骨性Ⅲ类错畸形是临床常见的错类型。根据Angle分类法^[1]，骨性Ⅲ类错即下颌第一磨牙位于上颌第一磨牙近中，下颌骨相对于上颌骨位于近中，生长型表现为下颌发育过度或上颌发育不足。Tweed^[2]及Moyers等^[3]从病因上将Ⅲ类错进一步分类。临床上按照Moyers等提出的病因机制将Ⅲ类错畸形分为牙性、骨性和功能性3类。Tweed将骨性Ⅲ类错的病因分为上颌发育不足和下颌发育过度。这些分类方法使人们对错畸形的发生机制有了新的认识。错畸形的患病率统计以安氏分类为主。安氏Ⅲ类错的患病率在不同人种中有较大差异。白种人患病率约为1%~5%，亚洲人种中患病率高达14%~23%^[4]，我国恒牙列安氏Ⅲ类错的患病率为14.98%^[5]，且安氏Ⅲ类错患病率随患者年龄的增长而增加。若此类患者得不到及时有效的治疗，那么错程度会随其生长发育而加重。骨性Ⅲ类错主要临床表现为上颌发育不足或下颌发育过度。早期矫形治疗，可试图通过矫形力进行生长改型。其中，临床最常采用前方牵引装置促进上颌发育，利用颏兜抑制下颌发育。早期的矫形治疗能够尽早纠正反，利于颌骨的生长发育，同时对患者的颜面美观及心理起到积极作用。但是，对于骨性Ⅲ类错生长发育尚无有效的预测方法，且矫形治疗的时机及长期效果也存在较大争议。目前，国内外相关临床研究尚无统一的纳入及矫治成功标准，骨性Ⅲ类错矫形治疗的长期稳定性仍是一项具有挑战性的课题，对正畸临床矫治方案的确定以及矫治时机的选择具有重要意义。

1 骨性Ⅲ类错矫形治疗的长期稳定性及影响因素

骨性Ⅲ类错病因尚不明确，研究^[6]表明:骨性Ⅲ类错可能受遗传和环境因素的影响。骨性Ⅲ类错的表型具有多样性，表现为以下颌发育过度、上颌发育不足为特征的综合征或单一特征。通过基因组连锁和基因组关联分析^[7]发现：诸多染色体区域均与骨性Ⅲ类错有关，但因其表现型多样，基因研究复杂，目前尚不能准确定位。骨性Ⅲ类错矫治效果受多种因素影响，包括生长发育、面部形态、环境因素、矫治力大小和方向、治疗时机及疗程以及患者的依从性等^[8]。Kondo等^[9]认为：骨性Ⅲ类错畸形治疗的首要目标是去除引起错的骨骼及神经肌肉因素，包括不良舌习惯、系带过短、咀嚼肌功能紊乱、气道部分阻塞、智齿萌出、下颌骨旋转和上牙弓狭窄等。不良习惯的纠正及正常的口周肌功能有利于矫治效果的长期保持。

生长发育对于矫治时机的选择以及治疗后长期稳定性具有重要意义。骨性Ⅲ类错患者生长发育最初以下颌生长发育过度为特征，随着对其发病机制认识的加深，学者们逐渐意识到上颌发育不足也是骨性Ⅲ类错c的重要特征。正畸治疗中最大的不可控因素是患者的生长发育，对于骨性Ⅲ类错患者，矫治中的不确定因素是其下颌的过度生长。关于颅面部颌骨发育的研究分为横向研究和纵向研究。对于生长发育，最理想的研究方式是纵向研究，但由于骨性Ⅲ类错发病率较低，又受如伦理道德、长期随访、拍摄X线片和早期干预等因素的影响，高质量的纵向研究较少，目前大多数研究为横向研究。研究^[10]表明：骨性Ⅲ类错患者颅面部特征相对骨性Ⅰ类错患者有明显差异。骨性Ⅲ类错的发展是多因素的，包括颅底、颞下颌关节、上颌骨和下颌骨形态、生长的方向和时机的变化等。对于骨性Ⅲ类错患者的生长发育预测，学界中有很大争议。Lee等^[11]认为：基于头影测量的长度、角度建立线性模型的分析方法，无法真正判断骨性Ⅲ类错患者颌骨的生长发育，颌骨生长发育的个体差异远比不同错类型之间的差异大。通过基因检测，可更好地对患者进行诊断和生长预测，甚至进行基因治疗。

