr 200·s-1、Mηr 30·s-1、Lηr 1·s-1、BR、Br、ERI、Hct、低切流阻、卡森应力与麻醉前相比均显著下降(P < 0.05)；ηp、Fb、EDI、红细胞内黏度未见显著差异(P>0.05)。
由表 4可知，针刺组的犬麻醉90 min后Hηb 200·s-1、Hηb 150·s-1、Mηb 50·s-1、Mηb 30·s-1、Lηb 10·s-1、Lηb 1·s-1、EDI、ET、高切流阻、中切流阻、低切流阻、QwX、差值与对照组存在显著差异(P < 0.05)，Hηr 200·s-1、Mηr 30·s-1、Lηr 1·s-1、BR、Br、EAI、VAI、ERI差异极显著(P < 0.01)，且组内差值为正，说明针刺组麻醉前后这些指标的降低程度显著大于对照组。ηp、Fb、Hct、红细胞内黏度、卡森应力麻醉前后变化程度组间无显著差异(P>0.05)。
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表 4 回阳九针对麻醉前后血液流变学指标的影响(x±s) Table 4 Results of differences of hemorheology indexes before and after anesthesia between groups(x±s) |
本研究中针刺组的犬恢复吞咽用时与首次抬头用时均显著低于对照组，说明针刺回阳九针穴有助于促进全身麻醉的临床手术犬快速苏醒。针刺组恢复自主呼吸用时均值小于对照组，但二者不具有显著性差异。有研究表明用舒泰对母猫进行麻醉时45 min后呼吸频率逐渐升高[14]，因此推测是由于在本研究中开始针刺的时间较晚，针刺的作用不足以对较早出现的自主呼吸产生影响。针刺对于苏醒时间的影响属于针刺期间或针刺后的即刻作用，有研究表明其时效关系与针刺的最佳诱导期息息相关，其中留针时间是最主要的影响因素[15]。
3.2 回阳九针对临床手术犬苏醒过程各项体征的影响本研究对两组犬苏醒过程中4个时间点共15 min的各项体征进行了监测，重复测量方差比较结果显示在组间交互效应及组内效应方面均未显示出显著性差异。造成该结果的一部分原因可能为施针15 min时针刺所产生的效应不足以与对照组形成显著差异。研究者认为针刺作用于机体表现出两种治疗效应——即时效应和后效应，即时效应的取得与针刺作用的最佳诱导期直接相关[13]。多项研究对留针时间与针刺即时效应进行分析，其中，观察10~60 min中不同的留针时长对慢性胆囊炎和急性疼痛的治疗效果，得出单次治疗时留针在30~40 min可达到最佳诱导期的结论[17-23]。由此可推测造成针刺组与对照组各项体征没有显著差异的原因与留针时间无关，可能与针刺的即时效应有关，即针刺的时间有关。
针刺组与对照组病例HR在苏醒过程中均随时间逐渐升高，推测是由于麻醉药已被代谢，呈现出的是机体从麻醉药的作用中恢复时的体征。对照组HR上升较为平缓，针刺组在10 min前上升程度小于对照组，此后上升程度大于对照组，推测是由于施针10 min时开始对机体产生一定的效应，但此时效应不显著。推测此结果与针刺治疗的后效应相关，苏醒时HR显著高于对照组，说明针刺回阳九针穴有利于HR的恢复，临床手术犬的苏醒质量有所助益，此结果与回阳九针中劳功穴清心安神作用与开窍醒神之功效相对应[24]。也与前人针药合用可以促进全身麻醉病人苏醒，维持循环稳定的研究结果一致[5, 26]。
