全球约10%的死亡由于创伤引起，此外创伤是致残疾、丧失劳动力及降低生活质量的重要原因，创伤的年龄分布主要在中青年，给社会及家庭造成了严重的经济负担^[1-2]。创伤救治水平的不仅存在社会经济阶层差异，同时也存在地域水平不同。绝大多数创伤中心和创伤专家集中在大城市里，所以农村及城市郊区的创伤患者有着更高的死亡风险^[3-5]；如果能及时有效的现场救治，进入专门的创伤中心，能明显降低患者的死亡率及致残率^[6]。据相关研究城市救护车到达现场的至少有10-20分钟的空白时间^[7]，而对于偏远地区救护车到达的时间甚至超过一小时，这就明显错过了创伤救治的“白金10分钟”和“黄金1小时”；移动互联网医疗为填补这一空白时间提供了可能，为患者提供最及时、有效和专业的创伤救治，克服了地理、时间、机构的障碍。这为如何解决现代医疗问题，并最大化利用现有的医疗资源提供了一种可能，本文就此做一综述^[8]。

一、移动互联网创伤医疗国内外应用现状

移动医疗模式的使用范围从通过电话和电子邮件简单地传输患者数据到复杂的无线蜂窝数据服务、移动无线视频会议和多媒体消息服务，近来的文献已经证明在战地救护、不同地域、不同机构以及紧急创伤救援中使用远程医疗，具有简单性、可靠性以及低成本效益，同时打破社会经济壁垒。

(一) 国外应用

国外移动互联网医疗应用开展较早, 有许多应用已经逐渐普及。在一些发达国家, 远程医疗的应用非常成熟, 而近年来利用手机等移动智能终端进行远程医疗的研究和应用也越来越多。远程创伤医疗起源可以追溯到由Adams Cowley发起的军事灾难演习，使用卫星传输将烧伤患者的图像传送到华盛顿特区的医疗中心，以远程评估和治疗烧伤患者。Mattox的研究小组使用实时视频观察结合语言互动对17名创伤患者进行远程评估并取得良好的效果。虽然这项研究是在医院病房范围内的远程评估，但它表明创伤专家并不一定需要要亲临现场评价救治，也能达到好的结果^[9]。Rogers等报道了在远程创伤医疗方面的经验，用于管理农村的创伤患者。研究主要涉及锐器伤，证明了远程咨询可以为复杂创伤患者提供诊断及救治的建议，如CT扫描，推荐治疗干预如鼻胃管和气管插入，并将无法救治的患者及时转移到高级创伤中心救治^[10]。Lambrecht等报道在研究远程医疗在四肢和骨盆损伤中的应用，评估的100名患者中有68名被要求留在当地救治，限制了二次损伤，节省了不必要的创伤急救资源的浪费^[11]。法国Dulou等人提出移动神经外科手术单元，向部署在非洲，南美洲，中欧和阿富汗的远程军事医疗外科单位提供技术方面支持^[12]。在美国，远程医疗也被用作评估工具，从放射科、创伤、整形外科、神经外科、骨科和烧伤外科的远程诊断。美国规模较大的创伤中心为东部缅因州医学中心(EMMC)，可以为20家社区医院提供地点远程创伤医疗服务。该创伤中心拥有互联网医疗设备，如网络、大型屏幕及可视化的高清摄像机让医生能远距离给予诊治。如此即使经验丰富的创伤外科医生未能够到达现场，也能够提出更好的救治建议，对于创伤救治的成功率大大提高，并且移动互联网使得创伤外科医生能以团队形式参与救助^[13]。来自德国的一项研究，远程医疗帮助评估烧伤和显微外科手术的皮瓣^[14-15]。Dyer等评估在急性创伤复苏(EFAST)期间远程放射学的应用^[16]。此外，一些国际研究评估如何合理利用医疗资源，远程医疗技术的应用在农村及社区医院和创伤专业中心之间转诊。Chanussot-Deprez等报道伤口愈合和伤口处理远程医疗应用，在创伤救治过程中需要频繁评估局部伤口状态和调整治疗方式，利用摄像设备和高质量数字图像的快速电子传送，专家远程评估伤口状况。这降低了成本，并且改善了患者的生活质量，同时保证高标准的伤口愈合^[17]。

(二) 国内应用

国内的移动互联网创伤医疗尚处于初级应用阶段，相关专业领域发展迅速，相关关文献表明一些有条件的医院和医学院校已经开展了相关各方面的研究。上海市创面修复中心陆树良等团队通过远程视频信息交流，创面修复专业人员可以向社区医疗机构提供定向指导，这解决创伤后慢性创面修复过程中的经济条件有限，以及患者行动不便问题，一定程度上克服了我国目前创面修复专家严重不足的问题，并且满足慢性创面修复患者需求，最大限度的利用有限的医疗资源^[18]。南京医科大学第一附属医院急诊中心李春雨等团队研究自救互救互联网系统在院前急救中的应用，当人们应用自救互救系统求救时，系统向患者提供救护车、急救员和自动除颤仪器的定位信息，同时将求助信息发给急救人员，呼叫相关人员前往现场救治，而医院内医生通过相应的远程传输设备，得出初步的诊治和建议，提高效率和改善创伤救治的结局^[19]。余姚市人民医院李子龙等以患者为核心，构建了一套从救护车、急救中心到接诊医院相互衔接的患者数据链综合信息系统，应用互联网+民众自救，构建了民众突发急救的保障机制，并对政府的急救资源有限很好的补充，余姚市院自救互救模式值得未来互联网+创伤体系建设借鉴^[20-22]。王正国院士团队启动了中华创伤数据库项目的建设工作^[23]。岳茂兴等团队为了实时患者信息收集，传输，分析，反馈和视频对话，建立了一套基于云服务互联网医疗服务系统，为抢救危重患者赢得了宝贵的时间，同时缩短了伤员得到确定性治疗的时间，最大限度的确保突发事件下伤员的救治^[24]。戴东梅等利用微波数字传输和信息传输技术实现了受伤后的各种音视频信息的传送和处理，以及生命体征动态监测，连续无线远程传输，扩大战创伤救治时间空，并提高了应急处理效率，缩短“黄金”治疗时间，降低伤员死亡率和致残率^[25]。黄安祺等将创伤骨科APP软件应用于本科生教学中来培养创新能力，有效的促进了本科生对创伤知识的学习，并激发了学生的自主创新的意识，取得一定的社会与经济效应^[26]。

