小儿由于其年龄特点非常容易发生手外伤。李育霖等^[1]对326例儿童手外伤的分析结果显示:儿童最常发生的手部外伤包括指尖软组织切割伤、手指压砸伤、甲床及甲板损伤、甲沟炎和异物残留等。上述外伤均需要对手指进行局部麻醉以完成相应手术。传统的手指麻醉方法为指根神经阻滞麻醉^[2]，在手指根部两侧神经血管束走行部位分别进针并推注药物，如果阻滞不完全时还需要在手指背侧另作皮下环形封闭。传统麻醉方法虽应用广泛，但由于进针次数多、容易损伤神经血管束等缺点一直难以令患者、家属及医生满意。

腱鞘麻醉是由Chiu ^[3]在1990年最早应用并报道，其在给狭窄性腱鞘炎患者进行封闭治疗的过程中，偶然发现所使用的利多卡因溶液可以麻醉患指，随后开始在临床实践中推广。腱鞘麻醉具有只需要1针即可完成麻醉、麻醉起效快和需要麻醉药剂量少等特点。Whetzel等^[4]通过总结临床和实验经验，在传统腱鞘麻醉方法基础上，发明并报道了改良腱鞘麻醉法。该麻醉方法以掌指关节纹的几何中点为入针点，消除了Chiu法腱鞘定位困难的缺点。改良腱鞘麻醉虽已广泛应用于成人的手外伤麻醉治疗，但尚未见其应用于小儿手外伤方面的报道。本研究以小儿患者为研究对象，分别采用改良腱鞘麻醉和传统神经阻滞麻醉2种方法进行麻醉，探讨改良腱鞘麻醉在小儿手外伤治疗中的应用。

本研究于术前均已取得患儿家长的知情同意书。选取2015年1月—2017年11月就诊于吉林大学中日联谊医院需要接受指根阻滞麻醉进行手术的患儿(＜18岁)102例(104指)，其中男性73例(74指)，女性29例(30指)。临床诊断：甲沟炎13例，甲床损伤32例，皮肤撕脱伤16例，异物残留6例，甲板撕脱7例，关节脱位1例，骨折3例，皮肤裂伤26例。就诊时采用随机数表法将患儿分组：使用改良腱鞘麻醉进行治疗患儿共有48例(50指)，其中男性35例，女性13例，平均年龄8.3岁，为改良腱鞘麻醉组；使用传统指根神经组织麻醉患儿共54例(54指)，男性38例，女性16例，平均年龄9.4岁，为传统指根神经阻滞麻醉组。2组患儿性别、年龄和有无先天畸形等资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。2组患儿按年龄分为0岁≤年龄 < 2岁、2岁≤年龄 < 10岁和年龄≥10岁组。

屈肌腱鞘开放性损伤，屈肌腱鞘内存在感染，注射部位皮肤存在感染，利多卡因过敏，患有血液疾病或血管痉挛性疾病，对局部麻醉极端不配合。

改良腱鞘麻醉方法^[5]：5mL注射器对接7号针头，根据手术时间及本研究对起效时间的要求，选择室温浓度为2%利多卡因^[6]1~3mL。常规碘伏消毒手术区域后，于掌侧掌指纹中点入针，刺入腱鞘并通过屈指肌腱直达骨质，适当回撤针头并缓慢推注利多卡因。腱鞘麻醉的特征：推药阻力突然消失，同时在推药的过程中末节指腹明显肿胀。具体推注剂量根据文献[7]推荐剂量以及手指末节肿胀程度酌情增减。见图 1(封三)。

A:Anesthesia site; B:Operation process; C:Cross-sectional schematic diagram. 图 1 患者麻醉过程示意图 Figure 1 Schematic diagram of anesthesia process of patient

图选项

采用相同麻醉器械，传统指根神经阻滞麻醉组患儿进针点位于手掌掌骨头投影旁，在屈肌腱鞘两侧垂直入针，分别推注利多卡因1~2 mL。并于同一手指背侧指蹼水平进针伸肌腱帽层打一皮丘，向对侧横向进针，并推注局麻药1~2 mL。同理酌情增减剂量。如健侧发现麻醉不足区域，则于该区域适当追加注射麻醉药。

改良腱鞘麻醉组每个患儿麻醉后观察评估5min，如果5min后患儿仍然感觉疼痛无法接受手术，则标记为麻醉失败。将改用传统指根神经阻滞麻醉完成手术。

麻醉成功的标志是自注射位置以远的掌背侧4个部位针刺无痛觉：甲上皮、远指间关节桡侧以远的皮肤、远指间关节尺侧以远的皮肤和远指间关节掌侧以远的皮肤。评价疼痛标准：7岁以下的儿童采用儿童疼痛行为量表(Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Behavioral Tool, FLACC) ^[8]进行疼痛评估，评估总分：0分为放松、舒服；1~3分为轻微不适；4~6分为中度疼痛；7~10分为严重疼痛，不适或两者兼有。7岁以上儿童采用小儿视觉模拟评分(Visual Analogue Scale, VAS)法^[9-10]。

记录患儿年龄、性别、指体、伤情、利多卡因剂量、麻醉起效时间和麻醉维持时间等。根据疼痛评价方法精确记录评分为0时所用时间，即麻醉完全起效时的时间。

采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。2组患儿麻醉药剂量、起效时间和维持时间均以x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验。2组患儿麻醉成功率比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

传统指根神经阻滞麻醉组患儿麻醉成功率为100%，改良腱鞘麻醉组患儿麻醉成功率为94%, 组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。改良腱鞘麻醉组患儿麻醉情况见表 1。