两组SpO2和ETCO2均随时间逐渐降低，苏醒时的SpO2降低是由于对氧气的需求增大，ETCO2降低的原因是是犬苏醒过程中自主呼吸的逐渐恢复通气量逐渐充足。因此针刺回阳九针穴对于呼吸系统的影响不显著。但是，回阳九针中合谷和中脘穴具有疏风解表、清泄肺气和理气和胃等作用，针刺中脘可增加通气量、耗氧量和最大通气量。并且太溪可改善肺呼吸功能，针刺太溪、郄门、鱼际可改善因开胸而引起的纵隔摆动，其效果远比肺门周围神经封闭优越。由此可见针刺回阳九针对犬苏醒过程中肺部的恢复具有重要帮助[25-26]。在苏醒过程中两组的T变化趋势一致，均逐渐降低，不具有显著差异。因为不仅麻醉过程中的皮肤暴露、麻醉剂作用均会引起体温下降，外科手术及术中输液造成的热量散失更会加剧这一过程[27-29]。因此针刺回阳九针穴对于体温的影响不显著。
3.3 回阳九针对临床手术犬血液流变学的影响对照组麻醉前后全血黏度、血流阻力、ET、QwX及卡森应力下降显著，但Hct下降不显著。针刺组麻醉前后全血黏度、全血还原黏度、全血相对黏度、血流阻力、Hct、ERI和QwX和卡森应力均有显著下降，与对照组相比全血还原黏度、全血相对黏度和Hct也显著降低。
结果表明回阳九针可通过降低血液黏度等方式降低栓塞发生的风险。同时有研究证明，回阳九针可通过全血黏度(高切、低切)、血浆黏度、红细胞聚集指数、血小板聚集性、纤维蛋白原的改善，促进神经功能恢复达到改善血液微循环和认知功能障碍的作用[30-36]与本试验结果一致。回阳九针中的哑门、三阴交、环跳和后三里等穴位都具有通窍络、清神志，健脾理血、益肾平肝，疏经通络和通经活络等作用。此外针刺中脘可使白细胞明显上升，中性粒细胞比例也相应上升。针刺足三里，使白细胞的总数升高，红细胞数、中性粒细胞数均升高，嗜酸性白细胞减少、血沉加快；血内乳酸、丙酮酸含量升高，转氨酶活性增加。由此可以证明回阳九针对于改善血液流变学指标具有关键作用[24-26]。血液流变学指标中的全血黏度、血浆黏度、血流阻力、红细胞聚集指数、血小板聚集性和纤维蛋白原等在临床检查中具有重要意义。全血黏度表示血液总体流动性的指标，全血黏度增高表示血液黏滞性增加而流动性降低；检测中血浆黏度的增加表明了血浆纤维蛋白原、大分子球蛋白和血脂的显著增加；红细胞聚集指数升高多见于红细胞膜的性质结构异常性疾病，最终导致低切变率下血液黏度增高；血小板聚集性和纤维蛋白原升高同样会导致血液黏度增高。全血还原黏度：是除去血细胞浓度这个影响因素后的全血黏度。本指标反映血浆黏度和血细胞本身性质对血液流动性的影响；全血相对黏度：与全血还原黏度相反是指除去血浆黏度这个影响因素后的全血黏度，它反映血细胞浓度和血细胞本身性质对血液流动性的影响；红细胞压积增加时全血黏度各指标都可能增加；红细胞刚性指数：是红细胞硬度的指标，刚性指数高表示红细胞变形能力下降；红细胞变形指数：是表示红细胞变形能力的指标，它是红细胞刚性指数的另一种计算方法。血浆内皮素是一种内源性长效血管收缩调节因子；卡森黏度与全血黏度是相对应的。卡森黏度是全血表观黏度降低的极限值；卡森屈服应力对于人体全血而言，只有施加于血液的切应力达到一定值时，才能消除其内部对抗，并开始流动[37-38]。
在针刺组与对照组麻醉前后血流变指标变化程度的组间对比中，针刺组全血黏度、全血还原黏度、全血相对黏度、血流阻力、EDI、ERI、EAI、VAI和QwX的下降程度均显著高于对照组。结合组内麻醉前后的对比可推测回阳九针主要通过降低红细胞刚性以及红细胞聚集性降低了血液黏稠度。针刺足(后)三里穴位具有通经活血、益气助阳之功[5-6, 39-40]。此外多项研究表明，回阳九针具有回阳固脱、活血通络、补气益阴和标本同治之功[40-43]，针刺回阳九针穴对血气运行的调节有利于动物生理功能的恢复[43]。
4 结论针刺回阳九针穴可以缩短临床手术病例犬的苏醒时间，促进其快速苏醒，有利于临床手术病例犬苏醒时心率的恢复，提高其苏醒质量；另外，针刺回阳九针穴主要通过降低了红细胞刚性以及红细胞聚集性，有利于麻醉后血液黏稠度的降低，并在一定程度上缓解术后的血液黏度上升，有助于预防术后血栓形成。
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（编辑 白永平）