重症急性胰腺炎(SAP)约占急性胰腺炎的10%，是临床常见的危重症之一^[1]。近些年来，因其起病急骤、进展迅速及高病死率而备受临床关注。研究显示，由于胰腺酶在多种因素作用下被提前激活，造成胰腺组织发生自身消化的炎症反应，为SAP的发病机制，严重的还会引起其他器官的功能性改变(如肾功能不全、急性呼吸窘迫综合征以及多器官功能障碍等)^[2]。本次研究以2010年1月~2017年1月大连医科大学附属第二医院中心ICU收治的68例不同病因引起的重症急性胰腺炎患者为研究对象，总结分析ICU综合的治疗对SAP的临床疗效，相关报告如下：

选取SAP患者入组，均为2010年1月~2017年1月大连医科大学附属第二医院中心ICU收治，共68例。所有患者均符合《中国急性胰腺炎诊治指南》中重症急性胰腺炎的临床诊断及分级标准^[3]，且经CT影像学检查明确诊断。其中男患35例，女患33例，年龄20~56岁，平均年龄(41. 38±9. 23)岁，院前APACHEⅡ评分≥8(21. 63±4. 65)，其中男性中因胆系疾病、高脂血症、暴饮暴食等饮食习惯及其他原因而罹患SAP者分别为20例(57. 14%)、12例(34. 28%)、2例(5. 71%)、1例(2. 86%)；女性分别为胆系疾病18例(54. 55%)、高脂血症15例(45. 45%)。

本组68例患者发病到就诊时间为2h~2d，主要表现为突发性上腹痛伴恶心、呕吐、腹胀等，疼痛可向腰背部放散，查体见全腹压痛、反跳痛，伴或不伴有肌紧张。生化检查可有血、尿淀粉酶升高，腹部超声提示胰腺回声增强，胰周液体渗出。上腹部CT检查：胰腺水肿，胰实质密度不均，胰腺周围可有大量渗出和腹水。

主要采用非手术综合治疗即ICU治疗^[4]：①早期进行ICU监测，包括患者心率、血压、脉搏等变化；监测患者呼吸情况，包括呼吸频率、动脉血气以及计算氧合等方法，评估肺功能，若患者出现呼吸频率增快，过度通气，监测并计算血气氧合指数≤ 200 mmHg或≤ 100 mmHg，考虑出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，给予积极机械通气治疗，保证氧供。②早期液体复苏，主要分为2个阶段，开始为快速扩容阶段，充分补充晶体液和胶体液，晶体液/胶体液比例为3/1，使扩容达标^[5~6]。③连续肾脏替代疗法(Continuous renal replacement therapy, CRRT)采用连续性-静脉-静脉血液滤过(CVVH)方法净化体内炎症介质^[9]，选择颈内静脉或股静脉通路，方法为前后稀释法相结合，血流量150~200 mL/min，置换液流量4~6 L/h，时间在16h/24h。同时根据患者是否有出血倾向调整血滤肝素用量，有明显出血倾向及有重要部位出血者给予无肝素血滤。高脂血症患者血滤前应用血浆置换(血浆量约2 500~3 000mL)^[7]，序贯以血滤治疗。④不予以常规预防性使用抗生素，近期的一项Meta分析显示，预防性使用抗生素对于重症急性胰腺炎患者的感染率、手术率及病死率无明显优势，对于患者预后效果亦不显著^[8]。如胰腺炎患者继发感染，出现感染征象，体温明显升高，白细胞计数增加，或胰腺引流培养阳性病原学提示，病情进行性加重，死亡率明显增高。考虑给予抗生素治疗，抗生素选择根据易于透过血-胰屏障，胰腺周围浓度高，血液中PH值高以及脂溶性高，血清蛋白结合率低等优势抗生素，研究显示2/3胰腺炎患者易继发革兰氏阴性菌感染，首选碳青霉烯类，但随病情进展，合并真菌感染风险增加。需密切监测临床症状，定期进行真菌培养，必要时早期联合真菌治疗。对于胆源性胰腺炎患者，如超声证实存在胆管结石并梗阻，急诊72h内行ERCP^[12]。⑤给予禁食水，胃肠减压，抑酸抑酶治疗，使胰腺充分休息，如患者腹部体征(腹胀、腹痛等)明显缓解，依患者情况酌情启动肠内营养。腹内压监测(Intra-abdominal pressure, IAP)，腹腔内压升高是胰腺炎病情危重、恶化的信号。其原因与胰腺肿大、腹腔积液、胰周积液、胃肠道麻痹肿胀、后腹膜即胰周组织水肿，以及全身炎症反应等多脏器水肿有关。采用间接方法测量腹内压(膀胱内压)，患者取仰卧位，采用三通管连接尿道留置的Foley导尿管(测压管)，膀胱排空，夹闭Foley导尿管，膀胱内注入50mL生理盐水，测压管水柱稳定后取2次读数并记录平均值{测得IAP按公式换算为mmHg单位IAP(mmHg)=IAP(cmH₂O)*0. 76}。IAP分级(2006年WSACS标准)^[10]：正常IAP≤ 12 mmHg，Ⅰ级IAH：IAP 12~15 mmHg；Ⅱ级IAH：IAP 16~20 mmHg；Ⅲ级IAH：IAP 21~25 mmHg；Ⅳ级IAH：IAP≥25 mmHg。当患者腹腔内压持续＞20 mmHg，并伴有一个或多个新发器官功能障碍时，提示腹腔间隔综合征(Abdominal compartment syndrome, ACS)给予胃肠减压、灌肠、肛管排气、镇静镇痛以及超声引导下经皮穿刺引流(Percutaneous catheter drainage, PCD)胰腺及胰腺周围感染的脓液等措施降低腹内压^{[12, 15]}。

