系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是一种经典的自身免疫性疾病，以大量自身抗体形成为主要特征，并导致全身多脏器及系统受累。SLE病因和发病机制尚不明确，最新研究^[1]显示：中性粒细胞胞外诱捕网(neutrophil extracellular traps，NETs)的形成过多及清除障碍可能参与SLE的发病机制，SLE患者体内的NETs水平与SLE活动度评分(SLE disease activity index, SLEDAI)呈正相关关系。

NETs自2004年被提出以来，已成为机体重要的防御方式，同时也是系统性自身免疫病发病机制中的主要参与者^[2]。NETs以解聚的染色质作为骨架，上面镶嵌着核组蛋白、多种颗粒蛋白和某些胞浆蛋白，其中颗粒蛋白组分包括一级颗粒如弹性蛋白酶(neutrophil elastase, NE)、组织蛋白酶G、髓过氧化物酶(myeloperoxidase, MPO)和二级颗粒中的乳铁蛋白酶、抗菌肽LL-37及来源于三级颗粒的基质金属蛋白酶9(MMP-9)、肽聚糖识别蛋白等^[3]。NETs所含的内容物及其与SLE之间的关系越来越受到关注。

1 NETs的形成

NETs形成作为新形式的细胞死亡过程被称为NETosis。形态学上，网捕死亡(NETosis)从核小叶消失开始，其次是染色质解链和核包膜分解成含有解链染色质的小囊泡，随后核囊泡和胞质颗粒的膜崩解，导致染色质与细胞质和颗粒内容物混合，最后质膜破裂，抗微生物颗粒蛋白质装饰的细胞质释放到细胞外空间如NETs中^[4]。

NETs形成的机制和NETosis的亚细胞单位尚未完全被阐明，但NETosis的特征在于核膜分解，使染色质解链和基因组DNA暴露于活性氧(reactive oxygen species，ROS)。ROS在嗜中性粒细胞的活化及其细胞内容物的释放过程中起到调节作用。除烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸酶(nicotinamide adenine dinucleotide phosphate, NADPH)在吞噬体膜上的呼吸爆发途径产生ROS外，线粒体也是ROS生成的主要部位之一^[5]，ROS的产生是NETs形成的早期关键步骤。此外，染色质解聚需要组蛋白转录后修饰转化成为瓜氨酸化组蛋白(citrullinated histone，citH)，这一过程依赖于肽酰基精氨酸脱亚氨酶(peptidylarginine deiminase，PAD)的催化^[6]。PAD是5种钙依赖性酶的家族，其催化各种靶蛋白的瓜氨酸化过程，其中参与NETs形成的是PAD4。

2 NETs与SLE的直接关系 2.1 NETs是自身抗原的来源之一

NETs作为自身抗原可以诱导抗NET抗体的产生，如NETs形成过程中释放的DNA、颗粒蛋白和组蛋白等物质，可引发或加重SLE病情。同时，SLE患者体内由凋亡细胞等形成的循环微粒有增强NETosis作用^[7]，其中在SLE患者体内异常升高的循环游离DNA(cfDNA)浓度与活动性狼疮肾炎有关^[8]。Darrah等^[2]研究显示：已鉴定的NETs蛋白质中有84%为自身免疫病、癌症或两者共有的自身抗原，74%蛋白质是自身免疫性疾病自身抗体的靶点。SLE患者外周血中死亡倾向的中性粒细胞数增加并伴随双链DNA抗体水平的增加，且与SLE的严重程度呈正相关关系，线粒体DNA(mtDNA)沉积在NETs中，SLE患者的抗mtDNA抗体水平升高，与干扰素(interferon，IFN)评分和疾病活动指数有密切关联^[9]。SLE患者血清中中性粒细胞抗菌肽LL37与双链DNA所形成的免疫复合物(immune complexes，ICs)能作为自身抗原通过B细胞受体和Toll样受体-9活化B细胞，产生抗DNA抗体和抗菌肽LL37抗体，上述抗体均能在SLE患者体内被检出^[10]。此外，在血浆中检测到的弹性蛋白酶(neutrophil elastase，NE)主要来源于中性粒细胞释放的NETs，NE能够降解核心组织蛋白，暴露新的抗原表位，从而产生新的抗原，也是NETs引起自身抗体产生的原因之一。

