社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。既往认为肺炎链球菌为CAP最主要病原体，目前研究表明，非典型病原体已成为CAP首要病原体，其中肺炎支原体的感染为我国成人CAP首要致病菌，其次为肺炎链球菌，在世界范围内肺炎支原体也是导致CAP最常见病原体之一^{[1, 2]}。狭义上非典型病原体主要包括肺炎支原体(mycoplasma pneumophila, MP)、肺炎衣原体(chlamydophila pneumophila, CP)和嗜肺军团菌(legionella pneumophila, LP)，同时还包括一些少见的鹦鹉热衣原体和立克次体。广义上非典型病原体包括细菌以外的所有病原体。在今年新型冠状病毒肺炎疫情背景下，本单位发现另一种非典型病原体感染CAP呈上升趋势，且呈重症化，希望引起临床重视，现报告如下。

病例资料

病例1：男，38岁，因“发热、咳嗽8d，加重伴气促3d”于2020年1月10日入院。患者入院8d前开始出现高热、干咳，病情进行性加重，入院3d前开始出现气促，外院予以美罗培南抗感染、沐舒坦化痰，仍有气促发热，血压饱和度进行性下降，1d前行气管插管，纯氧状态血氧饱和度仅60%~80%，本院赴当地经置入体外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation, ECOM)后转运入本科室，入院查体：T36.7℃，BP151/88mmHg，HR101次/min，R24次/min，SPO₂ 99% (呼吸机、ECMO维持下)，全身轻度黄染，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音，心界不大，心律齐无杂音，腹平软，肠鸣音正常。胸部CT：左肺下叶及右肺感染性病变，右侧胸腔少量积液；CRP：＞135mg/L；PCT：8.6ng/mL；甲型流感病毒IgM(+)；乙型流感病毒IgM：(+)；超敏肌钙蛋白I：0.024ng/mL；血及肺泡灌洗液基因组学二代测序(met-agenomic next-generation sequencing，mNGS)均提示病原体为鹦鹉热衣原体，追问病史，患者有家禽养殖史，予以多西环素联合哌拉西林他唑巴坦、奥司他韦、并呼吸机及ECMO维持。患者入院后未再发热，炎症指标逐渐下降，第4d拆除ECMO，第6d气管拔管后序贯无创呼吸机辅助呼吸，病情逐步好转出院，入院及复查CT见图 1。

病例2：男，52岁，因“气促、咳嗽7d”于2020年1月27日入院。患者入院7d前出现气促、乏力，症状逐渐加重，咳嗽并持续高热，最高体温39.2℃。既往有神经性皮炎病史，近期有家禽接触史。入院查体：T 37.2℃，BP 123/85mmHg，HR 91次/min，R22次/min，SPO₂91%，双肺呼吸音粗糙，右肺可闻及哮鸣音，双肺可闻及湿啰音，心界无扩大，心律齐，无杂音，腹部平软，无压痛，腹部及双下肢可见大片灰色皮疹，有脱屑。胸部CT：右肺肺炎；血常规：WBC 8.22×10⁹/L、N 84.5%、RBC 4.46×10¹²/L、HBG 136g/L、PLT 101×10⁹/L；血沉：50mm/h；PCT：0.73ng/mL。入院予以多西环素联合头孢他啶，但患者仍有持续发热并呼吸窘迫，完善血mNGS检测提示鹦鹉热衣原体，继续单用多西环素抗治疗后病情好转，入院及复查CT见图 2。

