一、引言

医改一直以来受到全社会的广泛关注。医疗行业供给侧改革的一个主要方面是医生，而医生行为受到薪酬支付方式的影响。建立合理的医生薪酬制度是公立医院改革的重要一环，如果薪酬水平及薪酬支付方式不能很好地体现医生价值，就无法调动其积极性，进而将不利于公立医院改革的深入和以药养医痼疾的破除。

当前我国公立医院主要实行岗位绩效工资制度，岗位绩效工资由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴组成，其中岗位工资与薪级工资所占比重小，而绩效工资所占比重大，医生薪酬水平与医疗服务供给数量与种类直接相关(郑大喜，2016)。综合来看，我国公立医院医生薪酬制度尚存在诸多的问题，比如薪酬水平低，医生的人力资本价值未能得到充分体现；考核标准与岗位评价不明确，在绩效工资分配过程中，经济效益是医院主要的参考指标，医疗服务质量、病人满意度、医德医风等因素并不受到重视，导致过度医疗问题突出(王延中等，2015)；同时公立医院薪酬分配实行收支结余制度，使医生薪酬与科室效益挂钩，产生医疗成本增加、卫生资源浪费和利用效率低下等问题(夏冕等，2016)。

针对这些实际问题，探讨和理解医生对薪酬支付方式的改变会如何做出反应，对政策制定者无疑具有重要的意义(Brosig-Koch et al., 2015)。然而，在现实中对薪酬激励机制的实证研究十分困难，主要原因在于医疗市场的相关数据难以获取，而近年来实验研究方法在卫生经济学的相关研究领域逐渐兴起并迅速发展，已经取得了一系列重要的研究成果。运用实验方法可以模拟医疗市场的现实情境，并通过严谨的实验设计使实验具有可控制性和可重复性。同时实验研究可以被当做是在相关医改政策具体实施之前的“风洞” (wind tunnel)(Hennig-Schmidt et al., 2011)，用来检验和评估某项政策制度的效果，从而最大化地减少政策试错所可能带来的损失。同时在传统的实证研究中由于可能存在机构或自我选择的内生性问题(Baicker and Goldman, 2011)，在测量薪酬支付方式对医生行为影响时可能遗漏了其他没有观测到的因素，从而不能准确识别激励效应。而通过实验的方法，在外生给定不同薪酬支付方式下进行测度，可以直接解决内生性的问题(罗俊等，2015)。因此实验方法对于当前我国医疗卫生体制改革和发展的研究是一种有益的新型研究方法和工具。

目前在国际上运用实验方法研究医生薪酬激励问题主要包括对按服务项目付费、按人头付费和固定工资三种基本的医疗行业薪酬支付方式的实验研究，以及对绩效工资这一经济性激励手段和公开报告等非经济性激励手段展开的实验研究。其中三种基本的支付方式分别为按服务项目付费(fee-for-service，FFS)、按人头付费(capitation，CAP)和固定工资(salary)。相关研究表明，按人头付费的支付方式会使医生对患者治疗不足，同时激励他们尽可能多地治疗患者以增加其自身收入(Matsaganis and Glennerster, 1994；Robinson，2001；Robinson et al., 2004)；而按服务项目付费的支付方式会使医生过度治疗患者，使患者为每一次的服务付费。在三种基本支付方式的基础上，学者们增加了对其他激励因素的研究(Jha et al., 2003；Rosenthal et al., 2005；Bardach et al., 2013)，其中有关经济激励(financial incentives)和声誉激励(reputational incentives)的研究最为广泛。学者们主要用绩效工资(pay-for-performance，P4P)衡量经济激励的效果，用公开报告(public reporting，PR)衡量声誉激励的效果。进一步研究发现，绩效工资和公开报告的作用依赖于基本支付方式，即按服务项目付费、按人头付费和固定工资，并且能够潜在提高医疗服质量，但这一影响存在不可预测性(Roland and Dudley, 2015)。同时由于医疗行业具有公益性，在医生薪酬激励机制的研究中，不可忽视行业特点与个体因素对激励效果的影响，因此部分学者在研究过程中特别关注了医生利他偏好及其异质性问题。比如Godager and Wiesen(2013)通过实验室实验研究发现，医生做决策时会考虑患者健康福利，但存在显著的异质性；Kesternich et al.(2015)也采用实验室实验方法进行研究，结果表明医生同时是自利的和利他的，在作出决策时会将患者福利考虑在内，同时其职业规范(professional norms)会使利他倾向增加。

