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  实用休克杂志  2017, Vol. 1Issue (2): 92-94  

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骆琳, 范鸿博, 于健. 脓毒性休克患者应用特利加压素联合去甲肾上腺素的临床疗效观察[J]. 实用休克杂志, 2017, 1(2): 92-94.
Luo Lin, Fan Hongbo, Yu jian. Patients with septic shock application of combined norepinephrine Terlipressin clinical observation of clinical effect[J]. Journal of Practical Shock, 2017, 1(2): 92-94.

通信作者

于健, Email:yujian@medmail.con.cn

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收稿日期：2017-09-23
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脓毒性休克患者应用特利加压素联合去甲肾上腺素的临床疗效观察
骆琳 , 范鸿博 , 于健     
大连医科大学附属第二医院重症医学科
收稿日期：2017-09-23
通信作者：于健, Email:yujian@medmail.con.cn.
摘要：目的 观察脓毒性休克患者应用特利加压素联合去甲肾上腺素临床疗效。方法 观察27例脓毒性休克患者，在积极液体复苏以后去甲肾上腺素仍难以维持目标血压，加用特利加压素治疗。观察在加用特利加压素前及使用6小时、12小时、24小时、48小时后的患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）、心脏指数（CI）、外周循环阻力指数（SVRI）及每小时尿量。同时监测患者血肌酐和尿素氮水平。结果 使用特利加压素6小时后，27例患者MAP与SVRI上升（P < 0.05），HR及CI下降（P < 0.05），每小时尿量增加（P < 0.05）。使用特利加压素后第1天，27例患者血肌酐明显下降（P < 0.05），尿素氮水平无明显变化（P>0.05）。结论 小剂量特利加压素联合去甲肾上腺素对脓毒性休克患者，可有效维持血压，增加肾脏血流灌注，临床治疗有效。
关键词：脓毒性休克    特利加压素    去甲肾上腺素    临床疗效    
Patients with septic shock application of combined norepinephrine Terlipressin clinical observation of clinical effect
Luo Lin , Fan Hongbo , Yu jian     
The Department of Critical Care Medicine, Second affiliated hospital of Dalian Medical University, Dalian 116000, China
Abstract: Objective Observed in patients with septic shock application Terlipressin combined clinical curative effect of norepinephrine. Methods Observation of 27 patients with septic shock, after active liquid recovery norepinephrine is still difficult to maintain a target blood pressure, and treated with Terlipressin. Observation before adding with Terlipressin and use 6 h, 12 h, 24 h, 48 h after the patients' heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), cardiac index (CI), peripheral circulation resistance index (SVRI), and urine output per hour. At the same time, monitoring patients serum creatinine and urea nitrogen. Results Using Terlipressin after six hours, a MAP and a rise in SVRI 27 patients (P < 0.05), HR and CI decreased (P < 0.05), urine output per hour increased (P < 0.05). Use 1st day after the Terlipressin, 27 patients serum creatinine decreased obviously (P < 0.05), urea nitrogen level no significant change (P> 0.05). Conclusions Small dosesof Terlipressin combined norepinephrine in patients with septic shock, which can effectivelymaintain blood pressure, increase renal blood perfusion, clinical effective treatment.
Key words: septic shock    Terlipressin    norepinephrine    clinical effect    

脓毒症(Sepsis)是由感染因素引起的全身炎症反应综合征(SIRS)。当发展为器官功能障碍和/或组织灌注不足, 即为严重脓毒症(Severe sepsis), 随病情进行性加重, 有效血容量不足, 伴随顽固性低血压, 导致脓毒性休克(septic shock)。近年来, 脓毒性休克由于其较高的发病率及病死率, 受到临床广泛关注。特利加压素是一种垂体后叶素类似物, 为人工合成的高选择性V1受体激动剂, 是一种长效的血管加压制剂。有研究证明, 它能较好的改善脓毒性休克患者血流动力学状态, 减少儿茶酚胺类药物的应用[1]。本文旨在回顾性研究特利加压素在脓毒性休克中的应用效果。

资料与方法 (一) 一般资料

选取脓毒性休克患者, 均为2015年1月至2016年6月大连医科大学附属第二医院中心ICU收治。共收治脓毒性休克患者55例, 均符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》推荐的诊断标准[1]。其中27例患者在积极液体复苏后去甲肾上腺素仍难以维持目标血压, 加用特利加压素治疗。其中男患15例, 女患12例, 年龄40~91岁, 平均年龄(68.37±16.25)岁, 急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分≥8 (22.81±2.35), 基础疾病:慢性阻塞性肺疾病4例, 重症肺炎10例, 急性化脓性胆管炎3例, 腹腔感染术后肠瘘3例, 重症急性胰腺炎2例, 泌尿系感染4例, 皮肤软组织感染1例。

