一、引言

如何在确保医疗质量与医疗服务合理利用的前提下，控制医疗成本是所有国家必须面对的挑战(McGuire，2000)。改革支付方式被认为是有效措施之一，即在一定资源约束下，通过设计支付方式，提升医疗基金的使用效率。然而，过度强调成本控制，势必影响医疗保健服务的质量与效果。因此，Barham and Milliken(2015)指出，如何选择支付方式成为医疗成本控制中一项至关重要的科学决策，也是合理激励医生、解决全球范围内广泛存在的医生供应短缺问题的有效措施之一。

已有大量文献对支付方式选择进行了理论与实证研究，其中初级医疗保健医生由于其在医疗体系中的重要地位，被广泛关注。初级医疗保健医生的支付方式先后经历了按服务付费(Fee-for-service)、预付费(Prospective payment)、固定工资(Salary)，以及混合付费(Fee-for-performance)等四种主要模式(Gosden et al. 2001)。支付方式对于初级保健医生的影响不仅限于控制医疗成本，更能从治疗数量、治疗质量、职业道德等多方面影响初级医疗保健医生的决策行为，以及初级医疗保健医生的供应(McGuire，2000；Barham and Milliken, 2015；Zweifel and Janus, 2017)。

我国农村地区面临严重的医疗成本控制问题(龚秀全、周薇，2018；朱恒鹏，2018)。2003年新农合实施以来，农村地区基本医疗保险覆盖面不断扩大，保障水平不断提高，但是医疗费用也随之快速上涨。尤其在近几年，新农合基金压力不断攀升，部分地区甚至出现了当年收不抵支的情况，威胁到基本医疗保障制度的可持续性(涂冰倩等，2018；朱恒鹏，2018)。2019年，国家将全面整合城镇居民医保与新农合，推行城乡居民医保制度，如何通过改革支付方式来控制成本仍然是新的城乡医保制度亟需解决的问题。其中，如何向初级保健医生——乡村医生付费，是否执行与乡镇卫生院、社区卫生服务中心从业人员一致的支付方式，更是长期以来悬而未决而又必须面对的挑战。

乡村医生由原农村合作医疗体系下的“赤脚医生”转变而来，曾经因对我国初级医疗保健体系建设的重要贡献而受到国际社会的广泛赞誉(Li et al., 2017)。截至2016年，乡村医生占比全国卫生人员的60.0%，在73.3万家诊所执业，因此是我国农村初级医疗保健市场的绝对主要力量(国家卫生和计划生育委员会，2016)。然而，相对于城镇地区初级医疗保健医生，乡村医生虽然承担全科医生职责，但在教育背景、专业知识、执业环境、可提供的治疗方案、可处方的药品、薪资福利、职业发展空间等方面明显居于较低水平。

大部分乡村医生没有接受过系统的现代医学训练，业务水平普遍不高、专业知识不足。城镇地区初级医疗保健医生属于事业单位工作人员，主要的收入来源是政府支付的工资；而绝大多数乡村医生的身份是农民，主要收入来源是治疗服务收费和药品销售。政府给予大部分乡村医生非常有限的补助，所以对乡村医生行为的约束手段有限，其中支付方式便是最有效的方式之一。此外，近十年随着人口老龄化与乡村医生境遇的不断恶化，老的乡村医生逐渐退休，而年轻人由于待遇过低、职业发展空间受限、农村生活不便等原因不愿意从事乡村医生职业，农村地区面临严重的乡村医生短缺与供应不足问题，因此支付方式改革也肩负合理激励乡村医生的责任。

新农合推出前，农村居民的医疗费用全部由自己承担，以按服务支付方式向乡村医生付费(Liu，2004)。新农合对支付方式进行了一些调整，但在大部分地区依然采用价格管制基础上的按服务付费模式。后来，随着新农合覆盖率的不断扩大，政府开展了一系列更为深入的支付方式改革。然而，改革仍然以如何支付住院费用为重点，对承担初级保健医生角色的乡村医生影响有限，因此在乡村医生层面既达不到控制成本的目的，也无法通过支付激励有效调控乡村医生的决策行为。在改革中，部分地区以按人头付费(预付费模式之一)为向乡村医生付费的主要方案，并期望寻求一种可以解决所有问题的最优解决方案，但发达国家经验显示，如何向(初级保健)医生付费属于一个不断调整的动态优化过程。例如，从按服务付费转为按人头付费在控制成本方面的效果已经得到证明，但同时也凸显出对医生的激励不合理，导致患者得到的治疗数量与质量低于实际需求的问题。

本文基于Zweifel and Janus(2017)、Ellis and McGuire(1986)与Pauly and Redisch(1973)，构建一个理论模型来分析医保支付方式对乡村医生行为(给予患者的治疗数量和治疗质量，以及其对自己职业道德的考量等临床决策行为，以下分别简称治疗数量、治疗质量与职业道德)的影响。考虑到乡村医生的初级保健医生定位，本文将患者的疾病状态与医生的职业道德因素内生于治疗质量与治疗数量，同时纳入了患者的差异性考虑，先后对比了按服务付费、按人头付费、固定工资与混合付费等四种支付方式下的医生行为。

在分析医生职业道德与患者疾病状态对治疗质量与治疗数量的影响之后，本文进一步分析了治疗数量与治疗质量之间的关系，以及医生职业道德与患者疾病状态之间的关系。首先，验证了支付方式与医生行为之间的直接关系，发现任何一种支付方式都不能一次性解决所有问题，也就是说，在支付模式改革中不存在最优解。其次，发现在按服务付费、按人头付费、固定工资三种支付方式下，治疗数量与治疗质量之间存在反比关系，而且医生职业道德与患者疾病状态(疾病状态为一般的概率)之间也呈现类似关系。然而，这两种关系在混合付费模式下则变得较为复杂，取决于激励方案的设计。

本文主要存在两个方面的贡献。一是在实践方面，将乡村医生这一长期被忽视的群体与专科医生，以及城市初级医疗保健医生区分开来，首次在经典理论框架下讨论了支付方式选择对乡村医生行为的影响问题，为城乡居民医保制度整合背景下改革乡村医生支付方式提供了一定理论支撑。二是在理论方面，对Zweifel and Janus(2017)、Ellis and McGuire(1986)与Pauly and Redisch(1973)的模型进行了改进。具体而言，首先将患者的疾病状态与医生职业道德参数完全内生于治疗质量与治疗数量；其次对医生职业道德的内生化更加彻底，用职业道德参数对医生行为进行更为合理的区分。