运用实验方法对医生薪酬激励效应展开研究具有重要的学术和现实意义。在学术意义方面，首先，它补充了传统经济学在医疗问题上的研究，从微观角度对许多传统经济学难以解释的现象提出可能的原因与机制，比如医生如何权衡个人收益和患者利益等；其次，它进一步丰富了行为经济学与委托代理理论的具体研究内容，包括经济性激励与非经济性激励、个体层面的激励与集体层面的激励、个体内在激励与外在激励的异同等等。而在现实意义方面，医生薪酬激励效应的研究可以为建立合理的医生薪酬制度做出贡献，使得薪酬激励更好地体现医生价值从而调动其积极性。

基于此，本文试图围绕医生薪酬激励这一主题给出一个基于行为和实验经济学研究的综述。文章余下内容安排如下：第二部分总结了三种基本支付方式的理论和实验研究；第三和第四部分分别从经济性激励机制和非经济性激励机制入手，总结了可能影响医生行为的薪酬制度设计的相关实验研究；第五部分介绍了采用实验方法在我国医疗行业进行研究的可能方向，以及从现有研究中能够得到的启示。

二、基本支付方式的作用

我们首先关注三种基本支付方式作用下医生医疗服务供给的表现，这也是卫生经济学领域一个非常重要的研究问题。其中理论文献广泛讨论了医生如何对支付方式的激励做出反应(McGuire，2000)，尤其是按服务项目付费和按人头付费与医生提供的医疗服务数量之间的关系(Ellis and McGuire, 1990；Selden，1990)。Ellis and McGuire(1986)采用委托-代理模型，认为医生是医院的代理人，其医疗服务供给会对自身收入和患者健康效益产生影响，经过分析发现按服务项目付费会产生过度治疗的激励，而按人头付费会产生使治疗不足的激励。也有学者认为，按人头付费除了会引起治疗不足，还可能导致对健康状况良好的患者产生撇脂效应(Newhouse，1996；Barros，2003)。

在按服务项目付费情况下，医生每提供一项服务则获得一定的收入。这一方式的优点在于当病情较重而医疗需求增加时，医生更可能增加医疗服务供给，从而使患者获得更好的治疗；同时，按服务项目付费方便管理与实施(Roland and Dudley, 2015)。但是其缺点也十分明显，大量研究表明按服务项目付费将引起医生提供过多的医疗服务(如Ellis and McGuire, 1986；Hennig-Schmidt et al., 2011)；并且这一方式不能激励基于团队的治疗，不能激励医生使之考虑整体的医疗成本，也不能提供基于经验或质量的奖励，同时可能使医生工作的时间缩短。

在按人头付费情况下，医生治疗每位患者的收入相同，其收入与医生提供的服务项目数量无关，即医生每治疗一位患者则获得一定的收入。这一方式的优点在于，医生的收入受到医疗成本的影响，因而能够激励医生保持低成本(Roland and Dudley, 2015)；同时，将激励医生治疗更多患者，有利于增加预防性治疗的增加，从而提高总体患者总体健康水平，尤其能够提高病情较轻患者的福利。但是其缺点在于，医生可能倾向于选择较为健康的患者进行治疗，若所接受的患者病情较重，还可能导致治疗不足或治疗质量较低(如Ellis and McGuire, 1986；McGuire，2000)；并且在制度建立与实施过程中存在诸多不便。

对以上两种支付方式的研究中，Hennig-Schmidt et al.(2011)的实验室实验具有较强的代表性，现有关于医生薪酬激励的实验研究大多以其实验设计为参考，可以说开创了相关领域研究的一大范式。具体来说，其研究围绕三个问题展开：第一，来自按服务项目付费和按人头付费的不同激励是否会影响医生医疗服务的供给，以及在按服务项目付费情况下医生是否会过度治疗、在按人头付费情况下是否会治疗不足；第二，患者的健康水平是否会影响医生医疗服务的供给；第三，相同健康水平的患者在不同的支付方式中是否会有不同的效用损失(benefit losses)。

