颅脑外伤后血肿可积聚于硬膜外或硬脑膜与蛛网膜之间，根据血肿形成的时间可分为急性、亚急性和慢性，血肿可机化、钙化以致骨化，但血肿骨化罕见，单纯依靠影像学检查很难与颅骨骨瘤相鉴别。1961年由Afra^[1]首先报道了2例慢性硬膜下血肿骨化。关于慢性硬膜外血肿骨化，目前国内外的临床报道较少，对其认识尚不足。本文作者报道1例颅脑外伤后硬膜外血肿骨化患者的临床资料，并结合文献复习对其颅骨病变成因和临床特点进行分析。

患者，男性，36岁，间断胸背部疼痛16个月，头晕头痛3个月入院。既往明确诊断为多发骨髓瘤，于吉林大学中日联谊医院血液肿瘤科规范化疗4个疗程。患者自诉20年前有颅脑外伤病史，曾行头部伤口清创缝合，创口瘢痕愈合，与本次颅骨病变位置相对应，但受伤当时的影像资料缺失。入院查体：体温36.5℃，脉搏85 min^-1，呼吸19 min^-1，血压123/75 mmHg，呈慢性病容，营养状态差，精神萎靡，双侧瞳孔直径3 mm，对光反射迟钝，项强3横指，双侧季肋部及肩胛骨区压痛阳性，四肢肌张力正常，肝、脾未触及肿大，心、肺听诊正常，其余查体未见明显阳性体征。胸椎CT(图 1A)显示胸椎生理曲度变直，胸椎椎体、附件及双侧部分肋骨、所见颈腰椎骨质密度不均匀，可见散在斑片状低密度影。

入院后提检相关检查并予以对症支持治疗。血尿生化检查结果未见明显异常。头部MRI片(图 1B)显示：右侧顶部颅骨内板下可见类圆形长T1长T2信号影，邻近脑组织受压，增强扫描未见明显强化。与3个月前MRI片(图 1C)比较：右侧顶部病变略有增大。结合患者既往颅脑外伤病史，现右侧顶部局部病变不除外血肿骨化可能；尽管患者既往有多发性骨髓瘤病史，但其多引起破骨性改变，故考虑本病变与多发性骨髓瘤的相关性不大。手术选择局部麻醉下行颅骨钻孔减压术并术中取病理活检。术中见骨质明显增厚，磨除骨质深度约3 cm后方可见硬膜，且骨质中含有囊腔，可见包膜，其内混有淡黄色液体及泥沙样沉积物约10 mL，给予吸除。手术后病理回报：正常骨组织。见图 2(封三)。术后经系统治疗后患者好转出院。随访2年，患者症状未加重，复查头部CT(图 3A)显示：与术前CT(图 3B)比较，病变未见明显进展。

A:Multiple myeloma bone changes in chest CT; B:MRI after admission; C:MRI 3 months beforeadmission. 图 1 颅脑损伤后血肿骨化患者胸椎CT和头部MRI表现 Figure 1 Chest CT and brain MRI images of patient with epidural hematoma ossification after craniocerebral injury

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图 2 患者术后骨组织病理形态表现 Figure 2 Pathomorphology of bone tissue of patients after surgery

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图 3 颅脑损伤后血肿骨化患者手术前后头部CT表现 Figure 3 CTimages of brain of patient with epidural hematoma ossification after craniocerebral injury before and after operation

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外伤后颅内血肿骨化在临床上较为罕见，其由慢性硬膜外血肿或慢性硬膜下血肿发生机化、钙化以至骨化演变而来。慢性硬膜外血肿较少见，仅占全部硬膜外血肿的3%^[2]，无手术指征的小硬膜外血肿多数能在1个月内吸收，有手术指征的多在发现后即予手术治疗，血肿骨化发生率低。本文作者报道1例外伤后硬膜外血肿骨化患者，其头部CT显示呈梭行高密度影，术中磨除骨质可见硬膜完整，并见囊腔及淡黄色囊液。病因考虑为患者多年前的颅脑外伤造成硬膜外的少量渗血，最初伤情不重，出现症状的时间及病程较长，症状较轻，不被患者重视，导致血肿逐渐机化、钙化以至骨化。有学者^[3]认为慢性硬膜外血肿骨化属于获得性异位骨化(HD)的罕见类型，多起因于早产儿、脑膜炎、各种外伤及手术引起的硬膜外血肿，局部炎性反应导致钙沉积，未分化的纤维细胞转化为成骨细胞，最终形成骨化。有学者^[4]报道了脑室腹腔分流术后硬膜外血肿骨化的病例，认为硬脑膜在血肿钙化及骨化的过程中起一定作用。还有一些研究者^[2]认为内在代谢的钙化倾向是导致血肿骨化的重要因素。但McLaurin等^[5]曾报道双侧硬膜下血肿只有一侧发生钙化，其认为血肿钙化还可能与局部具体因素有关。本文作者认为：慢性血肿钙化或骨化系血肿吸收障碍、血肿包膜发生血管栓塞和结缔组织变性所致，机化和纤维化始于血肿包膜，在此病理变化过程中，整个硬膜下血肿随纤维化而收缩，范围缩小，壁增厚，且逐渐钙化、骨化，血肿中央的血液分解产物未经完全吸收，形成积液腔。术中所见支持以上推论。

外伤后颅内血肿骨化主要发生在儿童和青少年人群^[6]，其临床表现多与肿块大小有关，可限制脑的正常发育，对脑皮质造成不良刺激，出现癫痫发作及颅内压增高等症状^[7]。本例患者临床症状不典型，可能与患者为成年人、病程较长且血肿钙化及骨化过程缓慢有关。

慢性硬膜外血肿骨化患者单纯行头部CT检查容易误诊为颅骨骨瘤。颅骨骨瘤按生长部位可分为外生型、板障型和内生型，以外生型为最多^[8]。但骨瘤多为致密结构，无软组织及囊性结构^[9]，与本例患者症状不符。Chen等^[10]认为：血肿骨化部位产生胆固醇裂隙、含铁血黄素及沙样钙化，MRI检查显示T1WI和T2WI低信号，这种影像学特征可以与颅骨骨瘤相鉴别。破骨细胞活化和成骨细胞抑制为多发性骨髓瘤的重要发病机制^[11]，90%以上的多发性骨髓瘤患者出现骨痛、高钙血症、骨质疏松、病理性骨折和溶骨性改变，或上述几种病变同时存在^[12-13]。目前有关多发性骨髓瘤成骨性改变尚未见文献报道。本例患者术前已排除颅骨病变为多发性骨髓瘤转移的可能。

综上所述，颅脑外伤后慢性硬膜外血肿及慢性硬膜下血肿均可导致骨化，临床上虽然少见，但仍需引起关注。本文作者认为应通过病史、影像学检查，必要时通过病理活检将其与颅骨骨瘤相鉴别。对于症状明显的患者可行手术切除或颅骨修补术，也可进行随访观察病情变化。