二、文献综述

与本文相关的学术文献大致可以分为两类。

第一类文献是卫生经济学界对初级医疗保健医生支付方式的研究。

不同于专科医生的团队作业，初级医疗保健医生大多在一个诊所内单独执业，因此对于初级医疗保健医生支付方式的研究与专科医生存在差异(下文所指医生均为初级医疗保健医生或专指乡村医生)，并且更具有普遍意义。

国外理论与经验研究基本形成以下共识：(1)按服务支付方式不利于医疗成本控制；(2)固定工资与预付费虽然能够控制医疗成本，但不利于医生行为的正向激励(例如：Ellis and McGuire, 1993；Gosden et al., 2001; Allard et al., 2009；Kakinaka and Kato, 2013；Barham and Milliken, 2015)。此外，理论模型虽然有细节差异，但基本认为，医生不是患者的完美代理人，因此混合支付方案总是最优的(杜创，2017)。然而，在最新的研究中，有学者基于患者特征，提出了一种“菜单”模式，即给予医生与患者选择不同支付方式的权利(Barham and Milliken, 2015)。

理论研究主要基于委托代理模型展开。在这种委托代理关系中，医生为患者做出治疗决策，同时医生的效用函数中包括患者福利的贡献(McGuire，2000；Barham and Milliken, 2015；Kakinaka and Kato, 2013；Zweifel and Janus, 2017；Ellis and McGuire, 1993；Allard et al., 2009；Choné and Ma，2011)。其中，一般而言，在医生的效用函数中，治疗质量与治疗数量为外生变量，而医生的职业道德则可以外生也可以内生，内生往往只涉及治疗质量(Zweifel and Janus, 2017)。然而，在医学实践中，医生为患者提供治疗数量与质量的决策因素既包括患者的疾病状态，也包括医生的职业道德因素。因此，如何界定支付方式与医生行为之间的关系，如何度量医生行为，依然存在很大争议，其中最具争议的内容是如何处理与度量医疗质量、医生的职业道德。目前文献对此问题并没有很好解决。

在国内，马本江(2007)、吕国营(2009)、刘小鲁(2014, 2015)、杜创(2017)等先后从理论角度对支付方式进行了探讨，并强调了中国制度的特殊性。他们主要从基于事前固定费用的医患交易契约模型(马本江，2007)、声誉机制(吕国营，2007)，单项服务价格管制(刘小鲁, 2014, 2015)，以及基于医、患、政府三方的博弈深入讨论了我国实施预付费支付方式的理论依据与可行性。然而，相关研究要么对保险种类与就诊方式没有区分，要么以医院付费方式为主要研究对象，不但忽视了初级保健医生与专科医生之间的显著差异，更未能体现乡村医生的特殊性^①。

① 新农合将乡村医生区分为新农合准入与非新农合准入两个群体；新农合准入乡村医生所在诊所存在公办、私营，以及合营等多种经营方式，因此从本质上与乡镇卫生院从业人员，以及城市初级医疗保健存在显著差异。城乡医疗保险体系整合中也未能对此现状有所改进。

国内实证研究方面，同样少见关于初级保健医生，特别是乡村医生相关的分析。Wang et al.(2011)自2003年起在贵州对一项按人头支付改革进行了为期5年的追踪，研究发现改革有效降低了乡村医生过度医疗和药品滥用行为发生的概率，同时也降低了居民在村卫生室的医疗费用。然而，改革后乡村医生更倾向于将患者转诊到乡镇卫生院，由此导致了在上级医院更高的花费，进一步佐证了按人头付费的优势与弊端。此外，Yip et al.(2014)与Powell-Jackson et al.(2014)基于2009年起在宁夏两个县实施的新农合支付改革试点试验发现，将基本门诊医疗服务打包按人头付费，并辅以按业绩付费，能够显著降低乡村医生对抗生素的使用率15%、次均门诊费用6%，虽然研究未能发现改革对村卫生室的就诊率的任何显著影响。

第二类文献是卫生经济学界对初级医疗保健医生行为的研究。

医生行为研究一直是卫生政策和经济学核心内容之一(He and Qian, 2013)，并且一般将医生的临床决策行为作为主要研究对象。在早期，随着供方诱导需求(SID)理论的提出，医生给予患者治疗数量的多少，以及医生的定价行为成为主要度量指标(Mcguire，2000；Barham and Milliken, 2015)。后来，随着相关理论的不断拓展与完善，治疗质量成为又一被广泛关注的医生行为研究指标，然而，由于难以度量，这一指标存在争议(Mcguire，2000)。最近几年，医生的职业道德被不断提及，一些学者认为它是医生行为的核心影响因素(Yip and Hsiao, 2010)，而另一部分学者认为，职业道德是行为本身(Zweifel and Janus, 2017)，并由此引发一系列争论。本文认为，以控制医疗成本且提升医疗质量为目的的医生行为研究主要关注医生在诊疗活动中的基本决策行为，包括给予患者多少治疗数量、什么样的治疗质量、如何为医疗保健服务定价，以及能否维持一定职业道德水准等行为。

三、模型 (一) 基准模型

假设医生的效用函数为U=U(R, C, W)，其中R为医生收入，C为成本，W为患者净收益^②。不失一般性，根据Zweifel and Janus(2017)、Ellis and McGuire(1986)与Pauly and Redisch(1973)，可以将U=U(R, C, W)改写为U=R-C+θW。θ(θ∈[0, 1])指代医生的职业道德，即医生在自己的效用函数中赋予患者福利的权重，θ=0时医生是完全的逐利者，θ=1时医生将职业道德与患者的收益放在首位。在一次治疗中患者消费的治疗数量为x，价格为p，医生的努力程度(医疗保健服务的质量)为e(e∈[0, 1]，e=1时医生提供最适应患者需求的服务，e=0时医生严重不作为)。医生从该患者所获得的收入为R=R(x, p, e)，相应付出的成本为C=C x, e，患者净收益W=W(x, p, e)。

② U″_R(·)＜0为R与W的递增凹函数，为C的递减凸函数，即U′_R(·)>0，U″_R(·)≤0；U′_W(·)>0，U″_W(·)≤0；U′_C(·)＜0，U″_C(·)≥0。

(二) 医保支付模型

乡村医生的执业范围(初级医疗保健)和服务对象(政府划定的一个或几个村庄的居民)相对固定，同时收入不高、无事业身份，社会地位与福利待遇也不能与城市医生相提并论。因此，乡村医生对支付方式变化的反应比普通医生更为敏感，支付方式改革对其行为的影响也更为明显。这是本文模型建立的基础。