基于以上问题，Hennig-Schmidt et al.(2011)设计实验测量了两种支付方式如何影响个体医生医疗服务的提供。在实验中患者是虚拟的，患者数量和其健康水平给定，并且在两种支付方式中相同；参与的医学生选择他们希望提供的医疗服务数量，其选择决定了自身收益(profit)和患者效用(benefit)；“医生”决定为患者提供多少医疗服务时，知晓每项选择可获得的收益以及可带给患者的效用；患者效用以货币衡量，且每位患者都存在能带给其最大效用的最优治疗数量，根据患者类型不同，最优治疗数量也不同；在按服务量付薪项目付费情况下，医生收益会随治疗数量的增加而增加；在按人头付费情况下，医生收益则会与治疗数量变化呈现相反的方向。因此，医生面临自身利益最大化和患者效用最大化之间的权衡(trade-off)。

值得一提的是，在Hennig-Schmidt et al.(2011)的实验中，虽然患者并不真实存在，但实验参与者的选择会对实验室之外的患者产生影响，即与虚拟患者相当的以货币衡量的效用会被捐助给慈善机构；这一处理方法是实验室实验常用的，以期决策环境能够更贴近真实世界，此后的医生薪酬激励实验室实验研究中大多采用此种方法。

实验结果显示，在按人头付费情况下医生医疗服务供给量比在按服务项目付费情况下少33%，这与早先的田野实验结果一致(如Gaynor and Pauly, 1990；Gaynor and Gertler, 1995；Sørensen and Grytten, 2003)；同时他们发现，支付方式产生的激励并非影响医疗服务供给数量的唯一因素，患者效用也非常重要，但是患者效用在两种支付方式中的影响不同：需要较少数量医疗服务的患者，即病情较轻的患者，在人头付费情况下能获得更多效用，而需要较多数量医疗服务的患者，即病情较重的患者，在按服务项目付费情况下会获得更多效用。

在Hennig-Schmidt et al.(2011)研究基础上，Brosig-Koch et al.(2015)认为混合支付方式，即赋予按服务项目付费和按人头付费以不同的比重，可以使激励效果更好。后者的实验在设计上与前者的一个重要不同在于，患者的效用函数是对称的，因此相等数量的治疗不足与过度治疗会导致患者相等的效用损失，因而医生利润和患者效用在支付方式中的平衡具有可比性。在实验过程中每一组被试将参加两部分实验，被试知道实验由两部分组成，但只有在第一部分结束后才知道第二部分的规则，其中第一部分为单一支付方式(按服务项目付费或者按人头付费)，第二部分为混合支付方式。实验全部结束后，被试根据实验每一部分随机选定的医疗服务结果获得报酬，这样的设计可以帮助排除收入效应(income effects)。Brosig-Koch et al.(2015)的实验结果证实了Ellis and McGuire(1986)提出的模型，即医生会同时关注自身收入和患者福利，混合支付方式将产生最优水平的医疗服务。

实验室实验吸收了自然科学实验中的可控制特征，对于一个年轻而快速发展的研究领域尤为重要，比如卫生经济学领域(Brosig-Koch et al., 2016)；但人的行为总是会被某些不可控的因素影响，包括决策时的嵌入情境、博弈中的初始禀赋等，甚至还会产生样本选择的代表性问题(Levitt and List, 2007)，这些不可控的因素影响使得实验经济学家对实验室实验结论的外部有效性产生了一定的疑问，因而田野实验开始受到越来越多的关注(罗俊等，2015)。Brosig-Koch et al.(2016)在按服务项目付费和按人头付费两种情况下，探讨了真实医生、医学生和非医学生对经济激励的不同反应。其研究的贡献在于比较了不同群体对两种支付方式的反应：首先在实验室中进行实验，被试为一般的非医学生；然后招募医学生进行实验；最后采用人为的田野实验方法，完全模拟实验室情境，考察真实医生如何对这两种支付方式做出反应，其中真实医生的实验报酬相较于学生更高。实验结果表明，三种类型的被试群体对不同支付方式的反应一致：按服务项目付费情况下，相较于按人头付费，“医生”们会显著提供更多的医疗服务。但是不同群体对激励的反应强烈程度不同，真实医生的反应强烈程度相较于学生更低。这一研究首次将人为的田野实验方法应用于对医生行为的研究，为实验室实验中的发现提供了有效的补充和支撑。

