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文章信息
- 杜娜, 毛西京, 于挺敏, 姚刚
- DU Na, MAO Xijing, YU Tingmin, YAO Gang
- 脊髓亚急性联合变性的临床特点及早期联合诊断(附18例报告)
- Clinical manifestations and early combined diagnosis of subacute combined degeneration of spinal cord:A report of 18 cases
- 吉林大学学报(医学版), 2018, 44(04): 806-809
- Journal of Jilin University (Medicine Edition), 2018, 44(04): 806-809
- 10.13481/j.1671-587x.20180421
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文章历史
- 收稿日期: 2017-11-13
脊髓亚急性联合变性(subacute combined degeneration of spinal cord,SCD)是一种维生素B12(VB12)缺乏导致的神经系统变性疾病,目前认为血清VB12水平降低是诊断SCD较有力的依据,但血清VB12缺乏是相对较晚、不灵敏且不确定的实验室指标[1-2]。研究[3-4]显示:血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平增加是VB12缺乏的早期标志,推测血清Hcy水平可作为一种诊断SCD的更敏感的实验室指标。近期研究[5]显示:VB12缺乏的另外一个早期标志是平均红细胞体积(mean corpuscular volume,MCV)增大,MCV增大可以作为VB12缺乏的间接证据。研究[6-7]表明:神经电生理检查可客观反映SCD的病变部位,可进行定位诊断,在SCD疾病的早期诊断中具有重要价值。本研究通过对18例SCD患者的临床资料进行回顾性分析,旨在探讨SCD的临床特点,为SCD的早期诊断提供依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料收集2015年6月—2017年10月在本院神经内科住院的SCD患者。诊断标准[8]:①隐匿性起病,逐渐进展,临床症状和体征表现为脊髓后索、侧索及周围神经受损;②血清VB12水平偏低,或用VB12治疗后临床症状有所改善;③影像学检查、腰穿及肌电图检查可排除其他脊髓病或周围神经病变。排除标准:严重肝肾功能不全、严重急性感染患者;非恶性贫血型联合系统变性、多发性硬化等神经系统疾病患者。共纳入SCD患者18例,其中男性11例,女性7例,年龄32~70岁,平均年龄(57.1 ±9.34)岁;病程15d~ 3年,平均病程9.1个月。病程3个月以内者7例,3个月~1年者8例,1年以上者2例。
1.2 方法回顾性分析SCD患者的临床资料,包括详细病史、体格检查、实验室检查(包括血常规、血清VB12和Hcy水平等)、神经电生理检查[包括感觉神经传导速度(SNCV)、运动神经传导速度(MNCV)及体感诱发电位(SEP)]和影像学检查。
2 结果 2.1 病史既往病史及诱因多样化,包括长期素食者5例,大量饮酒史7例,贫血史3例,慢性胃炎5例,肠部手术史2例,甲状腺功能异常3例,无特殊病史1例。
2.2 临床症状和体征① 临床症状多以肢体麻木和无力为主,其中肢体麻木者12例,肢体无力者10例,视物模糊者1例,精神异常者4例,尿便障碍者2例。②体征:深浅感觉障碍均可出现,其中末梢型痛觉减退者13例,深感觉障碍者18例;以轻度运动障碍为主,其中双下肢肌力Ⅳ-Ⅴ级者16例,Ⅱ-Ⅲ级者2例;本组患者肌张力及腱反射无明显特异性,肌张力增强者5例,腱反射亢进者7例,腱反射减弱者2例,病理征阳性者5例;共济失调者8例,昂白征阳性者18例。
2.3 实验室检查就诊前服用VB12者7例,血清VB12水平均正常或升高;VB12水平降低9例(50.0%),血Hcy升高18例(100%),MCV升高15例(83.3%),平均血红蛋白(MCH)升高14例(77.8%)。
2.4 神经电生理检查18例患者中15例行神经电生理检查均显示异常,其中SNCV减慢15例(100%),伴MNCV减慢11例(73.3%),SEP检查异常15例(100%)。1例行视觉诱发电位检查显示异常。
2.5 MRI检查13例患者行颈椎MRI检查,6例(46.2%)发现颈髓异常信号;8例行胸椎MRI检查,2例(25%)发现胸髓异常信号;7例行腰椎MRI检查,1例(14.3%)发现腰髓异常信号;13例行头部MRI检查,5例(38.5%)发现有脑白质脱髓鞘改变。
2.6 治疗方法和疗效观察18例患者住院期间首先针对病因治疗,如重度贫血者给予输血及补充铁剂治疗,大量饮酒者戒酒,嘱素食者纠正膳食结构,多食用富含VB族的食物。对肢体瘫痪者给予功能康复锻炼,辅以针灸、理疗等康复疗法,加快肢体功能恢复。在此基础上均给予VB12每日1 000 μg肌肉注射。患者在院期间治疗后均有不同程度的好转。出院后继续给予肌肉注射或口服VB12治疗,部分患者需终生服药,病程长者遗留不同程度后遗症。