在医保体系下，假设一个由一名乡村医生(以下简称医生)与N个居民组成封闭的社区^①，其中患者j(j∈N)的疾病状态λ(λ∈{0, 1})存在一般(λ=g=0)与严重(λ=b=1)两种状态，而且不论出现哪种情形，患者都会遵循医生的治疗意见。患者的疾病状态对医生而言是公开信息，但对政府与患者本人为未知信息。如McGuire(2000)所言，这种信息的不对称为医生谋求自己的利益提供了基础。因此有理由相信医生将按照患者的患病严重程度与自己的职业道德感进行治疗，于是有x=x(θ, λ)与e=e(θ, λ)，即对θ与λ均进行内生化处理。此外，考虑医生这一职业的基本特点，在此假定x=x(θ, λ)与e=e(θ, λ)满足以下假设1。

① 简单起见，本文暂不考虑医生之间的竞争关系以及医生技术与能力之间的差异。同时，由于存在资格准入要求，因此假设医生都能完全胜任工作要求。

假设1^②：dx/dθ≤0，随着职业道德上升，医生倾向于不为患者提供过度治疗，而更倾向于提供患者实际需要的治疗数量；de/dθ≥0，随着职业道德上升，医生给予患者治疗的治疗质量上升。

② 假设1与假设2属于不需要证明的事实性与常识性假设，如果上述假设不成立，则通过支付模式控制医疗成本的基本命题不成立。

虽然政府对患者的疾病状态不能完全即时观测，但这一信息本质是滞后信息，政府可以进行事后观测与评估。因此，政府对g与b两种状态分别制定了基于人群经验的最低治疗标准(${\bar x^g}, {\bar e^g}$)与最高治疗标准(${\bar x^b}, {\bar e^b}$)，其中${\bar x^g} < {\bar x^b}, \;\;{\bar e^g} < {\bar e^b}\left({\mathop {\lim }\limits_{\theta \to + \infty } {\bar e^b} = + \infty } \right)$。

事实上，医生在决策过程中还可能会考虑患者的成本问题，即患者共同支付比例。例如，Lundin(2000)与Iizuka(2007)发现医生在处方药物时考虑了患者的成本，在国内也存在医生给予医保报销比例比较高的患者处方更多治疗与药物的情况。然而，在我国现行医保体系下，对于患者的共同支付比例目前还没有实行个体差异化方案，而是统一按照支出设置不同等级，在此等同于外生常数，因而未纳入模型。

医保体系下政府可以直接控制价格，因此可以将价格标准化。从而，在不同疾病状态下，接受治疗后患者的净收益为

$ W = \left\{ {\begin{array}{*{20}{l}} {{W^g}(x,e) = {W^g}[x(\theta ),e(\theta )],\lambda = g = 0}\\ {{W^b}(x,e) = {W^b}[x(\theta ),e(\theta )],\lambda = b = 1} \end{array}} \right. $

(1)

医生的效用为

$ \begin{array}{l} U = r\{ \left. {{R^g}[x(\theta ),e(\theta )] - {C^g}[x(\theta ),e(\theta )] + {W^g}[x(\theta ),e(\theta )]} \right\} + (1 - r)\\ \left\{ {{R^b}[x(\theta ),e(\theta )] - {C^b}[x(\theta ),e(\theta )] + {W^b}[x(\theta ),e(\theta )]} \right\} \end{array} $

(2)

其中r与1-r分别为患者疾病状态为g与b的概率。

需要特别强调的是，由于在医保模型中对θ与λ均进行了内生化处理，因此我们对基准模型给出的医生效用函数形式也进行了调整。调整内容主要是对医生效用函数中患者福利的贡献部分θW的处理，将θ从W的系数处理为W的自变量。

根据Kakinaka and Kato(2013)，如果将社会福利定义为患者净收益扣除提供这些服务时医生的成本，则可将社会福利函数写为B=W[x(θ), e(θ)])-C[x(θ), e(θ)]。考虑医保体系的公共政策属性与医疗保健的类公共品属性，在此假设B满足以下条件2。

假设2^①：(1)B≥0，即无论患者疾病状态严重与否，对政府而言，总要求尽可能最大化社会福利；(2)$\partial B/\partial x > 0、\partial B/\partial e > 0$，即对政府来说，在一定预算下，能购买的医疗服务数量越多、质量越好，则社会福利越好；(3)$dB/d\theta = \frac{{dB}}{{d\theta }} = \frac{{\partial W}}{{\partial x}} \cdot \frac{{\partial x}}{{\partial \theta }} + \frac{{\partial W}}{{\partial e}} \cdot \frac{{\partial e}}{{\partial \theta }} - \frac{{\partial C}}{{\partial x}} \cdot \frac{{\partial x}}{{\partial \theta }} - \frac{{\partial C}}{{\partial e}} \cdot \frac{{\partial e}}{{\partial \theta }} > 0$，即对政府来说，在一定预算下，医生职业道德感越高，社会福利越好；(4)${B^b}{B^g} \ge \partial {B^g}、/\partial x < \partial {B^b}/{a^x}{\rm{、}}\partial {B^g}/\partial e < \partial {B^b}/\partial e$, 即患者疾病状态为b时，经治疗后产生的社会福利不小于疾病状态为g时产生的社会福利，同时治疗数量和治疗的边际福利大于疾病状态为g时的福利。

① 成立的前提如同假设1。

四、不同支付方式下的乡村医生行为

考虑到乡村医生的初级保健医生定位，假设医保体系下政府可以设置的付费模式为按服务付费、按人头付费(预付费中按人头付费是针对初级保健医生最常用的付费模式)、固定工资与混合付费。在每一种策略模式下，医生随着患者患病情况的不同与自己职业道德的水平的变化，在最大化自己效用的条件约束下决策给予患者的治疗数量与质量。

(一) 按服务付费(Fee-for-service)

按服务付费模式下，政府与医生通过合约约定，在一定时期内，医生为一定数量的患者提供医疗保健服务，并接受政府按照服务次数与内容计价而支付的费用。这种支付方式下，医生追求以下目标^②，

② 按照Choné and Ma(2005)与Barham and Milliken(2015)，治疗数量可以定义为医疗(医保)机构可以观测到的用于付费结算的治疗数量。虽然不同疾病治疗定价不同，按照Zweifel and Janus(2017)、Ellis and McGuire(1986)与Pauly and Redisch(1973)，在按服务付费场景下，可以将不同疾病患者接受的治疗数量标准化，在进一步标准化价格后，不同疾病之间的差异只体现在治疗数量的不同。

$ \begin{array}{l} MaxU\left. { = r\{ {x^g}(\theta ) - {C^g}[x(\theta ),e(\theta )] + {W^g}[x(\theta ),e(\theta )])} \right\} + (1 - r)\\ \left\{ {{x^b}(\theta ) - {C^b}[x(\theta ),e(\theta )] + {W^b}[x(\theta ),e(\theta ]} \right\}\\ s{\rm{.}}\;t{\rm{. }}x \le {{\bar x}^b},e \ge {{\bar e}^g} \end{array} $