另外，根据Roland and Dudley(2015)的归纳，基本支付方式还包括固定工资，在这一支付方式中，医生每周工作固定的小时数，每年获得一定收入。其优点为方便管理与实施，并且相较于按服务项目付费能够减弱过度治疗的激励；而缺点是可能导致低工作效率与低治疗质量，不能激励医生治疗更多患者，也不利于医疗技术进步与创新。Lagarde and Blaauw(2014a)除了讨论按服务项目付费和按人头付费两种方式之外还引入固定工资，补充了基本支付方式的相关研究。

三、经济性激励因素的作用

广义上说，以上三种基本支付方式都可以归入经济性激励手段范畴，但在这部分中我们主要介绍的是基于基本支付方式的其他经济性激励，即一般意义上的奖金或者绩效工资(pay-for-performance，P4P)。绩效工资是在基本支付方式基础上，根据完成的治疗质量和数量目标对医生(或医疗团队)进行的支付。一些研究表明绩效工资可以改善医生在治疗中的表现，但是另一些研究认为绩效工资不产生影响，基于此Roland and Dudley(2015)认为，绩效工资总体上可以使医生绩效提高，但其作用或许较小，甚至被其他因素超过，最可能是来自基本支付方式的激励。

Brosig-Koch et al.(2013)，Keser and Schnitzler(2013)，Lagarde and Blaauw(2014b)和Green(2014)都分析了绩效工资对医生行为的影响，发现按服务项目付费使医生提供过多的治疗，但当绩效工资与按服务项目付费结合时，可以缓和这一现象。其中Green(2014)的实验具有强烈的启发性，他使用双重委托代理博弈(the dual-principal agent game，DPA)，发现内在动机对医生决策有重要影响，而事后支付会“挤出”内在动机。

Green(2014)的实验设计框架与医疗行业无关，而是根据医生、患者和雇佣者的关系，建立了一个2委托人、1代理人的模型，要求实验参与者在不同的薪酬支付方式下代表他人纠正拼写错误。这一实验设计使代理人需要在真实的拼写纠错任务中进行决策，与前人不需付出真正努力的实验设计有很大不同(如Hennig-Schmidt et al., 2011)。其实验分为两个阶段，首先确定患者的最优治疗数量，然后观察医生在不同支付方式下提供的治疗数量：在第一阶段中，每个患者被要求校对10篇文章，每篇文章中有10个拼写错误，每一个没有被改出来的错误都会使病人遭受一定的经济惩罚，没有被改出来的错误就代表了患者的最优治疗数量；在第二阶段中，代表医生的被试为第一阶段中的患者提供服务，即改正遗留的错误，每位医生都会得到每位患者的一篇文章，因此最多可以帮助10位患者，他们必须决定提供多少治疗和为谁提供治疗，并按照以下六种不同的支付方式获得报酬：1.按服务项目付费；2.按人头付费；3.固定工资；4.按人头付费与公开报告；5.按人头付费与绩效工资；6.按服务项目付费与绩效工资。实验中患者并非虚拟，但保证医生和患者只接触一次，使患者不能够选择医生以提高自身收益，因此可以不考虑医生声誉、晋升和离职的影响，这在非实验室实验中是不容易实现的。Green(2014)的实验结果表明当支付是事后发生的(如按服务项目付费、按服务项目付费与绩效工资相结合)，医生会提供较低质量的医疗服务；相反，当支付是事前发生的(如固定工资和按人头付费)，医生会提供较高质量的医疗服务。

绩效工资有着积极作用，包括有利于使评价与奖励程序透明化，有利于提高医疗服务质量；并且相较于医生之间的比较，对高绩效进行奖励通常能够产生更有效的激励(Conrad and Perry, 2009；Eijkenaar et al., 2013；Damberg et al., 2014)。但是绩效工资也可能产生消极作用，比如可能使医生减少对治疗本身的关注，并且医生之间或者个体与集体之间难以就最优制度设计达成共识；再如可能导致撇脂效应出现或者拒绝高风险患者(McDonald and Roland, 2009；Chang et al., 2012)；另外，绩效测度方面的问题使绩效工资的作用有了更多不确定性，主要有指标的选择问题、指标的量化问题、不同层面绩效激励的效果问题、不同病症绩效目标的要求问题、采用奖励还是惩罚问题等，以下对这些问题给出进一步的描述。