本组患者均采用保守治疗，即早期(发病7d内)非手术治疗，延期手术是指发病7d后给予手术治疗。手术治疗的原则是处理胰周脓肿等并发症，对脓肿进行切开引流。近期的研究显示手术治疗与非手术治疗对胰腺炎的疗效相当，但非手术治疗患者的并发症发生率更低，更值得临床推崇^[11]。临床上动态监测腹部超声，经保守治疗后如患者胰腺周围明显脓肿形成，需外科干预，我们亦给予积极联合外科给予相应处理。

应用SPSS19. 0统计学软件对实验结果进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x ±s)表示，组间比较采用LSD-t检验，计数资料的组间比较采用x²检验，P < 0.05为差异具有统计学意义。

经过7天ICU治疗后患者临床症状有所好转，治疗后患者血清钙水平明显上升(P＜0. 05)，血气氧合指数明显好转(P < 0.05)；血常规白细胞计数、CRP及肾功肌酐水平均明显下降(P＜0. 05)，APACHEⅡ评分明显改善。见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 治疗前后患者相关指标比较(x±s, n=68) 治疗前后 血钙(mmol/L) WBC(×109/L) SCr(×102 mol/L) CRP(g/L) 氧合指数(×102 mmHg) APACHEⅡ评分(分) 治疗前 0.99±0.23 18.02±4.17 3.38±1.04 1.89±0.42 1.35±0.31 21.6±4.66 治疗后 1.77±0.17a 12.16±2.16a 0.98±0.28a 0.94±0.39a 2.71±0.46a 6.41±1.58a 注：a为治疗前后组治疗效果对比；P < 0.05，具有统计学差异。

表 1 治疗前后患者相关指标比较(x±s, n=68)

重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis, SAP)，可涉及全身多系统多器官，易引起MODS，是一种临床急症，死亡率高。根据2015年意大利重症胰腺炎共识建议^[13]，收治重症胰腺炎患者，除常规的科室外，还需具备ICU，放射介入和内镜介入等科室。而患者初始复苏必须在ICU内进行，并有多专业小组来治疗, 该建议早在2002年国际胃肠病学会急性胰腺炎指南中有所提及^[14]。2014年的“中国急性胰腺炎诊治指南”，根据病情分级强调了48h能否自行恢复的器官功能衰竭作为中重度分级标准，即伴有一过性的器官功能衰竭(48h内可自行恢复)，为MSAP(Moderately Severe Acute Pancreatitis，中重度急性胰腺炎)。而伴有持续的器官功能衰竭(持续48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器)为SAP^[16~17]。胰腺炎的发病机制复杂，其病理生理的发展过程中，伴随多种消化酶的变化^[18]。SAP发病至2周内，为早期(急性期)，这个时期大量的炎症介质等生物活性因子促进全身炎症反应综合征，损害重要脏器功能，导致休克、低氧、急性呼吸窘迫综合征等，低氧血症的发生使低灌注下的组织缺氧进行性加重，加速了重要器官功能损害，因此这个时期为死亡第一高峰^[19]。SAP的早诊断、早期的ICU综合治疗，是阻止SAP病情恶化至关重要的一步^[20~21]。