(3)

其中约束条件意味着此项合约下医生向患者提供的最多治疗数量不能超过x^b，最低治疗质量不能低于e^g。

对上述目标函数求一阶导数，得：

$ r:{W^g} - {C^g} + {x^g} = {W^b} - {C^b} + {x^b} $

(3.1)

$ \theta :r\left[ {{x^\prime }\left( {W_x^{{g^\prime }} - C_x^{{g^\prime }} + 1} \right) + {e^\prime }\left( {W_e^{{g^\prime }} - C_e^{{g^\prime }}} \right)} \right] \\+ (1 - r)\left[ {{x^\prime }\left( {W_x^{{b^\prime }} - C_x^{{b^\prime }} + 1} \right) + {e^\prime }\left( {W_e^{{b^\prime }} - C_e^{{b^\prime }}} \right)} \right] + {x^\prime }{\mu _x} + {e^\prime }{\mu _e} = 0 $

(3.2)

$ {\mu _x}:x - {{\bar x}^b} \le 0,{\mu _x} \ge 0 $

(3.3)

$ {\mu _e}:e - {{\bar e}^g} \ge 0,{\mu _e} \ge 0 $

(3.4)

μ_x与μ_e分别是约束条件下医生必须向患者提供的最高治疗数量与最低治疗质量的影子价格。

设r^*与θ^*是上述函数(3)的最优解^①。式(3.1)意味着B^g-B^b=x^b-x^g，即在按服务支付方式下，医生对患者疾病状态严重与否的概率并不关心，而倾向于提供更多的治疗数量^②。而且患者疾病状态为g时治疗以后的社会福利大于疾病状态为b时的社会福利，二者的差异恰好等于疾病状态为b与g时治疗数量的差值。这一现象说明，按服务付费模式会造成社会福利的扭曲，医生在按服务支付方式下倾向于为疾病状态为g的患者提供x^b≥x^g（θ^*）>x^g的治疗数量，x^g（θ^*）收敛；为疾病状态为b的患者提供x^b≥x^b(θ^*)>x^g的治疗数量，x^b（θ^*）也向x^b收敛；x^b(θ^*)>x^g(θ^*) ^③式(4.3)与(4.4)说明在按服务支付方式下，医生提供的治疗质量并没有随着患者疾病状态发生显著变化，即e^b（θ^*）≥e^g（θ^*）≥e^g。

① 根据前文“三、模型”对x，W，以及C的设定，疾病概率r是U的自变量，但与x，W，以及C不构成函数关系。虽然r会影响医生的效用，但对于x、W，以及C而言，r属于不受人为因素控制的外生变量。在r发生之前，医生并不知道即将接诊的患者的疾病状态为普通还是严重。只有当r确定时，患者的疾病状态才能确定，进而医生才做出基于疾病状态为g或b的决策。因此，x、W，以及C为某一确定r下需要进一步确定的变量

② 对式(3.1)进行移项处理，可得(W^g-C^g)-(W^b-C^b)=x^b-x^g，由于B=W[x(θ), e(θ)])-C[x(θ), e(θ)]，式(3.1)可以改写为B^g-B^b=x^b-x^g。由假设2可知，B^g-B^b≤0，因此x^b-x^g≤0，即：按服务付费情景下，医疗(医保)机构结算时只考虑患者基于病情发生的客观治疗数量(Gosden et al., 2001; Choné and Ma，2005; Barham and Milliken, 2015; McGuire，2000)，对医生的努力程度未予考虑(McGuire，2000)，因此不等式x^b-x^g≤0意味着医生有动机给予病情一般的患者不少于严重患者的治疗数量来最大化自身利益(McGuire，2000)

③ 根据McGuire(2000)与Barham and Milliken(2015)，按服务付费情景下，治疗标准的制定导致医生具有通过尽可能提供更多治疗数量而获利的动机，但其提供的治疗数量不能高于最高限额。因此，由于治疗质量难以观测且在按服务付费时不被考虑，同样基于SID理论，为最大化自身收益，无论患者疾病状态严重与否，医生总有激励为患者按照最高标准提供治疗数量。由于x^b≥x^g(θ^*)≥x^g，因此x^g(θ^*)与x^b(θ^*)均向x^b收敛。

令W_x^g′-C_x^g′=A₁，W_e^g′-C_e^g′=A₂，W_x^b′-C_x^b′=B₁，W_e^b′-C_e^b′=B₂，由式(2)及假设2可得, $\forall {A_i}\left({{B_i}} \right) > 0(i = 1, 2)$，进而由式(3.2)可得:

$ \frac{{dx}}{{de}} = - \frac{{r\left( {{A_2} + 1} \right) + (1 - r){B_2} + {\mu _e}}}{{r\left( {{A_1} + 1} \right) + (1 - r){B_1} + {\mu _x}}} < 0 $

(3.5)

式(3.5)进一步说明，按服务支付方式下，无论患者的疾病状态如何，医生提供的治疗质量与治疗数量都成反比，即更多治疗数量并不意味着更高的治疗质量。

此外，由$\frac{{{\partial ^2}U}}{{\partial {\theta ^2}}}d\theta + \frac{{{\partial ^2}U}}{{\partial \theta \partial r}}dr = 0$可得:

$ \frac{{d\theta }}{{dr}} = - \frac{{{\partial ^2}U}}{{\partial \theta \partial r}}/\frac{{{\partial ^2}U}}{{\partial {\theta ^2}}} $

(3.6)

由于函数(3)存在最优解，则${\partial ^2}U/\partial {\theta ^2} < 0$，因此式(3.6)的符号与$\frac{{{\partial ^2}U}}{{\partial \theta \partial r}}$的符号相同，即:

$ \frac{{d\theta }}{{dr}} \approx \frac{{{\partial ^2}U}}{{\partial \theta \partial r}} = {x^\prime }\left( {{A_1} - {B_1}} \right) + {e^\prime }\left( {{A_2} - {B_2}} \right) $

(3.7)

由假设2可知A₁-B₁＜0，A₂-B₂＜0，考虑假设1，则有$\frac{{d\theta }}{{dr}} < 0$，即随着患者疾病状态更倾向于g，医生职业道德水准对于r的边际效应随之提高，随着患者疾病状态更倾向于b，医生职业道德水准于r的边际效应随之下降。