首先，在绩效测度指标的选择方面，一个关键问题是如何评价医疗服务的价值。Conard(2015)认为医疗成本、治疗质量(治疗过程)、健康结果和患者体验是医疗服务的价值所在。但是，如何进行有效的、可信的和及时的测度，在实践中仍然存在困难，比如最终的健康结果与某一医生提供的治疗质量之间可能受到其他不可控因素的影响，包括其他医生的治疗、伴随疾病的产生等，因而根据健康结果向医生付费可能是不公平的。治疗质量和患者体验相对于健康结果来说，更容易被医生和医院控制与测度，控制与测度成本也相对较低(Khullar et al., 2015)，因此治疗质量和患者体验应该在基于价值的医生薪酬中占较大比重(Conard，2015)，但相关测度必须足够广泛，因而能够反映与积极的健康结果最为相关的治疗行为(Houle et al., 2012)。

其次，在绩效测度指标的量化方面，绩效工资经常用于相对容易测量的指标，比如糖尿病人的血糖控制程度，而忽视对过程或者结果难以量化的医疗服务的测量，比如精神健康。经济收入、服务数量和治疗费用容易量化而成为评价指标，但治疗质量、治疗效果和患者满意度相对难以量化为具体的评价指标(郑大喜，2016)，部分医院即使名义上考虑了治疗质量、患者满意度、医德医风等诸多因素，在实际操作中仍然偏重经济指标(王延中等，2015)。

第三，在不同层面绩效激励的效果上，Petersen et al.(2013)采用随机实验的方法比较了医疗领域个体激励与集体激励的作用，发现在个体层面使用绩效工资进行激励比在集体层面更可能实现血压控制或者完成医疗变革。来自劳动经济学的证据表明，基于集体的薪酬与较低的平均生产率和较高的产出变动率有关(Lazear，2000)；同时，基于集体的薪酬会吸引更多中等能力的员工(Weiss，1987)。另外，根据经济学相关理论，集体激励受制于“公共产品”问题，即搭便车问题。当然在一些情况下，个体也可能会对来自集体或者更高层面的激励做出反应，而且有时集体层面的激励更有效(Conard，2015)。

第四，在不同病症绩效目标的要求上，Conard(2015)指出某些绩效目标可能在一些患者中相对更难实现，或者对一些患者来说相对有更大价值，对于绩效目标实现更难或价值更大的病症，应该给予更多支持。以控制血压为例，控制血压对所有患者都有价值，但对慢性肾病患者来说相对难以实现目标，因此医生对这类患者进行血压控制需要付出更多努力，如果绩效工资中不包括这些额外工作，可能增加绩效工资作用的不确定性，甚至可能导致医生避免接收肾病患者；另外，控制血压对于糖尿病患者来说有着更重大的意义，若不控制血压则糖尿病患者将有更高的风险患中风和心肌梗塞，因此绩效工资应该能够激励医生为控制糖尿病患者血压付出更多努力。

最后，在绩效激励的方式上，行为经济学研究表明，惩罚对供给者的激励比相当程度的奖励能产生更强的作用，一些心理学实验(Kahneman and Tversky, 1979)和医疗实验(McNeil et al., 1982)都给出了证据支持，即损失厌恶(loss aversion)比获得寻求(gain-seeking)有更强的激励效果。但是，在实践中应该谨慎采取惩罚手段，因为现有证据表明奖励对绩效的积极影响大于惩罚(Conrad and Perry, 2009)；并且有证据表明，惩罚可能使结果的不确定性增加，尤其当惩罚不公平时(Morreim，1991；Werner et al., 2002)。另外，Conard(2015)认为将激励制定为相对于现状的获得或者损失，能够增加对给定获得或损失反应的强烈程度，因而绩效工资可以根据供给者的参照点决定。