在NETosis过程中有多种酶和活性氧修饰NETs内的蛋白质，如NE和组织蛋白酶。酪氨酸和色氨酸的氧化会改变细胞核内自身抗原的功能，这些修饰的蛋白可能会是自身免疫细胞的靶点。此外，释放的蛋白酶分解组蛋白氨基酸末端，暴露出自身抗原表位，产生自身抗体^[11]。NETs中的组蛋白除了能产生抗组蛋白自身抗体外，Pieterse等^[12]发现：乙酰化组蛋白和甲基化残留物的增加能通过增强NETs中抗菌肽的结合来间接增加NETs的免疫潜能，引起自身抗体的产生。而且，NETs中经修饰后的自身抗原有助于破坏易感宿主的免疫耐受性^[13]。

2.2 SLE存在NETs清除缺陷

在正常条件下，单核源巨噬细胞可有效清除NETs，巨噬细胞吞噬后，NETs通过吞噬细胞穿梭到溶酶体中进行降解。由巨噬细胞摄取NETs不诱导促炎细胞因子分泌，因此免疫沉默^[14]。

SLE患者体内的NETs增多，其主要原因如下：①NETs生成增多，SLE患者体内中性粒细胞增加，且有趋于NETosis的倾向；②NETs降解减少，SLE血清中存在抗NETs抗体，保护NETs免受脱氧核糖核酸酶Ⅰ(deoxyribenuclease Ⅰ, DNase Ⅰ)作用，患者血清对NETs降解能力减弱、抗NETs抗体的存在及低DNase Ⅰ活性导致NETs的积累^[15]。亦有研究^[16]证明：NETs降解受损也与狼疮肾炎、低补体血症和自身抗体水平升高有关。

此外，62%SLE患者的血清中抗DNase抗体阳性，识别DNase催化位点附近保守表位的抗体可保护NETs免受降解，且SLE患者血清中抗DNaseⅠ和抗DNA抗体水平呈正相关关系，可能参与SLE的发病机制^[17]。在“非降解物”的肾活检中，NETs上存在抗体沉积，表明ICs在肾脏内沉积，导致狼疮肾^[18]。Leffler等^[19]观察到：活动性SLE患者体中血清降解NETs的能力下降。补体C1q与NETs结合，激活补体经典途径，成为DNase Ⅰ抑制剂使NETs降解减少。NETs降解减少和激活的补体与NETs特异性自身抗体的存在有关，并可进一步放大炎症反应。NETs的低效降解也参与了自身抗体的产生，破坏了自我耐受，引起主要针对核自身抗原的自身免疫反应。自身抗原能诱发和增强自身抗体介导的局部炎症反应，并且在SLE或血管炎患者中持续诱导局部和全身炎症^[20]。由此可知，异常数量的NETs产生自身抗原和自身抗体，并在SLE患者中产生持续损伤，直接参与SLE疾病的发生发展。

3 NETs与其他免疫细胞之间的关系 3.1 NETs能激活NOD(nucleotide-binding oligomerization domain)样受体家族3(NLRP3)炎性小体

NETs能刺激炎性小体，激活炎症通路。NLRP3炎性小体中的中枢酶caspase-1在SLE疾病发展过程中起着重要作用，NETs和抗菌肽LL37可通过P2X7受体途径激活巨噬细胞中的caspase-1，产生大量的白细胞介素1β(IL-1β)和白细胞介素18(IL-18)，进一步促进炎性反应和NETosis，形成潜在的恶性炎性循环^[21]；异常的炎性小体激活和IL-18的大量产生可损伤血管的修复功能，导致SLE患者出现心血管系统疾病；另外，IL-18还参与狼疮肾炎及皮肤病变的病理过程。

3.2 低密度粒细胞(low-density granulocyte，LDG)增加NETs形成

LDG是在SLE患者体内发现的一种异常促炎性嗜中性粒细胞亚群，表现出增强的自发性NETs。LDG分泌高水平促炎因子和α-干扰素(interferon-alpha，IFN-α)，对内皮细胞具有明显的毒性^[22]，促进SLE的血管损伤^[23]。IFN-α被认为是SLE发病机制的中枢介质，IFN-α能降低内皮修复能力导致SLE患者体内动脉粥样硬化保护机制受损^[24]。尤其在未增加刺激的情况下，狼疮LDG被诱发持续地产生NETs，通过生成过多的NETs，LDG提高了自身抗原和免疫刺激分子的水平。