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是重症急性胰腺炎早期死亡的原因之一，早期肺保护，对急性肺损伤(ALI)的预防及早期治疗，在降低SAP死亡率中起到关键性作用^[22]。在“细胞因子学说”中，认为：SAP时，NF-κB的过度激活，使中性粒细胞产生大量细胞因子，激活血管内皮细胞产生黏附分子，加重肺损伤，致使ARDS发生^[23~24]。本组研究中，我们给予早期的呼吸机辅助呼吸，小潮气量肺保护，促进氧合，减少缺氧所致的组织损伤，有效提高了ARDS治愈率。SAP常发生低钙血症，血钙水平与其病变程度和预后相关^[25]。胰腺炎病变时体内磷脂酶被激活，继而皂化血清钙，或者激活的磷脂酶刺激分泌降钙素等导致血钙降低^[26]。C反应蛋白是急性相反应蛋白，肝细胞内合成，在各种炎症早期即会出现，可用于评估SAP预后。临床研究表明^[27~28]，血清CRP水平可准确反应胰腺细胞损伤的轻重程度。在第一个72h内，CRP水平高于150 mg/L，提示胰腺坏死。本临床研究结果显示：治疗后血钙升高、CRP水平下降，提示ICU综合治疗有效。而临床上对于重症急性胰腺炎的外科处理的认识经历由早期手术过渡至保守治疗，又从保守治疗经历手术至现今的以微创治疗为先导的综合治疗的转变^[29]。引流是否合理、通畅对SAP患者治疗成功与否至关重要。引流应遵循微创、简单、有效的原则，在正确把握引流时机基础上，选择创伤小、易于获得、便于管理且能保证引流效果的方式^[30]。本组研究中，监测腹内压情况，如患者出现腹腔高压(持续或反复的腹腔压力大于12mmHg)。当患者出现腹腔间隔综合征，腹腔内压持续＞20 mmHg，并伴有新发脏器功能受损，提示患者预后不佳，及时给予超声引导下腹腔穿刺引流，减轻腹腔内压力，清除炎症介质及胰腺坏死组织，既减少患者创伤，也缓解患者临床症状。血液净化为SAP重要手段之一，经CVVH，通过对流和弥散，交换患者体液内的废物，对循环影响不大，在血液动力学不稳定患者仍可积极应用，可以及时纠正电解质及酸碱平衡紊乱，有效清除炎症介质，避免患者出现MODS^[31~32]。

本组病例中的死亡患者，病情发展迅猛，此类患者属于最重型的SAP，即暴发性胰腺炎，入院即表现为入院后迅速出现意识障碍，生命体征不稳定，早期合并脏器功能衰竭；内环境极度紊乱，高血糖昏迷；出现心跳、呼吸骤停，或出现胰性脑病，这类患者病情进展迅速，救治时间短，复苏成功率低，死亡率高达42%^[33~34]。本临床治疗过程中患者治疗无效最终死亡14例，死亡率为20. 6%。该14例患者即为此类暴发性胰腺炎，临床抢救机会渺茫，尽管给予早期的呼吸及脏器功能支持，病情进展迅速，治疗成功率低。在急性反应期，患者死亡原因多是胰腺无菌坏死和胰腺外侵袭所致。临床研究显示其与过强的致病因子、内毒素移位和促炎细胞因子介入等因素有关^[35]。通过本组研究可以看出，胰腺炎发病原因主要为胆系疾病及高脂血症，男女发病比例相当，与文献报道相符。胰腺炎发病早期，大量体液及液体丢失，早期的液体复苏至关重要，同时坏死的胰腺组织分泌各种酶及血管活性物质干扰微循环，导致胰腺和其他重要器官的灌流不足，及时的血液净化治疗，可有效稳定血流动力学，维持内环境及电解质平衡，改善胰腺微循环。有资料表明，重症急性胰腺炎患者发病后3d内行手术治疗死亡率28. 7%，4~8d行手术治疗死亡率30%，8d后行手术治疗死亡率31. 7%^[36]，因此，早期非手术治疗可有效降低患者死亡率。

经过规范ICU临床治疗方案，患者血钙水平明显上升，氧合指数明显好转，白细胞计数、CRP及肾功肌酐水平均明显下降。经早期非手术治疗即ICU治疗后，患者临床症状明显缓解，临床指标治疗前后明显好转，可见，及时的机械通气，早期液体复苏及连续静脉-静脉血液滤过方法，在改善胰腺微循环、稳定患者循环及内环境上取得较好的疗效。