休克的定义为伴有细胞氧利用不充分的危及生命的急性循环衰竭^[1]。而急性循环衰竭(acute circulatory failure, ACF), 是指由于失血、细菌感染等多种原因引起的急性循环系统功能障碍, 以致氧输送不能保证机体代谢需要, 从而引起细胞缺氧的病理生理状况^{[1, 2]}。因此, 休克是急性循环衰竭的临床表现, 常常导致多器官功能衰竭, 并具有较高的病死率^[1]。换句话说, 休克的最佳定义即是急性循环衰竭^[3]。

一、关于休克分类问题

休克的分类方法众多, 根据病因分类是常见的分类方法, 但不同病因引起的休克可能属于同一种血流动力学类型, 病因分类无法反映其共同特点, 随着不同休克的血流动力学特点不断明确, 依据血流动力学特点的休克分类系统已经得到广泛的认同^[4]。这种分类方法几乎概括了临床所有类型的休克, 与治疗原则基本一致。包括:低血容量性休克、心源性休克、分布性休克、梗阻性休克。低血容量性休克是以心脏前负荷降低为主, 即心室舒张压力和容积减少, 心指数和每搏输出量指数也随之下降, 主要包括失血性休克和创伤性休克; 心源性休克的主要特点为心肌收缩力减低, 心室前负荷增加(心室容积、中心静脉压增加), 常见于急性心肌梗死、各种心肌病变、严重的心律失常以及慢性心功能不全等心脏疾患^[5]。分布性休克是由于外周血管阻力降低引起的, 主要包括感染性休克、过敏性休克、神经源性休克, 其他如肾上腺危象、黏液性昏迷、中毒性休克等; 梗阻性休克由心血管管路中血流发生梗阻所致, 特点为舒张期充盈异常或后负荷过高, 此类休克常见病因为心包填塞、张力性气胸、肺栓塞、主动脉夹层等^[6]。

二、关于休克复苏时液体的选择问题

休克患者液体治疗过程中争议最多的是关于复苏液体种类的选择, 究竟是选择晶体液还是胶体液, 更有利于改善休克患者的预后?目前常用的晶体液有含电解质的晶体液和不含电解质的晶体液。含电解质的晶体液主要包括乳酸钠林格液、生理盐水(NaCl)、碳酸氢钠、高渗盐水等; 不含电解质的晶体液主要有各种百分比的葡萄糖。临床上常说的晶体液实际就是含电解质的晶体液。胶体液包括人工合成胶体(包括羟乙基淀粉类、明胶类、右旋糖苷多糖类)和天然胶体(包括白蛋白、血浆和各种血液制品)^[6]。

血浆中电解质的含量:Na⁺ 135~145 mmol/L、Cl^-103 mmol/L。乳酸钠林格液渗透压略低, 在肝脏代谢转化为碳酸氢根, 提供Na⁺为130 mmol/L, 是最常使用的晶体液; 生理盐水中Na⁺、Cl^-的浓度均为154 mmol/L, 若大量输入会导致高氯血症、引起碳酸氢根减少及高钠血症, 因此生理盐水提供的电解质浓度并不是人体的生理状态所需, 应引起注意。胶体类均含有NaCl, 而且人工合成胶体可能增加肾毒性^[7]。液体治疗时应用胶体或晶体液何者为优多年来尚无定论, 较为合理的是根据休克的病因、程度和病程, 晶、胶液体并重, 并根据休克不同时期病理生理特点, 进行不同的液体管理^[4]。如失血性休克失血量<20%时可用晶体液代替输血, 失血量>40%以输全血为主, 一般先晶后胶^[8]。感染性休克时晶体液作为初始复苏液, 当液体复苏需要大量晶体液时, 建议应用白蛋白, 不建议采用分子量(MW)或取代基>0.4的羟乙基淀粉^[9]。严重低蛋白血症或大量蛋白丢失应首选白蛋白, 但在脑外伤的患者中输注白蛋白后期死亡率更高, 不推荐应用^[10]。

三、限制性液体复苏在休克中应用

大量失血引起休克称为失血性休克(hemorrhagic shock), 是低血容量性休克的常见原因, 见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等^[11]。失血后是否发生休克取决于失血的量和失血的速度。休克往往是在快速、大量(超过总血量的30%~35%)失血而又得不到及时补充的情况下发生的^{[12, 13]}。对于失血性休克, 传统的液体复苏观点是尽早、尽快地给予充分液体复苏, 使血压恢复至正常水平, 以保证脏器和组织的血流灌注, 阻止休克的进一步发展, 这被称为充分或积极液体复苏^[14]。但目前有研究表明^[15], 对于未完全控制的活动性出血患者, 快速大量的液体复苏很可能加速出血:大量的复苏液稀释血液, 使凝血块不易形成或促使已形成的凝血块脱落; 血液的过度稀释还会引起稀释性凝血功能障碍和组织供氧减少, 加重凝血障碍和酸中毒, 因此提出了限制性液体复苏的概念。限制性液体复苏^{[16, 17]}, 亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏, 通过控制液体输注的速度和液体量, 使机体收缩压维持在80~90 mmHg这一较低水平, 直至彻底止血, 其目的是寻求复苏平衡点, 既可以适当恢复组织血流灌注, 又不扰乱机体的代偿机制和内环境, 也是失血性休克控制理论的重要组成部分。张燕峰的研究表明, 限制性液体复苏能有效地改善休克期组织脏器的灌注和氧供, 减轻血液过度稀释, 减轻酸中毒, 可使机体的代偿机制充分发挥, 减少出血量, 证实了限制性液体复苏确实对机体有保护作用, 可改善失血性休克的预后^[18]。至今, 限制性液体复苏的实施、平衡点把握、液体的选择还存在很多争议, 同时缺乏大样本、多类型的失血性休克的病例分析, 对于需要维持生命体征的具体指标、输液量及输液速度, 仍需临床工作者不断进行探索, 以提高救治成功率^[19]。