3.3 NETs杀伤内皮细胞促进血栓形成

异常的NETs形成能诱导内皮细胞损伤及增强血栓形成。SLE患者体内LDG诱导产生的NETs能够提高MMP-9水平，激活内皮MMP-2，从而诱导内皮细胞凋亡^[25]。MMPs的循环水平与动脉粥样硬化事件的风险有关，而且高MMP-9水平与冠状动脉疾病进展和致命的心血管事件有关。在SLE患者体内MMP-9和抗MMP-9抗体组成的ICs能诱发NETs形成，并进一步加速血管病变。NETs中含有的高浓度血栓源性组织因子(tissue factor，TF)是静脉和动脉血栓形成的必要条件。中性粒细胞在内皮损伤的部位聚集，激活释放NETs，NETs诱捕血小板和红细胞，形成微血管血栓。

3.4 NETs促进浆细胞样树突状细胞(plasmacytoid dendritic cell，pDC)合成高水平IFN-α

Garcia-Romo等^[26]报道：与健康者比较，SLE患者的NETs能够激活pDC产生IFN-α、干扰素γ诱导蛋白10(IFN-γ inducible protein 10，IP-10)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和白细胞介素6(IL-6)。另外，Lande等^[10]证明：抗菌肽LL37除了能产生自身抗体，还能够保护DNA不被胞外物质降解，通过Toll样受体9(TLR9)和Toll样受体7(TLR7)活化pDC释放INF-α，INF-α进一步导致NETs形成增加，释放更多的LL37，形成恶性循环。由此可知，NETs激活pDC需要NETs中的抗菌肽。NETs的超乙酰化染色质激活骨髓和pDC并随后打破自我耐受，最终导致自身反应性T细胞和B细胞的激活，产生表征SLE的多种自身抗体。可见，SLE患者体内的NETs与NLRP3炎性小体和INF-α等相互作用形成病理性的反馈环路，揭示了NETs成为潜在治疗靶点的可能。

4 与NETs相关的SLE治疗潜在方向

针对NETs形成过程中关键的亚细胞事件或增强NETs清除率的药物可以为SLE及相关自身免疫性疾病提供新型治疗策略。潜在的治疗靶点包括以下几点。

4.1 增强NETs清除的靶点

NETs是由DNA骨架所构成，研究^{[19, 27]}显示：加入外源性的DNase Ⅰ不仅能恢复SLE患者受损NETs的降解功能，同时还发挥着抗血栓作用，降解损伤随着个体患者的疾病活动而变化。也有研究者^[28]将重组DNase(rDNase)视为SLE治疗的潜在靶点。

4.2 抑制NETs生成的靶点

已知线粒体ROS能增强NETosis。研究^[29]显示：使用线粒体ROS清除剂能消除LDG的NETosis以及自身免疫特征和临床表型。VanAvondt等^[30]首次描述白细胞信号抑制受体1(SIRL-1)，一种带有ITIM的抑制性受体，通过消除MEK-ERK途径信号传导和抑制ROS形成来抑制NETs生成而成为治疗靶点。动物模型和人体的初步证据^[31-32]表明：抑制PAD酶和其他嗜中性粒细胞相关靶标的靶向可有效预防NETs形成、减少与SLE相关的器官损伤，而且不会对治疗相关的感染性后遗症造成重大风险。抑制磷脂酰肌醇激酶(phosphoinositide3-kinases，PI3Ks)和相关酶的渥曼青霉素可以阻止空泡化和细胞内染色质解链，从而防止NETs形成和促进嗜中性粒细胞凋亡^[33]。此外，生理浓度的抗疟药物是治疗SLE患者的主要药物，可以在体外抑制NETs形成^[34]。维生素D与钙调神经磷酸酶抑制剂环孢素A可抑制NETosis，降低内皮损伤^[35-36]。

综上所述，SLE患者体内异常数量的NETs，不仅是自身抗原的重要来源之一，还可刺激LDG、内皮细胞和pDC等细胞产生炎性因子，参与狼疮肾炎、皮肤病变和血管损伤等过程，加重SLE病情的发展。在SLE中NETs生成增多和降解受损的机制仍有待研究。因此，以NETosis和NETs组分作为靶点控制NETs的释放和清除有望成为临床治疗SLE的方向。