四、非经济性激励因素的作用

有越来越多的学者开始在卫生经济学领域使用实验方法进行研究非经济性激励因素对医生行为的影响，不过由于非经济性激励因素相对来说难以测量，其作用机制也较为复杂，因此对非经济性激励因素的相关研究仍处于起步阶段。医生薪酬制度的非经济性激励因素主要包括公开报告、职业规范、内在激励、分配公平和薪酬稳定等；在实践中已有许多国家在医疗行业引入了非经济绩效激励，以提高医疗服务质量，如英国公立医院医生每年至少有1个半月的带薪休假，享受免费社会医疗和保险，更有灵活的上班时间、灵活的退休制度、带薪病假等福利(史书源等，2016)，其他非经济性激励还包括培训机会、工作环境、医院归属感等(胡希家等，2016)。

公开报告是指公开有关医生治疗结果或者绩效的数据，来自医疗行业公开报告的证据显示，这一举措会使医生改变其供给行为(Kolstad，2013)，但其带来的治疗质量的结果存在不确定性(Marshall，2000)。在积极的方面公开报告可能提高治疗质量，比如降低死亡率(Hannan et al., 1994；Rosenthal et al., 1997)；但是也可能存在消极作用，比如公开报告可能使医生减少对治疗本身的关注，也可能导致医生更关注需要被报告的方面，而忽视不需要被报告的方面(Werner et al., 2009)；又比如公开报告可能导致医生倾向于选择治疗那些能够提高他们公开报告结果的患者(Dranove et al., 2003；Cutler et al., 2004；Werner and Asch, 2005)。另外，Grabowski and Town(2011)指出，公开报告在医疗市场发达、竞争激烈的地区将产生更大的作用，即其作用存在地域差别。

Kairies and Krieger(2013)采用实验室实验方法，分离了私人反馈激励和公开反馈激励的作用，从而将反馈对医疗质量的作用与其他因素的作用分离，比如经济激励、系统性区域特征、患者健康水平等，因此可以对公开报告的激励作用进行了较为准确的分析。其实验分为两个阶段，被试扮演医生的角色，为患者做出治疗决策，根据其治疗质量获得反馈，第一阶段被试基于按服务项目付费决定为患者提供的治疗数量，第二阶段被试为同样的患者提供治疗，而与第一部分不同之处在于，他们将在实验最后收到反馈。反馈的形式为竞争性排名，私人反馈实验局中被试将在其电脑屏幕上看到排名，公开反馈实验局中被试被要求在念到排名的时候站立起来。实验结果表明，非经济性激励因素将影响医生的治疗质量，但依赖于具体的反馈模式：私人反馈对治疗质量没有影响，而公开反馈能够产生显著的积极影响。

职业规范是另一项值得关注的非经济性激励因素，尤其是在医疗健康这一具有公益性特征的行业。例如Arrow(1963)就曾指出，人们对医生行为的期待与对商人行为的期待有很大差别，医生被认为本身就应该表现出对患者福利的关心。有关职业规范对医生行为影响的研究较少，因为几乎不可能把职业规范的影响与其他因素的影响分离，不过Kesternich et al.(2015)采用实验室实验进行了研究，其结论能够带来一定的启发。在实验中，被试首先被要求填写一份有关社会经济背景的问卷，其中一半被试在问卷最后会看到现代版本的希波克拉底誓言(Hippocratic Oath)，实验结果表明希波克拉底誓言在医疗环境描述中(即使用医生、患者、医疗服务等字眼)增加了决策者的利他倾向，从而能够缓和医生和患者之间的代理问题，这与罗俊、陈叶烽(2015)提出的亲社会行为会表现出情境依赖性(context dependence)相符合，即亲社会行为水平可能会因为情境集合中任一维度变量的引入或改变而改变；但在中性环境描述中(即使用决策者、接受者等字眼)，不产生显著影响。