2 骨性Ⅲ类错患者上颌骨生长发育及矫形治疗 2.1 骨性Ⅲ类错患者上颌骨生长发育特征

根据骨性Ⅲ类错发病机制，42%~63%的患者存在下颌骨发育正常或略过度而上颌骨发育不足，这正是造成骨性Ⅲ类错的主要发病机制^[12]。相对于骨性Ⅰ类错，骨性Ⅲ类错人群的上颌骨表现出长度较短、位置靠后的特征，但也有研究认为二者无明显差异。Miyajima等^[13]将1376例未接受过正畸治疗的女性骨性Ⅲ类错患者按照不同生长发育阶段进行分组，并进行头影测量分析，结果显示：在患者生长发育早期阶段，骨性Ⅲ类错患者上颌骨处于后缩位置，随着生长发育其与前颅底逐渐保持一个相对恒定的前后向位置。另有学者^[14]认为：骨性Ⅲ类错患者的上颌在矢状向发育不足，与正常人比较，存在更多的垂直向生长。然而，Reyes等^[15]对6~16岁生长期的骨性Ⅲ类错患者进行头影测量分析，并将测量结果与相同年龄性别的对照组进行对比，结果发现：骨性Ⅲ类错患者的上颌矢状向位置与正常人群无明显差异。

2.2 骨性Ⅲ类错患者上颌骨矫形治疗及长期稳定性

上颌前方牵引治疗随人们对骨性Ⅲ类错发生机制认识的加深而产生。约有42%~63%的骨性Ⅲ类错患者存在上颌骨发育不足。20世纪60年代起前方牵引开始应用于治疗骨性Ⅲ类错。研究者^[16]通过动物实验证明：前方牵引装置能够使上颌骨前移，产生骨缝改建效果。

20世纪90年代，一些研究^[17]阐明了上颌前方牵引治疗对纠正上颌发育不足的骨性Ⅲ类错患者的作用。前方牵引产生的颌骨及牙槽效应包括上颌骨的前移和下颌骨的后下旋转和上切牙唇倾及下切牙舌倾。同时，也有研究^[18]表明:治疗后上颌骨的前移量在2~4mm内，且在年龄较大的患者中前移量更少。前方牵引治疗后患者有如下的软组织变化：侧貌、唇位置得到改善，上颌软组织前移，上唇突度增加和下颌软组织后下旋转等。

前方牵引的治疗时机对矫治的效果及长期稳定性十分重要，但不同学者的研究结论尚不统一。有研究^[19]显示：前方牵引加快速扩弓对于混合牙列早期患者比对混合牙列晚期患者更有效，特别是对于上颌的前移量。另有学者^[20]认为：在生长发育高峰前期及高峰期进行前方牵引治疗能够缩短疗程，且获得更多的骨性变化。Kapust等^[21]比较3个不同年龄组患者的前方牵引效果显示：3组患者均产生较好的效果，上颌骨前下移动，下颌后下旋，垂直高度少量增加，咬合及面型均改善。尽管早期治疗效果最佳，但对年龄稍大一些的患者，前方牵引也能产生积极的治疗效果。同时，也有研究者^[22]认为：患者年龄对治疗反应和结果无影响。所以，对于前方牵引的矫治，尚无足够的证据证明早期矫治更有益处。

前方牵引通常会结合扩弓治疗，扩弓能够打开上颌骨周围的骨缝系统，促进前方牵引的效果，同时缩短疗程^[23]。Baik^[24]对比了快速扩弓与唇颊弓组患者的前方牵引效果，认为快速扩弓组有更好的前方牵引效果，且不同年龄组效果比较无明显差异。一项关于前方牵引是否结合扩弓的随机临床试验^[25]表明：在年龄为5~10岁的患者中，扩弓组与非扩弓组的前方牵引效果无明显差别，与空白对照组比较均有明显前方牵引效果。对于快速扩弓的方式，Liu等^[26]的一项随机临床试验表明：单纯采用快速扩弓与采用扩缩模式进行扩弓比较，上颌骨前移量及下颌平面旋转角度差异有统计学意义，但并无临床意义。

传统牙支持式前方牵引装置会产生较大的牙性效应。为了减少牙性效应，增加骨性效果，学者们将临时支抗装置应用于前方牵引以使矫形力直接传导到鼻上颌复合体，即将微钛板植入上颌骨鼻侧骨壁，使得前方牵引装置通过鼻上颌复合体的阻抗中心，减少上颌骨的旋转，与传统牙支持式前方牵引比较，其上颌骨有更大的前移量，同时减少了牙槽效应^[27]。骨支抗式前方牵引装置，仍需要从口外进行长时间牵引，对患者配合度要求较高。De Clerck等^[28]首次提出了通过上、下颌骨分别植入微钛板，进行口内颌间Ⅲ类牵引，可以全天进行骨性牵引。骨支抗式前方牵引装置及口内微钛板颌间牵引均可用于治疗严重的骨性Ⅲ类错，能使上颌明显前移，改善软组织面型，但骨支抗Ⅲ类牵引使上颌骨及下颌骨出现了更明显的后下旋转。因此，应用时要根据适应证来做出适宜的选择，骨支抗前方牵引装置更适合严重上颌发育不足、高角患者；骨支抗Ⅲ类牵引适合低角或均角以及下前牙舌倾的患者。