病例3：女，81岁，因“发热8d，气促2d”于2019年11月25日入院。患者入院8d前无明显诱因出现咳嗽、咳黄脓痰，反复发热，入院2d前开始出现气促、持续高热，最高体温39.7℃。既往有高血压病史。入院查体：T37.9℃，BP143/75mmHg，HR162次/min，R40次/min，SPO₂ 89%，双肺呼吸音粗，可闻及满肺湿啰音。心律绝对不齐，腹部平软，无压痛。胸部CT：考虑双肺感染性病变(尤以双下肺为主，双下肺部分病灶实变)，双侧胸腔积液；血常规：WBC22.67×10⁹/L、N80.6%、RBC4.22×10¹²/L、HBG120g/L、PLT275×10⁹/L；降钙素原：2.47ng/mL。血气分析：PH7.49、PCO₂32mmHg、PO₂43mmHg、Lac 2.6mmol/L、BE 1.5mmol/L，入院后予以美罗培南联合利奈唑胺抗感染，无创呼吸机辅助通气，发热气促无缓解，11月26日后改经口气管插管下呼吸机辅助，行肺泡灌洗术明确病原体。完善肺泡灌洗液mNGS提示鹦鹉热衣原体，追问病史，患者近期有家禽类接触史，诊断重症鹦鹉热衣原体CAP, 更改抗生素方案为多西环素联合莫西沙星，7d后体温降至正常，9d后气管拔管序贯无创呼吸机辅助通气，12d改经鼻湿化高流量氧疗，患者病情好转，入院时及复查CT见图 3。

讨论

鹦鹉热衣原体(Chlamydia psittaci)首次分离发现自鹦鹉，且鹦鹉是最常见的宿主，故而得名^[3]。传染源不仅只限于鹦鹉科鸟类，还包括禽类等，其次宿主为人以外的哺乳动物。流行病学调查发现野生禽类是本病的主要传染源，多数病案报道也提示家禽同样为重要传染源。人接触受感染的动物后会发病，其中隐性感染、亚临床感染不常见，人感染后不能得到持久免疫，易复发及再感染。鹦鹉热被视为单独疾病以来，凡有调查的地区，几乎都有发现，故本病呈世界性分布。

本病临床诊断主要依据患者病禽类接触史、患者血或支气管分泌物培养病原体，故确诊标准依赖于实验室检查。对于鹦鹉热衣原体，传统培养、微量免疫荧光法等效率较低，其准确性和及时性欠缺。血清补体结合试验不能区别衣原体种类，但结合患病禽类接触史，仍不失为简便的诊断方法，部分接合影像学特点可临床诊断。mNGS是新一代的病原微生物鉴定方式，是指利用二代测序技术获取样本中所有核酸片段的序列信息，经过生物信息分析与比对，检测出所有微生物的种类及序列数量的方法^{[4, 5]}。本报道3例患者完善血、支气管灌洗、痰培养均未发现病原体，后通过mNGS试验才明确诊断。

文献报道，鹦鹉热肺炎CT表现为肺部炎性浸润，累计肺段甚至整叶，单发病灶为主^[6~8]。本文3例CT表现与文献相符，均有大片肺部炎性累及，背段明显，实变区有支气管充气征，少量胸腔积液。此渗出病变难以在短时间内恢复，但经积极治疗后均有吸收好转，随访1例基本吸收未遗留有肺纤维化。与新型冠状病毒肺炎的影像学表现进行对比，鹦鹉热衣原体早期表现为淡薄的云絮样阴影，新冠早期呈多发小斑片影及间质性改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影，仔细阅片结合流行病史可初步鉴别，但新冠发展快、传染性强，疑似患者仍需早期完善核酸检测。

研究表明40%的鹦鹉热患者同时伴有其他细菌感染, 本报道3例患者在当地医院临床治疗过程中均未能及时覆盖非典型病原菌，导致住院、卧床时间延长、广谱抗生素不合理使用，可能是院内细菌感染及真菌感染风险高的因素。经多西环素治疗后症状明显改善。

鹦鹉热衣原体在美国每年约50多例，实际发病数高于此^[9]。受制于检测手段，以前检出率极低。在新型冠状病毒肺炎背景下，在重症肺炎中检测出多例重症鹦鹉热衣原体肺炎，推测原因有以下主要原因：①冬季为流感，禽流感和肺炎等高发季节，也是鹦鹉热衣原体高发季节，实际发病率可能远远高于目前已知，在无法明确病原体的重症肺炎中，尽早mNGS有助于明确病原体，针对性的治疗有助于改善预后，缩短病程。特别是现在新型冠状肺炎疫情的背景下，部分疫区病患可误诊为病毒性肺炎甚至新冠肺炎。②鹦鹉热衣原体肺炎以轻症为主，重症少见，短期内在本单位出现多例重症鹦鹉热病例，需警惕此类感染已呈现重症化趋势，在后期有赖开展多样本，多中心监测进一步明确。