骨性Ⅲ类错是临床常见的错畸形，主要病因是上颌骨发育不足^[1]。上颌前方牵引是一种常用于生长发育期儿童且疗效得到广泛认可的上颌骨矫形治疗方法^[2]，上颌前方牵引能够有效地引导上颌向前生长，改善该类患者上颌发育不足的情况。近几年来，随着技术的发展，为了获得更好的治疗效果，国内外正畸医师开始尝试利用骨支持式的前方牵引治疗方法取代传统的牙支持式前方牵引，同时，各种前方牵引的方式和特点也得到了临床医师的广泛关注。目前关于上颌前方牵引治疗上颌骨发育不足引起的骨性Ⅲ类错的方法尚未有全面和系统的报道，本文就现阶段国内外临床中应用的上颌前方牵引治疗方法及特点进行简要综述。

1 牙支持式前方牵引装置

牙支持式的前方牵引治疗方法对上颌骨施加的矫形力是通过牙齿和硬腭等组织间接地作用于上颌骨，是最传统也是现阶段临床最常用的上颌前方牵引的治疗方法。大多数临床医师了解该方法的适用情况和优缺点，因此本文仅对此进行简单总结。

牙支持式前方牵引方法一般为口内装置配合前方牵引面具同时使用，常用的口内装置主要包括：①铸造式固定装置；②带环式固定装置，包括带环-唇腭弓式固定装置、带环-腭侧基托/扩弓器式固定装置；③基托式粘接装置；④基托式活动装置；⑤固定矫治器主弓丝上前方牵引。

传统的牙支持式的治疗方法对于乳牙列和混合牙列早期伴有上颌骨发育不足的骨性Ⅲ类错患者疗效较好^[3-4]；对于处于混合牙列晚期或恒牙列早期患者，牙支持式前方牵引装置在牵引上颌骨矢状方向生长的同时，产生更多不利的牙性效应^[5-7]，这些牙性效应包括上颌磨牙的近中移动和伸长及上颌切牙的唇倾等，导致上颌牙弓长度减小及面下高度增加等问题，对于上颌尖牙萌出空间不足以及长面型患者的治疗不利，同时，过于唇倾的上颌切牙也不利于面部美观。

2 骨支持式前方牵引装置

骨支持式的前方牵引治疗方法对上颌骨施加的矫形力是通过种植支抗(钛钉或钛板式种植体)直接作用于上颌骨，并不会像牙支持式前方牵引一样产生多余的牙性效应，且更不易复发，是一种比较理想的牵引上颌骨向前、促进上颌发育的前方牵引装置，其对于混合牙列晚期或恒牙列早期上颌骨发育不足的骨性Ⅲ类患者疗效较好^[8-10]。但这些治疗方式在应用前通常需要进行创伤性手术^[11]。根据上颌牵引位点的不同，骨支持式前方牵引的牵引方式不同，主要包括上颌牵引位点在上颌骨前部、配合面具治疗的方式和上颌牵引位点在上颌后部、配合下颌前部的种植体进行Ⅲ类牵引的治疗方式。

2.1 上颌牵引位点在前牙区的治疗方式

当上颌牵引位点在前牙区时，种植体可放置于上颌骨前部、后部或腭部^[12]

2.1.1 上颌骨前部植入种植体辅助上颌前方牵引治疗

种植体的植入部位通常为梨状孔两侧的尖牙与侧切牙牙根之间。Lee等^[13]通过三维有限元模拟分析发现：当牵引位置在尖牙区，微钛板种植体植入部位在鼻旁骨壁时，上颌骨的下部前移量较多, 且能够最大限度地减少上颌骨的逆时针旋转；周彦恒等^[14]对2例以上颌后缩为主的骨性Ⅲ类患者, 在上颌唇侧侧切牙和尖牙间植入微型钛板种植体进行上颌前方牵引治疗的结果显示：在前方牵引治疗后，2例患者的SNA角、ANB角、Wits值、NA/PA角、上颌基骨长度和骨性侧貌突度明显增大; 反覆盖减小; 而U1/SN和U1/PP在治疗前后无明显变化，其认为采用钛板种植体作为支抗行前方牵引上颌骨能有效促进上颌骨的向前生长, 上前牙唇倾度增加很小, 体现出稳定可靠的骨性支抗效果。但上颌骨前部骨皮质较薄，且固位钉植入方向与牵引方向一致，种植体植入该部位后稳定性存在隐患。