具体而言，Kesternich et al.(2015)设计实验分析了职业规范对医生平衡自身收益、患者利益和医疗成本时产生的影响，其实验在三个方面改变任务：第一，突出职业规范，实验前被试将填写有关社会经济背景的问卷，其中一半被试会在问卷最后看到现代版本的希波克拉底誓言；第二，改变实验描述，一半被试会在中性描述中进行选择(即实验描述为决策者、接受者和支付者)，另一半被试会在医疗描述中进行选择(即实验描述为医生、患者)；第三，改变接受者识别，一半被试的接受者是另一半被试，而另一半被试的接受者是真实世界的患者。实验过程中每一被试进行12轮博弈，前4轮博弈是标准独裁者博弈，后8轮是成本分散博弈(cost dispersion game)，其中加入了支付者作为第三方。结果表明，来源于希波克拉底传统(Hippocratic tradition)的职业规范使医生在决策时更加关注患者利益，而降低对个人利益和效率的关注；这一结果也支持了Arrow(1971)提出的，职业规范是解决市场失灵的社会手段。

除了公开报告和职业规范，也有学者关注激励效果和个体内在动机之间的关系。心理学理论表明，外在的经济激励可能“挤出”个体内在动机(Deci et al., 1999)，那么经济激励是否会削弱职业规范对医生的作用，或者减少医生内在对患者利益的优先考虑，是一个值得研究的问题(Benzer et al., 2013；Congleton，1991；Deci et al., 1999)。Conard(2015)认为，问题的答案取决于患者利益和医生收入之间的关系是替代的还是互补的；Lagarde and Blaauw(2017)则通过实验方法证明，经济激励的效果在个体之间存在异质性，内在动机更为强烈的个体，受到经济激励的影响较小。

Lagarde and Blaauw(2017)考虑到医生面临的多任务环境，指出医生的产出是多维的，即使将注意力集中在临床护理上，也不仅要决定治疗患者的数量，还要决定需要为每个患者投入的时间，以及所提供医疗服务的质量等。基于此，他们构建了一个真实的任务框架，以重现医疗决策环境的主要特点，参与者被要求在固定时间段内输入数据，因而可以测量服务数量和质量方面的结果。具体来说，被试需要连续三次在8分钟以内输入有关血液检测结果的数据，包括了5个短报告和10个长报告，每个阶段的报酬不同，支付顺序也是随机的，以控制可能的排序效应。实验结果表明，在薪酬支付方式为固定工资时，医生提供的服务数量最少，但质量最高；并且个体内在动机的强烈程度，会影响其受到的经济激励影响的大小。

也有一些非经济性激励因素尚未得到实验证据的支持，但极有可能成为未来研究的方向。其中，分配公平的重要性日益被人们所认识，只有人们认为薪酬分配是公平公正的，才会获得心理上的满足，进而激发其积极性。医生通常寻求三种形式的公平，即外部公平、内部公平和个人公平，从而获得自我价值的认同感。医生薪酬制度的外部公平有两层含义，一是与其他社会行业相比，二是与其他医院相比，外部公平失衡会使医生产生心理不平衡，也会促使医生进行不合理的流动；而内部公平是指医院内部薪酬分配是否能够体现岗位的实际价值，只有内部分配公平，才能使医生把重心放在医疗工作上；个人公平以医生个人价值为分配标准，对同一工作岗位付出同样努力的、为实现医院整体目标做出同样贡献的医生应收到相同的报酬(周洋等，2017)。

其次，薪酬结构的稳定性，以及薪酬协议的持久性，也会对医生行为产生影响(Conard，2015)。个体多数是风险规避的，因此为引导他们参与基于风险的契约，预期的收入水平必定要能够弥补其承受的风险；同时，个体对替代品的认知及可获得性在短期中受限，因而减弱了其需求对价格信号的反应(Silberberg，1990)。基于此，薪酬结构较高的稳定性和薪酬水平较高的确定性将产生较好的激励效果，而短期的变动可能阻止潜在医生进入市场，也可能降低医生的工作效率。

第三，行业特点和个体差异会对薪酬激励的效果产生影响，由于医疗行业的公益性特点，部分学者在研究过程中还特别关注了医生利他偏好及其异质性问题。利他偏好是指人们的效用函数中他人利益与自身效用正相关，是一种典型的社会偏好(陈叶烽，2009)。然而，如果医生的利他偏好存在很大差异，那么很难设计出一个与所有医生的目标、所有患者的目标，以及社会目标相符合的薪酬支付体系(Roland and Dudley, 2015)，或许允许医生参与薪酬支付体系的设计可以有所帮助，因为这能减小专业方面、经济方面和管理方面的激励互相冲突的风险。