(二) 治疗方法

所有患者给予颈内静脉或锁骨下静脉置管, 监测无创心功能(CI, SVRI), 按照严重感染和感染性休克指南治疗[1], 积极液体复苏, 入院6小时内使中心静脉压(CVP)≥8 mmHg, 如平均动脉压(MAP)≤50 mmHg, 给予去甲肾上腺素(最大剂量15 ug/kg·min); 如MAP仍 < 65 mmHg, 不再增加去甲肾上腺素用量, 加用特利加压素(2 ug/kg·h起始, 最大6 ug/kg·h), 待血压逐渐升高并稳定(目标MAP为75 mmHg)后维持特利加压素用量, 特别注意在血压超过目标MAP后, 需逐步下调去甲肾上腺素使用剂量直到停用。

(三) 观察指标

加用特利加压素前及使用6小时、12小时、24小时、48小时后监测患者心率(HR)、MAP、心脏指数(CI)、外周循环阻力指数(SVRI)、每小时尿量。同时监测患者血肌酐和尿素氮。该研究以患者死亡、自动出院及使用特利加压素后出现严重不良反应为终点事件。

(四) 统计学方法

应用SPSS 21.0统计学软件对实验结果进行统计分析, 计量资料以均数±标准差(x±s)表示, 组间比较采用LSD-t检验, P < 0.05为差异具有统计学意义。

结果 (一) 治疗前后HR、平均动脉压MAP、CI、SVRI及每小时尿量情况

使用特利加压素6小时后, 27例患者MAP与SVRI上升(P < 0.05), HR及CI下降(P < 0.05), 每小时尿量增加(P < 0.05)。见表 1。

表 1 治疗前后MAP、HR、CI、SVRI及尿量情况
(二) 治疗前后血肌酐及尿素氮的变化

使用特利加压素后第1天, 27例患者血肌酐明显下降(P < 0.05), 尿素氮水平无明显变化(P>0.05)。见表 2。

表 2 用药前后患者肾功变化(umol/L)
(三) 终点事件

其中1例患者死于腹腔严重感染, 3例患者死于重症肺炎, 1例重症肺炎患者签字离院, 27例患者使用特利加压素患者均未出现严重不良反应。

讨论

休克的治疗目标是改善全身和器官组织的灌注状态, 经过充分的液体复苏后仍然存在着组织低灌注或面对致命性低血压时, 应使用血管活性药物维持血压, 指南推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克患者的首选升压药物[1]。但脓毒性休克患者的血管对儿茶酚胺类血管活性药物的反应性降低, 大剂量应用仍难以维持血压[3, 4], 而增加剂量则可能使内脏血管收缩, 导致血流灌注及氧输送减少。研究显示, 脓毒性休克早期, 为了维持血压, 体内血管加压素水平升高, 随着休克的进展, 血管加压素在36 h左右会降至正常水平, 称之为血管加压素相对缺乏[5]。血管加压素的缺乏可能与顽固性脓毒性休克相关, 当出现对儿茶酚胺抵抗, 低剂量的血管加压素能够恢复血管收缩张力, 同时保持肾血流量和尿量[2]。VASST后续研究也表明, 对伴有急性肾衰竭的脓毒性休克患者, 应用小剂量血管加压素联用去甲肾上腺素较单用去甲肾上腺素更受益[6-7]。

特利加压素化学名为三甘氨酰赖氨酸加压素, 是一种新型的人工合成的长效血管加压素制剂。在体内氨基肽酶作用下, 释放出有活性的赖氨酸加压素。正是这种“缓慢释放”机制, 使特利加压素在一次给药后可维持平滑肌收缩长达10小时[8]。研究显示, 特利加压素具有较长的半衰期, 并作为高选择性V1受体激动剂, 可以使升压作用更加有效, 维持时间更久[9-13]。V1受体主要分布在肝脏、血管平滑肌、中枢神经系统、血小板及外周组织等。V1受体的激动可以使皮肤、骨骼肌、肠系膜血管收缩, 使血流重新分布。另有研究发现, V1受体被激活不仅可以收缩血管, 甚至可以改善血管通透性, 从而减轻血管内蛋白的漏出和减轻组织水肿, 这是血管加压素改善休克血流动力学的重要机制[14-15]。本组研究资料亦显示, 使用特利加压素6小时后, 27例患者MAP与SVRI上升, HR及CI下降, 每小时尿量增加。使用特利加压素后第1天, 27例患者血肌酐明显下降。尿量及肌酐水平改善原因考虑与显著改善MAP、增加肾脏血流、肾脏血管舒缩状态得到改善及肾脏内分泌功能调节等因素有关。

综上所述, 针对脓毒性休克患者的治疗, 给予小剂量特利加压素联合去甲肾上腺素, 能够有效稳定脓毒性休克患者血流动力学, 特别是顽固性休克患者, 可有效维持血压, 增加肾脏血流灌注, 值的临床推广应用。

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