结论1：按服务付费模式下，(1)医生对患者疾病状态严重与否的概率并不关心，而倾向于提供更多的治疗数量，为疾病状态为g与b的患者均提供向政府许可的最高标准x^b收敛的治疗数量；(2)医生提供的治疗质量并没有随着患者疾病状态发生显著变化；(3)无论患者的疾病状态如何，医生提供的治疗质量与治疗数量都成反比，即更多治疗数量并不意味着更高的治疗质量；(4)随着患者疾病状态更倾向于g，医生职业道德水准提高，随着患者疾病状态更倾向于b，医生职业道德水准下降。

(二) 按人头付费(Capitation)

按人头付费模式下^①，政府与医生通过合约约定，医生在一定时期内为每位患者按照统一确定的费用提供医疗保健服务。在这种支付方式下，医生目标为：

① 按照Gosden et al.(2011)、Barham and Milliken(2015)，在初级医疗保健服务领域，按人头付费是预付费方式的一种，即政府在一定时间段内为每一个参保个体核定由医保支付的医疗费用总额，并将其按照参保人数直接支付给签约初级医疗保健医生，以包干方式将一定数量个体的初级医疗保健服务委托给签约初级医疗保健医生。在此总额内，签约初级医疗保健医生自负盈亏。

$ \begin{array}{*{20}{l}} {\left. {MaxU = r\{ \bar R - {C^g}[x(\theta ),e(\theta )] + {W^g}[x(\theta ),e(\theta )])} \right\} + (1 - r)}\\ \begin{array}{l} \left\{ {\bar R - {C^b}[x(\theta ),e(\theta )] + {W^b}[x(\theta ),e(\theta )]} \right\}\\ s{\rm{. }}t.\;{{\bar x}^g} < x,{{\bar e}^g} < e \end{array} \end{array} $

(4)

其中约束条件意味着无论患者疾病状态严重与否，医生必须向患者提供最低治疗水平(x^g, e^g)，R为按照人头付费时每位患者的费用。

对上述目标函数求一阶导数，得：

$ r:{W^g} - {C^g} = {W^b} - {C^b} $

(4.1)

$ \theta :r\left[ {{x^\prime }\left( {W_x^{g'} - C_x^{g'}} \right) + {e^\prime }\left( {W_e^{g'} - C_e^{g'}} \right)} \right] + (1 - r)\left[ {{x^\prime }\left( {W_x^{b'} - C_x^{b'}} \right) + {e^\prime }\left( {W_e^{b'} - C_e^{b'}} \right)} \right] \\+ {x^\prime }{\mu _x} + {e^\prime }{\mu _e} = 0 $

(4.2)

$ {{\mu _x}:x - {{\bar x}^g} \ge 0,{\mu _x} \ge 0} $

(4.3)

$ {{\mu _e}:e - {{\bar e}^g} \ge 0,{\mu _e} \ge 0} $

(4.4)

μ_x与μ_e分别是约束条件下医生必须向患者提供的最低治疗水平的影子价格。

设r^*与θ^*是上述函数(4)的最优解。式(4.1)意味着B^g-B^b=0，即在按人头支付方式下，医生对患者疾病状态严重与否的概率并不关心，而倾向于提供更少的治疗数量。而且，在治疗以后患者疾病状态为g时的社会福利等于疾病状态为b时的社会福利。这一现象说明按人头付费模式不能促进社会福利提升，医生在按人头支付方式下倾向于向疾病状态为g的患者提供x^g(θ^*)=x^g的治疗数量，向疾病状态为b的患者也提供x^g≤x^b(θ^*)＜x^b的治疗数量，同时x^b(θ^*)向x^g收敛。式(4.3)与(4.4)则要求在按人头付费模式下，无论患者疾病状态如何，医生至少应该提供x^g, e^g)的服务，但显然在按人头付费模式下，医生提供的治疗质量并没有随着患者疾病状态显著变化，即${\bar e^b}\left({{\theta ^*}} \right) \ge {\bar e^g}\left({{\theta ^*}} \right) = {\bar e^g}$。

令W_x^g′-C_x^g′=A₁，W_e^g′-C_e^g′=A₂，W_x^b′-C_x^b′=B₁，W_e^b′-C_e^b′=B₂，由式(2)及假设2可得$\forall {A_j}\left({{B_j}} \right)$>0(j=1, 2)进而由式(4.2)可得:

$ \frac{{dx}}{{de}} = - \frac{{r{A_2} + (1 - r){B_2} + {\mu _e}}}{{r{A_1} + (1 - r){B_1} + {\mu _x}}} < 0 $

(4.5)

式(4.5)进一步说明在按人头支付方式下，无论患者的疾病状态如何，医生提供的治疗质量都与治疗数量成反比，即更多治疗数量同样也不意味着治疗质量的提升。

此外，由$\frac{{{\partial ^2}U}}{{\partial {\theta ^2}}}d\theta + \frac{{{\partial ^2}U}}{{\partial \theta \partial r}}dr = 0$可以得到:

$ \frac{{d\theta }}{{dr}} = - \frac{{{\partial ^2}U}}{{\partial \theta \partial r}}/\frac{{{\partial ^2}U}}{{\partial {\theta ^2}}} $

(4.6)

由于函数(4)存在最优解，则${\partial ^2}U/\partial {\theta ^2} < 0$，因此式(4.6)的符号与$\frac{{{\partial ^2}U}}{{\partial \theta \partial r}}$的符号相同，即:

$ \frac{{d\theta }}{{dr}} \approx \frac{{{\partial ^2}U}}{{\partial \theta \partial r}} = {x^\prime }\left( {{A_1} - {B_1}} \right) + {e^\prime }\left( {{A_2} - {B_2}} \right) $

(4.7)

类似于按服务付费，由假设2可知A₁-B₁＜0，A₂-B₂＜0，考虑假设1，同样存在dθ/dr＜0，即随着患者疾病状态更倾向于g，医生职业道德水准对于r的边际效应随之提高，随着患者疾病状态更倾向于b，医生职业道德水准对于r的边际效应随之下降。

结论2：按人头付费模式下，(1)医生对患者疾病状态严重与否的概率并不关心，而倾向于提供更少的治疗数量，为疾病状态为g与b的患者均提供向政府许可的最低标准x^g收敛的治疗数量；(2)医生提供的治疗质量并没有随着患者疾病状态发生显著变化；(3)无论患者的疾病状态如何，医生提供的治疗质量与治疗数量都成反比，即更多治疗数量并不意味着更高的治疗质量；(4)随着患者疾病状态更倾向于g，医生职业道德水准提高，随着患者疾病状态更倾向于b，医生职业道德水准下降。

(三) 固定工资(Salary)

固定工资付费模式下，政府与医生通过合约约定，医生在一定时期内为一定数量的患者提供医疗保健服务，并接受由政府支付的固定报酬或费用。这种支付方式下，医生的目标函数为：