2.1.2 上颌骨后部植入种植体辅助上颌前方牵引治疗

种植体的植入部位通常为颧牙槽嵴处。Lee等^[13]采用三维有限元研究显示：若牵引位置均在尖牙区，当微钛板种植体的植入部位在颧牙槽嵴时，上颌骨中间部分前移较多，且对上颌骨周围骨缝的作用比植入在鼻旁骨壁时强。Masahiro等^[15]通过在上颌骨颧牙槽嵴处植入微钛板种植体并配合前方牵引面具对1例处于快速生长期的骨性Ⅲ类错畸形患者进行治疗，治疗后患者SNA角度由80.5°改善至86.0°，下颌和上颌切牙未出现倾斜，下颌平面角度与治疗前保持一致，并于治疗结束2年后随访发现：虽然由于患者下颌骨生长，其SNB角度从84.5°增加到85.5°，但患者仍保持良好的面部美观和颌骨稳定性。

2.1.3 腭部植入种植体辅助上颌前方牵引治疗

随着种植支抗技术的发展，近年来，上颌骨性扩弓器(maxillary skeletal expander, MSE)开始应用于临床并得到了广大正畸医师的关注与认可，这种方式容易操作，解剖结构受损的风险很小，并且由于腭黏膜角化上皮的存在，使得植入物不易受到炎症的影响，且此区域皮质骨较厚，有利于保持微种植体的定性^[16]。Ngan等^[17]在治疗上颌骨发育不足的骨性Ⅲ类患者时，将上颌前方牵引治疗与MSE结合发现：治疗后患者上颌骨前移的程度远远大于传统方法，且未出现不利的牙性效应，并且其中一部分患者随着骨骼关系的改善，原本的因骨性Ⅲ类关系而导致的牙齿不利代偿得以自动纠正; 治疗期间上颌后牙的颊斜以及近中倾斜最小。但这种利用腭部种植体辅助上颌前方牵引治疗的方式在治疗过程中均配合了上颌的骨性扩弓治疗，这对于该类患者的影响尚待探讨。

2.2 上颌牵引位点在磨牙区的治疗方式

牵引位点在上颌后部的前方牵引方式，一般是通过同时在上颌骨双侧颧牙槽嵴区和下颌骨颏联合两侧植入微钛板种植体，利用不间断的颌间Ⅲ类弹性牵引进行上颌前方牵引治疗。临床研究^[18]显示：该治疗方式与骨性支抗配合前方牵引面具的治疗方式一样，不会出现不利的牙性效应，且与配合面具的治疗方法比较，患者依从性更好。Elnagar等^[19]分别利用微钛板种植体配合颌间Ⅲ类牵引和微钛板种植体配合面具的方式对处于混合牙列晚期和恒牙列早期上颌骨发育不足的骨性Ⅲ类患者进行上颌前方牵引治疗，并对比2种治疗方式的疗效，发现利用2种方式治疗后上颌骨均明显向前移动，软组织侧貌更加协调美观，且上颌切牙相对于上颌骨均未出现唇倾，但配合颌间Ⅲ类牵引的方式较配合面具的牵引方式的治疗时间更短。