四、血乳酸及乳酸清除率对休克的评价

乳酸是人体内无氧酵解的产物, 主要在骨骼肌、红细胞和小肠黏膜中产生, 在肝脏及肾脏中清除。在休克时, 由于有效循环血量减少或微循环血流异常, 使有效毛细血管灌注不足, 组织缺氧, 糖的有氧氧化过程受阻, 无氧代谢增强, 而产生大量乳酸, 其产生的量与氧债、低灌注程度及休克的严重程度有关^[20]。以往大量研究已经证实, 乳酸是组织供氧不足的可靠指标之一, 乳酸水平与休克患者的病情程度及病死率关系密切, 乳酸水平越高, 其病情越重, 病死率越高^{[21, 22]}。但由于乳酸是从肝脏及肾脏中代谢, 理论上当肝肾功能不全时, 乳酸的正常代谢会受到影响, 并且对于不同类型的休克, 其血流动力学改变的不同, 机体基础状态(如心脏、肾脏基础, 以及以往药物使用史)、应激反应的不同, 都会影响乳酸的代谢, 产生高乳酸血症^[23]。因此, 有研究认为单纯血乳酸水平并不能充分反映组织氧合状态, 在评估休克患者预后中的价值不大^{[24, 25]}。

为了准确评估机体组织细胞的灌注和氧代谢情况, 以及患者对治疗的反应, 临床上提出了早期乳酸清除率的概念, McNelis等^[26]的研究证实通过计算血乳酸的早期清除率, 避免了以单纯的血乳酸水平来判断患者的疾病状态及预后, 可以更早、更准确地评估患者的预后及指导临床治疗。刘涛等的研究指出^[23], 消除混杂因素的影响后, 休克患者的预后与早期血乳酸清除率关系密切, 高清除率的患者预后较好, 研究也证明早期乳酸清除率受肝功能及肾功能差异性影响较小, 结果与之前文献研究一致^{[27, 28]}。计算6小时乳酸清除率可更好地评价组织氧合的改善, 预测休克患者的死亡率及脏器衰竭发生率^[29]。因此, 早期监测血乳酸水平并结合乳酸清除率是评价治疗效果和评估预后简单而有效的指标。

五、监测手段在休克液体复苏中的价值

尽管休克患者早期充分补液能够迅速补充循环容量、恢复组织灌注, 但过分追求患者血压稳定、盲目补液和使用血管活性药物, 而不强调液体输入带来的即时的复苏效果和变化, 可能会出现矫枉过正, 加重微循环障碍, 使病情恶化。有研究证明, 良好的液体管理能使机体在没有升高血压的情况下增加心输出量, 对于恢复组织灌注十分有益^[30]。因此, 伴随着患者整个治疗过程中的有效监测手段显得尤为重要, 通过监测患者血流动力学及组织灌注水平, 掌握机体容量状态、容量反应性及组织氧合状况, 优化治疗方案, 能够最终提高存活率^[31]。随着医学日新月异的发展, 各种有创、无创的监测方法不断的被广大临床工作者们所应用, 其中较传统监测方法更为有效的脉搏指示连续心排出量监测技术(PICCO)及超声监测逐渐被应用在临床中。

(一) 血流动力学监测指标

1.有创传统指标包括中心静脉压(CVP)、肺动脉嵌顿压(PAWP)等。随着医学的不断进步, 休克患者治疗过程中对动态监测手段的迫切需求, 静态血流动力学指标CVP和PAWP由于心功能曲线的个体差异, 以及难以准确有效的反映容量状态及容量反应性, 因此, 它们对于指导液体复苏的重要性已大不如从前^[30]。

2.有创非传统指标包括每搏输出量变异度(SVV)、脉压变异(PPV)、血管外肺水指数(EVLWI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)等。同传统的静态血流动力学指标相比较, PICCO具有的特别优势在于能够动态、直观的反映机体血流动力学效应, 其测量值更加准确可靠, 是目前广泛用于床旁循环参数监测手段, 但其技术程序繁琐、需要较高的医疗费用以及有创置管可能带来各种风险, 加上无法评估心脏舒张功能的局限仍存在一定的争议^[32]。

3.无创监测超声的应用:超声心动图, 它能够根据监测腔静脉变异率的方法来判断机体容量状态及容量反应性, 同样具有连续、动态的监测血流动力学变化的效益^[32]。与其他监测手段相比, 它具有无创、便捷、可反复测量的优点, 因此逐渐被关注, 还比PICCO在反映左右心室收缩和舒张功能的方面更具优势, 能更加及时的对感染性休克患者心功能进行评估, 调整治疗方案^[33]。

(二) 组织灌注学监测指标

常用的组织灌注学指标包括中心静脉血氧饱和(ScvO₂)、混和静脉血氧饱和度(SvO₂)、胃黏膜pH值(pHi)、胃黏膜二氧化碳分压(PgCO₂)以及机体血乳酸值等。这些指标不仅能够让医生们更加准确的了解患者在液体治疗后组织灌注改善的情况, 还能够对病情严重程度及预后进行评价和综合分析, 以便于及时调整治疗方案^[23]。

休克是临床中几乎每个医务工作者都会遇到的急危重症, 本文主要通过对目前临床工作中较为常见的困惑进行了阐述, 但是关于休克的研究不仅仅只有这些方面, 由于医学技术的不断更新, 需要从细胞、分子水平进一步深入研究, 同时这些结论需要临床工作者在工作中不断的进行实践, 才能更好的认识休克。