$ \begin{array}{*{20}{l}} {Max U = r\left\{ {R/n - {C^g}[x(\theta ),e(\theta )] + {W^g}[x(\theta ),e(\theta )])} \right\} + (1 - r)}\\ {\left\{ {R/n - {C^b}[x(\theta ),e(\theta )] + {W^b}[x(\theta ),e(\theta )]} \right\}}\\ {s.\;t.{\rm{ }}{{\bar x}^g} < x,{{\bar e}^g} < e} \end{array} $

(5)

其中约束条件要求，无论患者病情严重与否，医生都必须向患者提供的最低治疗水平(x^g, e^g)，R为一定时期内由政府支付的固定报酬或费用，n为患者数量。对上述目标函数求一阶导数，得:

$ r:{W^g} - {C^g} = {W^b} - {C^b} $

(5.1)

$ \theta :r\left[ {{x^\prime }\left( {W_x^{g'} - C_x^{g'}} \right) + {e^\prime }\left( {W_e^{g'} - C_e^{g'}} \right)} \right] + (1 - r)\left[ {{x^\prime }\left( {W_x^{{b^\prime }} - C_x^{{b^\prime }}} \right) + {e^\prime }\left( {W_e^{{b^\prime }} - C_e^{{b^\prime }}} \right)} \right] \\+ {x^\prime }{\mu _x} + {e^\prime }{\mu _e} = 0 $

(5.2)

$ {{\mu _x}:x - {{\bar x}^g} \le 0,{\mu _x} \ge 0} $

(5.3)

$ {{\mu _e}:e - {{\bar e}^g} \le 0,{\mu _e} \ge 0} $

(5.4)

显而易见，固定工资支付方式与按人头付费模式本质类似，二者之间的差异主要在于政府如何核定固定费用总额、按人头付费时的每人费用，以及患者数量。对于医生而言，无论固定工资还是按人头付费，必然存在$\frac{{\partial U}}{{\partial R}} > 0\left({\frac{{\partial U}}{{\partial \bar R}} > 0} \right)$与$\frac{{\partial R}}{{\partial n}} \ge c$(R≥c, c为医生边际成本)。在按人头付费模式下，每个患者核定了费用R，因此不论患者疾病状态与医生职业道德水准如何，医生在一名患者的治疗过程中都不会考虑其他患者；而在固定工资模式下，医生在一名患者的治疗过程中需要考虑其他患者，而且还要考虑患者的总数量，即需要将总费用根据患者患病情况、自身职业道德水准，以及患者总数量在患者之间进行分配。

结论3：固定工资支付方式与按人头付费模式本质类似，二者之间的差异主要在于政府如何核定固定费用总额、按人头付费时的每人费用，以及患者数量；固定工资模式下，医生在一名患者的治疗过程中需要考虑其他患者，而且还要考虑患者的总数量，即需要将总费用根据患者患病情况、自身职业道德水准，以及患者总数量在患者之间进行分配。

(四) 混合方式付费

混合付费模式下，政府与医生通过合约约定，医生在一定时期内为一定数量的患者提供医疗保健服务，并接受政府支付的一部分固定费用与一部分浮动费用。按照惯例，浮动费用部分通常与绩效挂钩。已有研究声称混合支付策略可以解决大部分单纯采取按服务支付和按人头/固定工资支付策略而产生的主要问题(Barham and Milliken, 2015)。Barham and Milliken(2015)、Ellis and McGuire(1986)，以及Eggleston(2005)等建议混合支付为按人头付费合并部分医生成本的补贴，而Zweifel and Janus(2017)认为固定工资加按照绩效支付的奖金更能对医生产生正向激励，本文基于后者模型展开。

这种支付方式下，医生的目标函数为:

$ \begin{array}{l} Max U = r\left\{ {R/n + {R^g}[x(\theta ),e(\theta )] - {C^g}[x(\theta ),e(\theta )] + {W^g}[x(\theta ),e(\theta )])} \right\} + (1 - r)\\ \;\;\;\;\;\;\;\;\;\;\left\{ {\bar R/n + {R^b}[x(\theta ),e(\theta )] - {C^b}[x(\theta ),e(\theta )] + {W^b}[x(\theta ),e(\theta )]} \right\}\\ s.\;t.\;{{\bar x}^g} \le x \le {{\bar x}^b},e \ge {e^{ - g}},{R^g} < {R^b} \end{array} $

(6)

其中约束条件意味着此项合约下医生向患者提供的最多治疗数量不能超过x^b，也不能低于x^g，同时最低治疗质量不能低于e^g，$\frac{{\bar R}}{n}$为按人头平均后的固定工资，R^g与R^b分别为患者疾病状态不同时的浮动绩效。由于治疗成本的不同，政府倾向给予疾病状态为b的情况更高的激励，即R^g＜R^b。

对上述目标函数求一阶导数，得:

$ r:{W^g} - {C^g} + {R^g} = {W^b} - {C^b} + {R^b} $

(6.1)

$ \begin{array}{*{20}{l}} {\theta :r\left[ {{x^\prime }\left( {W_x^{{g^\prime }} - C_x^{{g^\prime }} + R_x^{{g^\prime }}} \right) + {e^\prime }\left( {W_e^{{g^\prime }} - C_e^{{g^\prime }} + R_e^{{g^\prime }}} \right)} \right] + (1 - r)\left[ {{x^\prime }\left( {W_x^{{b^\prime }} - C_x^{{b^\prime }} + R_x^{{b^\prime }}} \right)} \right.}\\ {\left. { + {e^\prime }\left( {W_e^{{b^\prime }} - C_e^{{b^\prime }} + R_e^{{b^\prime }}} \right)} \right] + {x^\prime }{\mu _x} + {x^\prime }{\mu _e} = 0} \end{array} $

(6.2)

$ {{\mu _x}:x - {{\bar x}^b} \le 0,{\mu _x} \ge 0} $

(6.3)

$ {{\mu _e}:e - {{\bar e}^g} \ge 0,{\mu _e} \ge 0} $

(6.4)

μ_x与μ_e分别是约束条件下医生必须向患者提供的最多治疗数量与最低治疗质量的影子价格。

同理设r^*与θ^*是上述函数(6)的最优解。式(6.1)意味着B^g-B^b=R^b-R^g，即在混合支付方式下，医生对患者疾病状态严重与否的概率同样不关心，而且在治疗以后患者疾病状态为g时的社会福利与疾病状态为b时的社会福利取决于两种状态下的浮动绩效。这一现象说明在混合支付方式下，医生行为随着激励方案的优化自觉向最优状态收敛，即随着R^b→R^b(θ^*)与R^g→R^g(0^*)，x^b(x^g)→x^b(θ^*)与x^g→x^g(θ^*)。式(6.3)与(6.4)则要求在混合支付方式下，无论患者疾病状态如何，医生至少应该提供e^g的治疗质量，但显然医生提供的治疗质量也随着激励方案的优化显著提高，向e^b(θ^*)>e^g与e^g(θ^*)>e^g收敛。