在临床上选择不同的骨支持式前方牵引方式治疗上颌骨发育不足的骨性Ⅲ类患者时，应首先对患者的垂直生长型进行判断，因为在牵引角度相同时，不同上颌牵引位点的选择对上颌骨的旋转趋势分别有不同的影响。罗晨等^[20]采用三维有限元建模分析发现：在上颌骨的不同部位植入种植钉进行方向为向前下方与平面夹角为30°的前方牵引治疗时，上颌骨的旋转趋势不同。植入部位在前牙区时，上颌骨有整体的顺时针旋转趋势，这对治疗有开倾向的患者有利；植入部位在颧牙槽嵴时，上颌骨有整体的逆时针旋转的趋势，这对治疗反覆较深的患者有利。

3 上颌前方牵引配合扩弓治疗

有研究者^[21]认为：上颌骨发育不足不仅体现在矢状向上，同时也体现在垂直向和水平向上, 因此当需要上颌骨横向扩展时，上颌扩弓治疗是必要的。Elnagar等^[22]观察经骨支持式前方牵引治疗的以及未经治疗的处于混合牙列晚期和恒牙列早期上颌骨发育不足的骨性Ⅲ类患者的牙槽骨和牙弓宽度变化并进行三维数字化模型对比评估发现：骨支持式前方牵引治疗对于该年龄段患者的上颌骨的横向发育并无影响，且患者存在的上颌骨横向不调也并不会自发改善，因此在治疗处于此年龄段的患有后牙反和上颌骨宽度不足的骨性Ⅲ类患者时，应在上颌前方牵引治疗的同时配合上颌扩弓治疗，以改善上颌骨横向发育不足。

对于上颌扩弓是否有利于前方牵引治疗目前尚存在争议。Cordasco等^[23]通过Meta分析发现：上颌快速扩弓对前方牵引治疗并无明显促进作用，与此相反，多数学者^[24-25]认为：上颌快速扩弓治疗的应用可以松解和激活上颌骨周围骨缝以利于牵引上颌骨向前。也有研究者^[26-28]提出：上颌前方牵引治疗时配合反复扩缩弓法同样有利于上颌骨周围骨缝的松解，且相较于配合单纯扩弓法，能够获得更多的上颌前移量，这在一些正畸医师的临床病例中也得到了印证^[29-31]。

上颌骨性扩弓是一种新型的扩弓方式，Moon等^[32]认为：在上颌前方牵引治疗时配合上颌骨性扩弓器能够有效刺激上颌骨向前方的改建，其利用MSE配合面具对1例24岁上颌骨发育不足的骨性Ⅲ类成人患者进行上颌前方牵引治疗，每侧使用1 kg牵引力，结果显示：包括上颌骨和颧骨在内的结构均有明显的向前移动，因为当成功应用MSE时，上颌骨周围的所有骨缝均会受到影响，当重度牵引力施加到已经松解的上颌复合体上时，可以使上颌骨向前运动，但该类型的运动比较缓慢，并且需要更重的力量。此外，这种扩弓方式也可以避免在牙性扩弓中可能导致的后牙牙根吸收或牙龈退缩^[33-34]。

4 展望

综上所述，针对上颌骨发育不足的骨性Ⅲ类患者，骨支持式的前方牵引治疗可以获得最大程度的骨性效应，疗程短，适用年龄广，但较牙支持式的前方牵引治疗创伤大、费用高。虽然上颌扩弓治疗是否对前方牵引治疗有促进作用尚无定论，但对于上颌横向发育不足的骨性Ⅲ类患者，在前方牵引治疗的同时还是应该配合扩弓治疗。临床治疗中，正畸医师应综合考虑患者年龄、配合度、口腔卫生状况、患者的垂直生长型以及牙性代偿等情况，合理选择最佳的治疗方式。虽然上颌前方牵引治疗可以有效促进上颌骨的发育，但目前对于如何控制下颌骨的过度发育尚无有效手段，这在一定程度上影响了治疗的效果和稳定性，如何在前方牵引治疗的同时有效抑制下颌骨的过度发育尚有待进一步研究。