前方牵引治疗通常在患者生长发育高峰前开始，矫治后患者的生长发育尚未完成，治疗的长期稳定性因受多种因素影响具有不确定性。Williams等^[29]进行了关于生长期患者前方牵引加快速扩弓治疗后长期稳定性的前瞻性研究，认为早期前方牵引治疗后，上颌位置能够得以保持，复发是由于下颌生长导致，并不是上颌治疗的复发，上颌的治疗效果很稳定。Hägg等^[30]研究表明：前方牵引治疗上颌发育不足的患者，早期能获得积极的效果，但由于不良的生长型，有三分之一的患者仍存在成年后正颌手术的可能。Woon等^[31]关于骨性Ⅲ类错患者早期治疗的Meta分析表明：早期前方牵引治疗能够在短期内获得较好的骨性和牙性改变，但患者无明显的心理获益，并且缺乏长期的临床观察。

3 骨性Ⅲ类错患者下颌骨生长发育特征及矫形治疗 3.1 骨性Ⅲ类错患者下颌骨生长发育特征

骨性Ⅲ类错患者相对骨性Ⅰ类错患者的前颅底及上颌骨的差异尚有争议，下颌发育过度是其主要特征。骨性Ⅲ类错患者下颌骨在矢状向的位置及长度均大于骨性Ⅰ类错患者，且下颌长度最大增长量的发生较正常晚1年。在垂直向，骨性Ⅲ类错患者生长后期的垂直向下面高大于骨性Ⅰ类错；上颌磨牙的过度萌出，可能是骨性Ⅲ类错患者生长后期下面高增加的原因^[11]。

骨性Ⅲ类错特征在儿童时期即可表现出来，且随着生长发育逐渐加重^[32]。上、下颌骨矢状向差距随着年龄增长逐渐增大，其中上颌发育不足对其影响不大，所以矢状向不调主要是由下颌过度生长产生，并且男性的差异较女性更大，随着年龄增长差异增大^[33]。儿童时期骨性Ⅲ类错不同性别间比较差异较小，青少年时期开始明显。生长高峰后期，骨性Ⅲ类错患者的下颌仍有生长潜力，下面高的增加部分掩饰了矢状向的不调。Kuc-Michalska等^[34]以颈椎骨龄(cervical vertebral maturation，CVM)分期CS3-CS4期作为生长发育高峰的标志，通过比较骨性Ⅲ类错与Ⅰ类错患者的侧位片发现：骨性Ⅲ类错患者生长高峰期来临的时间与Ⅰ类错相似，但骨性Ⅲ类错患者生长高峰持续的时间更长，这可能是骨性Ⅲ类错患者下颌发育过度的原因之一。

3.2 骨性Ⅲ类错患者下颌骨矫形治疗及长期稳定性

19世纪，颏兜开始应用于下颌发育过度或位置靠前的患者，以此来试图控制下颌骨的生长发育^[35]。早期的动物实验证明：颏兜能够明显抑制大鼠下颌生长，同时能够使大鼠颞下颌关节软骨的前成软骨细胞层减少。临床试验^[36]证明：颏兜具有颌骨和牙槽效应，能够抑制下颌生长，使下颌后下旋，下颌切牙舌倾。但有部分学者^[37]认为：颏兜不能抑制下颌的生长，其作用仅仅是使下颌发生后下旋。

Deguchi等^[38]研究发现：长期颏兜治疗组患者的下颌体长度、下颌升支高度和下颌平面角较未治疗组明显减小，证实短期的颏兜治疗能够使下颌明显后下旋，长期的颏兜治疗能够抑制下颌生长。Abdelnaby等^[39]比较了应用不同力值(300和600g)颏兜治疗所产生的效果，结果显示：不同力量的颏兜对改善上、下颌骨关系起到了相似的作用，但对骨骼均无明显的影响，且2种不同力值产生的效果相同。

对于颏兜治疗后的长期稳定性，有研究^[40]表明：上、下颌骨的关系在固定矫治后仍能保持稳定。但也有研究^[41]显示：颏兜治疗结束后下颌骨有复发到原来的骨骼类型和生长方式的趋势，颏兜治疗骨性Ⅲ类错的有效性仍不确定。

Ko等^[42]认为：颏兜应用于下颌发育过度的生长期骨性Ⅲ类错患者时，其疗效取决于患者治疗前的生长型和颌骨矢状向不调的严重程度。一项最新的Meta分析^[43]表明：颏兜治疗短期内能够改善上下颌骨关系，但因缺乏长期随访，生长高峰后的长期效果尚不明确，关于颏兜能否抑制下颌生长尚无充分证据。

4 展望

骨性Ⅲ类错畸形的矫形治疗短期内能取得较好的临床效果，能够帮助患者建立咬合，改善面型，但远期效果尚不明确。目前，国内外相关临床研究尚无统一的纳入及矫治成功标准，使得临床研究无统一定论，结论可信度不高。因此对于骨性Ⅲ类错的矫形治疗需要更多的高质量的长期稳定性研究。