同样令W_x^g′-C_x^g′=A₁，W_e^g′-C_e^g′=A₂，W_x^b′-C_x^b′=B₁，W_e^b′-C_e^b′=B₂，由式(2)及假设2可得$\forall {A_j}\left({{B_j}} \right) > 0(j = 1, 2)$进而由式(6.2)可得:

$ \frac{{dx}}{{de}} = - \frac{{r\left( {{A_2} + R_e^{{g^\prime }} + 1} \right) + (1 - r)\left( {{B_2} + R_e^{{b^\prime }}} \right) + {\mu _e}}}{{r\left( {{A_1} + R_x^{{g^\prime }} + 1} \right) + (1 - r)\left( {{B_1} + R_x^{{b^\prime }}} \right) + {\mu _x}}} $

(6.5)

在按服务付费、按人头付费以及固定工资三种支付策略中，经分析存在$\frac{{dx}}{{de}} < 0$，但在式(6.5)中，随着激励方案R^g与R^b的引入，dx/de的符号变得难以确定。当x^b＜x^b(θ^*)且x^g＜x^g(θ^*)，并向x^b(θ^*)与x^g(θ^*)收敛时，激励方案倾向于正向鼓励，因此R_e^g′/R_e^b′/R_x^g′/R_x^b′均大于零，从而$\frac{{dx}}{{de}}$＜0；当x^b(x^g)>x^b(θ^*)且x^g>x^g(θ^*)，并向x^b(θ^*)与x^g(θ^*)收敛时，激励方案倾向于逆向抑制，因此R_e^g′/R_e^b′/R_x^g′/R_x^b′小于零，此时$\frac{{dx}}{{de}} < 0与\frac{{dx}}{{de}} > 0$均有可能存在。

此外同上，由$\frac{{\partial U}}{{\partial {\theta ^2}}}d\theta + \frac{{\partial U}}{{\partial \theta \partial r}}dr = 0$可以得到:

$ \frac{{d\theta }}{{dr}} = - \frac{{\frac{{{\partial ^2}U}}{{\partial \theta \partial r}}}}{{\frac{{{\partial ^2}U}}{{\partial {\theta ^2}}}}} $

(6.6)

由于函数(6)存在最优解，则有$\frac{{{\partial ^2}U}}{{\partial {\theta ^2}}} < 0$，因此式(6.6)的符号与${\partial ^2}U/\partial \theta \partial r$的符号相同，即:

$ \frac{{d\theta }}{{dr}} \approx \frac{{{\partial ^2}U}}{{\partial \theta \partial r}} = x'\left( {{A_1} - {B_1} + R_x^{{g^\prime }} - R_x^{{b^\prime }}} \right) + {e^\prime }\left( {{A_2} - {B_2} + R_e^{{g^\prime }} - R_e^{{b^\prime }}} \right) $

(6.7)

由假设2可知A₁-B₁＜0，A₂-B₂＜0，因此$\frac{{d\theta }}{{dr}}$的符号取决于R_x^g′-R_x^b′与R_e^g′-R_e^b′的大小。由于R^g-R^b＜0，因此当x^b＜x^b(θ^*)且x^g＜x^g(θ^*)，同时向x^b(θ^*)x^g与x^g(θ^*)收敛时，激励方案倾向于正向鼓励，R_x^g′与R_e^g′的收敛速度小于R_x^b′与R_e^b′，考虑假设1，则有dθ/dr＜0；当x^b>x^b(θ^*)且x^g>x^g(θ^*)，且向x^b(θ^*)与x^g(θ^*)收敛时，激励方案倾向于逆向抑制，R_x^g′与R_e^g′的收敛速度小于R_x^b′与R_e^b′，考虑假设1，依然有dθ/dr＜0。

结论4：混合付费模式下，(1)医生对患者疾病状态严重与否的概率同样不关心，治疗以后患者疾病状态为g与b时的社会福利与取决于两种状态下的浮动绩效，即医生行为随着激励方案的优化自觉向最优状态收敛；(2)无论患者疾病状态如何，医生至少提供e^g的治疗质量，而且治疗质量随激励方案的优化显著提高；(3)随着激励方案的引入，dx/de的符号变得难以确定；(4)无论患者疾病状态与激励方案，均有dθ/dr＜0。

五、讨论 (一) 模型设定

模型设定方面，本文首先将患者的疾病状态与医生职业道德参数完全内生于治疗质量与治疗数量。失去定价权后，医生行为的直接可观测指标为给予患者治疗数量的多少，为患者提供的治疗质量则是间接指标。按照常理，医生做出这两项决策的依据便是患者的疾病状态与医生职业道德参数。然而，无论是早期还是近期模型，虽然都考虑了上述四项参数，但并未揭示治疗数量、治疗质量、疾病状态与医生职业道德参数的直接关系(例如：McGuire，2000；Barham and Milliken, 2015；Kakinaka and Kato, 2013；Ellis and McGuire, 1993；Allard et al., 2009；Chone and Ma, 2011)。

此外，本文对医生职业道德的内生化更加彻底。医生职业道德在近几年成为支付策略模型重点关注的参数之一。如前文所述，大多数模型将职业道德参数作为一项与治疗数量、治疗质量独立的参数来讨论，例如Barham and Milliken(2015)、Kalinaka and Kato(2011)等，反而忽略了职业道德在治疗数量与治疗质量中的内生性作用。Zweifel and Janus(2017)虽然将职业道德内生于医生行为，也仅仅间接探讨了彼此之间的间接相关影响。至于疾病状态，大多数模型甚至没有讨论其与医生行为的内生关系。

本文用职业道德参数对医生行为进行更为合理的区分。医生行为模型的另一特点为医生类型的区分，例如Barham and Milliken(2015)将医生区分为完全以慈善为目标的医生与完全以自身利益最大化为目标的两个群体。虽然在理论建模时这样的区分比较便利，但在现实中很难见到这两种极端情况。作为一个具有普通社会属性的特殊群体，医生职业道德水准更倾向于一项随约束条件变化而变化的不确定参数。