二、创伤性休克与互联网创伤医疗

创伤性休克由于机体遭受严重创伤导致重要的器官损伤，引起急剧快速大出血，从而导致有效循环血容量严重减少，机体脏器微循环灌注不足，再加上创伤导致心理上的恐惧感，躯体的剧烈疼痛等不适，多种原因形成失代偿的综合征；所以，创伤性休克的救治具有复杂性和特殊性^[27]。有效的救治可以避免创伤性休克地发生，也能及时纠正休克状态；创伤休克的救治第一阶段维持呼吸道通畅、解除窒息、控制出血应该在创伤急救“白金10分钟”钟完成；第二阶段为自体维持输液30分钟，在此阶段需有强有力的手段干预休克，也是“抗休克30分钟”；第三阶段为创伤后“黄金1小时”，也就是在严重创伤1小时内对于脏器出血及颅脑损伤进行确定性或损伤控制性手术干预^[28]。如此，在第一阶段基本专业的医护人员无法到达现场，战时伤员以及民众自救互救的有效性极其关键，而这未得到社会和医疗人士的重视，同时由于缺乏专业的救治方法，在救治的时候可能造成不必要的二次伤害^[29]；创伤移动互联网医疗通过远程视频和电话连线创伤医师和专家可以快速对患者的创伤情况进行评估，给予专业、简单和有效的救治指导，从而延长了创伤性休克救治的时间窗^[30]。智能手机具有重要价值，尤其是对于大血管、神经和骨损伤，来自远程站点的创伤医师和专家可以对病人的创伤病情和影像学检查进行实时评估，不仅可以帮助诊断和辅助患者的初始治疗，而且可以帮助确定将患者转移至专门创伤中心救治^[31]。事实上，遭受创伤需要紧急手术的危重患者，对患者家庭和社会医疗系统是个重大负担；因此，更广泛地使用互联网医疗，可以更有效地利用有限的创伤诊治的卫生资源，为偏远地区的创伤患者提供及时的救治，同时辨认真正需要转移到创伤中心救治的患者，如此降低创伤患者的死亡率、致残率和提高抢救成功率，缩短住院时间，节约了大量的社会医疗资源；对于现场的创伤救治和农村医疗机构中缺乏创伤专家，以及必要的辅助手段，如此在创伤救治遇到重大挑战。在这种情况，研究中显示互联网医疗可行性，迅速和准确的诊断和及时的转运，远程专家指导的干预措施也已被证明是可行^[32]。在患者救治的所有阶段，从院前救治到初始诊断，再到院内救治，最后ICU，互联网医疗为创伤救治一体化救治提供了可能。

三、小结和展望

互联网医疗为新兴医疗模式，而在创伤医疗中的利用，还处于最初的摸索阶段。在过去的十年，更多的先进移动设备应用于创伤救治过程中^[33]。利用智能手机技术传输图像和录音功能，病人伤口和影像检查实时同步传输, 多个研究证明对创伤救治的预后是有效^[34]。使用双向视频远程会诊对于创伤救治和护理是一种行之有效的方法^[35]。对于创伤和紧急手术患者的早期评估和及时干预是至关重要的。因此，将远程医疗延伸到院前救治是互联网创伤医疗的重要组成部分，更早的评估，诊断和管理。

虽然互联医疗的大多数开发和利用在高收入地区和发达国家，我国尚处于应用初期阶段，但它为全球创伤医疗资源缺乏提供了一个可行的新模式，应用网络技术, 作为院前、社区和创伤中心之间的桥梁，从骨科和神经外科损伤的初始治疗到EFAST评估，以及在院前评估和分诊中的应用，大大减少了不必要的医疗资源的浪费，也达到了降低创伤死亡率、伤残率和提高抢救成功率的目的, 减轻社会及家庭的负担，使患者更好地痊愈回归社会重新生活和工作；创伤教学中应用互联网技术，提高学生对于创伤学习的积极性，将课堂带到课外，有利于创伤医学的发展，也培养了学生的创新能力；标准化的创伤数据库的建立使得创伤救治统一性规范治疗成为可能，医院创伤救治信息积累和分析，对国家制定相关政策提供了一定的参考。虽然网络基础设施、技术人员等障碍限制了资源贫乏地区对于互联创伤医疗的应用，但相信随着技术的持续进步可以突破障碍。