有关医生利他偏好的实证研究大多数使用代理变量间接测量医生的经济激励(如Rizzo and Zeckhauser, 2007；Hanson and Jack, 2010)，Ahlert et al.(2012)发现医学生和经济学学生的行为存在差异，Hennig-Schmidt and Wiesen(2014)发现医学生会更多考虑他人；Godager and Wiesen(2013)使用Hennig-Schmidt et al.(2011)的实验数据，发现医生利他偏好存在显著的异质性；Brosig-Koch et al.(2015)采用Ellis and McGuire(1986)的模型框架分析被试做出的选择，从而推断其利他偏好，同样发现个体的利他偏好存在很大的异质性，并且医学生和非医学生的利他偏好有所不同。

Brosig-Koch et al.(2016)解释了实验中不同类型被试利他偏好存在差异的原因，他们的实验研究发现，在按服务项目付费和按人头付费两种情况下，医学生寻求收入的行为比非医学生少，而真实医生中这类行为又少于医学生。医学生与非医学生行为上有着不同，或许是因为存在选择效应(selection effect)，即选择学医的人平均来说有更强的利他偏好；或者是因为医疗知识的影响或医疗行为的专业社会化(professional socialization)。而真实医生和医学生之间存在差异，可能因为实验报酬不足以带给真实医生足够的效用；或者随着医疗工作经验的增加，受更多知识、实践经验、社会可接受性反应偏差(social acceptability response bias)的影响，真实医生减弱了对经济激励反应的强烈程度。

五、启示与展望

从以上相关研究的总结可以看出，无论是按服务项目付费、按人头付费和固定工资三种基本支付方式，还是绩效工资这一经济性激励手段，或是公开报告等非经济性激励手段，都会对医生行为产生影响。相关研究对传统经济学和行为与实验经济学有着重要意义，不但拓展了传统模型在医疗问题上的应用，研究结论反过来也丰富了相关理论；在现实意义方面，这些研究对现实中政策的制定与预测有着一定的启发作用，学者们基于以上研究提出了具有应用价值的政策建议，从而为建立合理的医生薪酬制度做出贡献。例如，Conard(2015)指出，如果薪酬支付方式是“激励相容”的，也就是使医生追求个人利益的行为正好与患者福利最大化及医院集体价值最大化的目标相吻合，那么就可以鼓励医生提供更好的治疗，以及降低医疗成本；另外，也可以使激励正确地规模化与结构化，避免挤出医生的内在动机。Roland and Dudley(2015)则认为，应该基于对每位患者的正确治疗过程与结果而对医生进行奖励，不能基于门槛或者竞争性排名；并应该对高风险患者或人群提供风险调整绩效(risk-adjust measured performance)；还应该允许医生排除某些原本应该纳入指标的患者(Doran et al., 2008)，即允许例外报告(exception reporting)

行为与实验经济学在医疗健康领域的研究对我国医疗行业制度改革有着重要参考价值，比如可以更有效地结合经济性与非经济性两方面的激励方法，在设计薪酬制度时更多考虑个体内在动机等因素。然而，现实中医生和患者的类型是不可观测的，并且将其分类的成本很高，因此迫切需要找到更为可行的分类与评价方法，作为设计薪酬制度的基础。当前，我国正积极探索医疗保险支付方式，国务院办公厅2017年6月发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确指出，要全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，并逐渐降低按项目付费占比。因此，未来行为和实验经济学或可关注不同疾病类型情况下，不同支付方式与激励因素的作用机制，为更好落实按病种付费做出研究贡献。

除此之外，未来研究也值得关注医生对薪酬支付系统的自我选择，医生利他偏好的异质性是否具有稳定性，以及不同薪酬支付系统中患者健康水平对医生行为的影响(Brosig-Kich et al., 2015)。需要注意的是，在研究相关问题时，研究者需要考虑某一激励手段发挥作用的条件、可能的最佳效果、潜在的副作用、能够改善结果的程度，以及实施成本等；而政策制定者需要考虑某一激励手段应该如何与本地环境与需要相适应，是否应该经常性改变薪酬支付体系等现实问题(Roland and Dudley, 2015)。