3 讨论SCD是与VB12缺乏相关的神经系统疾病,正常人体内VB12完全来源于食物,胃黏膜内因子能促进VB12的吸收,VB12摄取、吸收、结合及转运任一环节出现障碍均可致VB12缺乏。如长期素食、情绪低落均可致VB12摄入不足;长期饮酒所致萎缩性胃炎、胃大部分切除术等均可致内因子不足,从而影响VB12的吸收;目前研究[9]表明:甲状腺激素与VB12间有一定的联系,甲状腺激素过多或缺失均可致胃肠功能紊乱,从而致使VB12的消化吸收障碍。在本组研究中,VB12缺乏原因有吸收不良(13例)、摄入不足(8例)和不明确因素(3例)。
SCD多见于中老年男性,呈亚急性或慢性起病。SCD的主要病理改变为脊髓侧索及后索弥漫不均匀的海绵状空泡形成, 脑白质病变较少见。因此, 严格意义上来说, SCD是一种无明显髓鞘丢失或局部髓鞘再生的单纯髓鞘溶解性疾病(髓鞘内及间质水肿) [10]。SCD首发症状通常是双足感觉异常, 表现为步态不稳,踩棉花感, 继之出现双下肢无力、僵硬和动作笨拙, 随后出现手指、足趾末端对称性感觉异常。尿失禁等括约肌功能障碍出现在后期。约5%的患者出现视神经病变,可为恶性贫血最早或唯一临床症状,提示大脑白质与视神经广泛受累。部分患者可见淡漠、嗜睡、激惹、抑郁及情绪不稳定等精神症状,严重者可见精神错乱,甚至可发展为痴呆[8]。双下肢振动觉和本体感觉障碍以远端明显, Romberg征阳性, 伴感觉性共济失调是本病特征表现。双下肢腱反射增高, 当周围神经受累严重时可减低或消失, 但Babinski征多阳性, 部分患者可出现Lhermitte征[11]。本组18例患者中男性发病率高于女性。18例患者均有不同程度的侧索和(或)后索损害表现, 以下肢损害为主, 其中伴精神异常者4例,尿便障碍者2例。
血清VB12水平不能反映组织中VB12真实水平,体内血清VB12水平降低在疾病状态(如急慢性肝病、各种肿瘤、恶性血液病和肾功能衰竭等)下及其他因素影响下不能显现出来,仅表现为功能性VB12缺乏[3]。因此, 不能单独检测血清VB12水平这一指标而诊断SCD。当体内VB12缺乏时,相应的代谢障碍将表现出高甲基丙二酸(MMA)和高Hcy,近期研究发现两者的敏感度高于VB12,检测上述指标可辅助SCD早期诊断[3]。但上述2种代谢产物也会受到一些因素影响,如肾功能减退时可检测到血清MMA水平升高[5];Hcy水平受影响因素更多,除VB12缺乏外,叶酸或VB6缺乏、肾功能障碍、甲状腺功能减退等均可引起血浆Hcy水平升高,故应综合判断。SCD患者多伴有大细胞贫血,原因是SCD患者VB12和叶酸缺乏,DNA复制障碍,细胞质复制却不能分裂,从而导致细胞体积增大。研究[12-13]表明:MCV升高可作为VB12缺乏的诊断标准之一。血常规检验中的MCV及红细胞分布宽度可作为反映外周血红细胞体积异质性的指标,可在一定程度上反映机体内VB12的代谢状况,MCH可作为SCD的亚临床表现,而大多数医生只关注血红蛋白结果,忽视MCV和MCH的重要性,当检测MCV≥130fL时,则几乎肯定存在VB12缺乏[12],MCV和MCH水平升高对SCD早期诊断具有一定价值[14-15]。在本研究中,检测前服用VB12者7例,检测VB12水平正常或升高;VB12降低者占50.0%,进一步证实并非所有SCD患者VB12水平均降低。Hcy水平升高者占100%,MCV升高者15例(83.3%),MCH水平升高者14例(77.8%),与李楠等[4]报道相一致,应用VB12治疗后均有不同程度好转,印证了SCD的诊断。
SCD典型的MRI表现为脊髓侧索和后索T2像高信号, 颈髓及上段胸髓最常受累, 很少发生于脑干[16]。矢状位上可见病灶位于脊髓后部, 成条形, 在横轴位可见病灶双侧对称,双侧对称,呈“倒V字”征。有关SCD在MRI上病灶出现率的报道[17]结果不一, 为36.7%~100%,本组患者为34.1%。另外, 头部MRI弥散成像可检测到大脑白质微结构的变化,并认为这种变化与认知功能有关[18]。本研究13例患者行头部MRI检查,5例(38.5%)患者发现有脑白质脱髓鞘改变。
神经电生理检查可较早发现神经组织的功能改变,在SCD病变部位的诊断中起主要作用。肌电图可见患者感觉和(或)运动传导速度减慢,说明周围神经多定位在髓鞘;SEP异常表明病变主要在后索;运动诱发电位异常可以判断皮质脊髓束的传导障碍;视觉诱发电位可提示视觉通路是否传导异常,且其出现可早于症状。研究[19]显示:神经电生理检查在SCD的诊断中异常率高于MRI, 提示神经电生理检查有利于早期发现SCD亚临床病变,并能确定具有不典型临床表现患者的病变部位和性质。研究[20]表明:神经电生理检查也用于评估SCD的治疗效果。本组15例患者接受神经电生理学检查均显示异常,表明神经电生理检查在早期诊断SCD中具有重要意义。
综上所述,SCD起病隐匿,缺乏特征性症状和体征,容易误诊或漏诊,早期诊断和治疗对患者神经功能恢复具有重要意义。血清VB12并非诊断SCD的金标准,与Hcy、MCV和M CH联合检测能较好地反映血液中VB12的真实水平,神经电生理检查更有助于早期发现亚临床病变,并确定不具有典型临床表现SCD患者的病变部位和性质,有利于SCD的早期诊断。
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