模型还规避了患者选择问题。医生行为文献讨论的另一热点问题为撇脂效应(Cream-skimming)与倾销现象(Dumping)，即医生通过患者类型的选择来最大化其利益(Barham and Milliken, 2015；Ellis and McGuire, 1986；Barrors，2003)。例如Glazier et al.(2012)发现，在加拿大，按人头付费模式下医生的患者健康状况普遍好于按服务付费模式下医生的患者健康状况。Olah et al.(2013)也发现，医生对经济状况不同的患者进行区别对待。本文模型根据我国农村地区医保实际情况构建，在模型中医生没有权利选择患者。

(二) 模型分析

根据基本模型，不同支付策略中政府的目标函数为:

$ \begin{array}{*{20}{l}} {Max S = \sum\limits_{j = 1}^n {\left[ {{r_j}B_j^g + \left( {1 - {r_j}} \right)B_j^b} \right]} }\\ {s{\rm{.}}\;t.{\rm{ }}\sum\limits_{j = 1}^n {\left[ {{r_j}C_j^g + \left( {1 - {r_j}} \right)C_j^b} \right]} \le \bar C} \end{array} $

(7)

B_j^g为患者j疾病状态为g时的社会福利，B_j^b为患者j疾病状态为b时的社会福利，C为政府对该社区在一定时期总的医疗支出预算，r_j是患者j疾病状态为g的概率。假设此目标函数的最优解为${\hat B_j}\left({{{\hat \theta }_j}, {{\hat r}_j}, \hat n} \right)$与${\hat C_j}\left({{{\hat \theta }_j}, {{\hat r}_j}, n} \right)$，政府设计支付方式时期望某一支付方式对患者j而言，存在(θ_j^*, r_j^*)→(${\hat \theta _j}, {\hat r_j}$)。

显然，由成本等约束条件的动态性调整，现实中并不存在一种支付方式可以解决所有问题的(${\hat \theta _j}, {\hat r_j}$)，因此所有支付方式都只是特定背景与约束条件下的次优解(θ_j^*, r_j^*)。对于农村医保而言，新农合启动初期，政府缺乏成本控制的实践经验，农村居民的认识、参与意愿也不确定，乡村医生也已经习惯于传统的按服务付费模式，因此按服务付费可以作为过渡期的选择。事实上，在医学文献中，按服务付费一直被认为是最不会对医生的职业道德产生负面影响的支付方式(American Academy of Dermatology，2000)。随着参合居民数量的增加，政府财政配套与成本控制压力提升，在配套体系建设日趋完善的前提下，按人头付费与固定工资分别成为私立(含公私联营)与公立农村诊所从业医生的主要支付方式。

然而，随着全覆盖目标的逐步实现，以及城乡医保整合，政府面临新的压力，即如何在控制成本的前提下，通过调控医生行为，提升整个系统效率。近年来，文献中主流的解决方案主要是基于绩效评估的混合支付方式，例如Eggleston et al.(2005)就认为混合支付有助于治疗质量的提高，但同时也存在不同意见。Barham and Milliken(2015)认为混合支付增加了治疗数量，但由于提供一定质量的治疗成本高于按人头支付，因此治疗质量很难提高。根据我们的模型，上述观点只考虑了特例，即混合支付方式的效果在很大程度上依赖于激励方案的设计，方案设计得好，可以得到比其他支付方式更优的结果，反之则不然。

另一种比较有意思的解决方案为菜单模式，即根据医生与患者类型实施适宜的支付方式。Barham and Milliken(2015)认为这一方案优于混合支付。然而Chone and Ma(2011)、Liu and Ma(2013)认为与由于获取医生与患者类型的成本太高，菜单模式并非最优选择。

将患者的疾病状态与医生职业道德参数完全内生以后，我们得出了与其他文献类似的基本结论(例如Barham and Milliken, 2015；Ellis and McGuire, 1986等)。按服务付费模式下，无论患者疾病状态严重与否，乡村医生都倾向于提供更多治疗数量，而治疗质量并没有显著提升；按人头付费模式下则恰好相反，无论患者疾病状态严重与否，乡村医生都倾向于提供更少治疗数量，治疗质量同样也没有显著提升。固定工资模式与按人头付费类似，二者之间的差异主要体现在治疗某一患者时是否需要考虑其他患者。而在混合支付方式下，医生为患者提供的治疗数量与质量均随着激励方案的优化向最优解收敛。

此外，本文的另一创新之处在于考察了治疗质量与治疗数量之间，以及职业道德与患者疾病状态概率之间的关系。我们发现，按服务付费、按人头付费与固定工资模式下，均存在dx/de＜0，即无论患者疾病状态如何，如果医生提高治疗质量，则不会过度医疗，反之亦然。同时我们还发现按服务付费、按人头付费与固定工资模式下，均存在dx/dr＜0，即医生的职业道德水准随着患者疾病状态为g的概率增加而下降。然而，这两项关系在混合支付方式中则变得较为复杂，取决于激励方案的设定。

六、结论

政府主导的医疗保健市场，参与方包括需求方患者、供应方医生与调控方政府。因此，由政府主导的医保体系需要解决的问题不仅仅是患者需求的满足，还包括如何通过交易机制合理激励医生，调控医生行为，实现成本控制与社会福利最大化。其中，支付方式设计便是非常核心的一个环节。

本文构建了一个理论模型，分析医保可能采用的四种支付方式下乡村医生对于治疗数量、治疗质量、职业道德以及患者疾病状态的权衡。模型的核心特点在于职业道德以及患者疾病状态的完全内生化。基于新农合与城乡居民医保的地区差异性、发展不均衡等特点，我们认为没有一种支付方式可以解决所有问题，支付方式的选择需要与医保发展阶段相互匹配。同时，政府政策对乡村医生行为产生实际性影响，如果不能构建完善的交易机制，以治疗质量、治疗数量与职业道德水准为主要指征的医生行为将在很大程度上偏离政府期望的水平。

对于较为完善的医疗保健市场，菜单模式与混合支付是解决医生行为问题的主流模式。菜单模式强调根据医生属性为医生提供不同的支付方式选择，而混合支付更倾向于激励方案的优化与绩效评估。考虑到医保的日趋完善，以及乡村医生的属性难以确定，混合支付方式是努力的方向。然而，激励方案设定、绩效评估方法、绩效评估流程建设是需要首先解决的问题。

本文的不足之处主要体现在模型的动态性方面。作为一期模型，没有考虑政府的监督与考核机制的动态性，同时也没有考虑绩效考核对乡村医生准入医保体系产生的影响。此外，本文模型还未考虑乡村医生之间的竞争关系，特别是未纳入医保体系但仍然执业的乡村医生带来的竞争压力。乡村医生作为初级保健医生的一种，属于我国特殊体制的产物，是农村医疗保健市场供方的中坚力量。因此，对他们行为的研究，尤其是医保政策对他们行为的影响需要更为广泛与深入的关注。