改良腱鞘麻醉组患儿麻醉成功情况：0~2岁者麻醉成功6指，2~10岁者麻醉成功23指，>10岁者麻醉成功18指，共计47指；传统指根神经麻醉组麻醉成功情况：0~2岁者麻醉成功8指，2~10岁者麻醉成功22指，>10岁者麻醉成功24指，共计54指。改良腱鞘麻醉组患儿麻醉平均起效时间[(113.0±24.8)s]较传统指根神经阻滞麻醉组[(248.1±37.7)s]明显缩短(P＜0.05)。改良腱鞘麻醉组患儿麻醉持续时间[(2.1±0.2)h]与传统指根神经麻醉组[(1.0±0.3)h]比较差异无统计学意义(P=0.701)。见表 2。

改良腱鞘麻醉组患儿平均使用麻醉药剂量为(2.0±0.6)mL，而传统指根神经麻醉组患儿平均使用麻醉药剂量为(4.0±0.9)mL，腱鞘麻醉方式患儿使用麻醉药剂量仅为传统麻醉方式的一半，组间比较差异有统计学意义(P=0.015)。

小儿手部发生外伤后，除少数病情极为严重必须采用全身麻醉外，受到担心全麻损伤患儿智力等思想观念的影响，以及存在全麻费用高昂等方面的具体情况，患者家属往往会拒绝全麻而选择手部局部麻醉。

传统指根神经阻滞麻醉需要2~3针才能完成手指麻醉的操作。幼儿患者在注射过程中往往会有极力扭动、哭闹等不配合的表现，麻醉操作过程中非常容易损伤手指神经血管束，甚至会导致麻醉失败。这种情况经常会使患儿、患儿家属及手术医生产生焦燥情绪。因此，快速、安全和有效地进行手指局部麻醉操作，对于外伤的治疗、患儿及家属心情的平复具有非常重要的作用。腱鞘麻醉由于具有只需1针即可完成操作、麻醉起效快、需要麻醉药剂量少等特点，成为小儿手部外伤麻醉的最佳选择。

关于腱鞘麻醉的机制目前有很多假说。Chiu^[3]将2 mL 10%亚甲蓝2 mL注入尸体手指键鞘内, 发现指掌侧、背侧神经及桡神经手背皮支均被“充分染色”, 说明麻醉药可经腱鞘达指神经, 使之被阻滞。Sarhadi等^[11]的发现与Chiu的观察结论一致，认为麻醉剂在麻醉水平面上存在“离心式”扩散，直至近节指骨的基底，其发现示踪染料主要分布在近指间关节周围及掌指关节周围。因此提出了“针道回溢”理论：在推注麻药后鞘管内短期呈现高压状态；当推注结束后，麻药自针道回溢到注射平面周围软组织中，浸润该平面的神经从而实现阻滞。该理论一度成为主流观点，但是与本研究观察结果不符。

安洪等^[12]研究发现的解剖证据进一步解释了腱鞘麻醉的作用机制：麻醉药通过在腱鞘与血管神经束间的连接结构，作用于指神经的相应节段，阻滞其感觉功能；腱鞘充盈膨胀后，距离血管神经束尚有l~2 mm，所以无法用局部肿胀导致神经受压麻痹来解释起效快速的现象；麻醉药可以通过腱鞘表面滑膜的营养血管吸收入血，在血管中发挥其麻醉作用。

目前所有关于腱鞘麻醉机制的研究均采用尸体标本作为研究对象，但尸体标本与活体在组织渗透、血液动力学等方面毕竟存在差异。本课题组根据本研究的临床试验结果对腱鞘麻醉的机制进行以下推测：如果仅仅是由于针道回溢麻醉药导致麻醉起效，那么在麻醉起效的时间和使用剂量等方面不应该与传统指根神经阻滞麻醉存在差异。因此“针道回溢”理论存在瑕疵。安洪等^[12]的研究显示：腱鞘与神经血管束之间存在阶段性的连接结构，鞘管内推注的麻醉药可从鞘管内的多个节段同时作用到沿途的神经束，所以比传统指根神经阻滞麻醉需要的麻醉药剂量小并且起效快。因此在腱鞘麻醉机制方面更倾向支持安洪等^[12]的观点。

夏秀春等^[13]认为腱鞘麻醉操作由于穿透皮肤的路程较短，可以减短神经受刺激的时间，减少注射操作带来的疼痛。Martires等^[14]也认为腱鞘麻醉注射需要穿透的组织少，力量使用简单直接，便于掌控，从而可以减少不适。研究^[15-16]显示：在麻醉药中按1:100 000的比例将利多卡因与肾上腺素混合，对成人实施腱鞘麻醉，可以明显减少指根止血带的使用，且无不良反应出现。

腱鞘麻醉与传统指根神经阻滞麻醉相比优势明显：①仅需1次注射，操作简单易于推广，医师通过简单学习就可以独自开展; ②所需麻醉药剂量少，1~2 mL可以满足小儿手术的需要, 尤其适合应用于体质量较轻的小儿患者，避免大剂量麻醉药引发全身并发症; ③生效时间短，成功率高，手指麻醉完全; ④维持时间基本可以满足除断指再植外的大部分手外科手术; ⑤熟练的操作基本可以排除对神经血管等重要结构的副损伤。

文献^[17-19]报道：成人采用指屈肌腱鞘内麻醉，成功率为91%~99%。本研究中小儿腱鞘麻醉成功率为94%，与成人的腱鞘麻醉成功率相近。虽然本研究中有2例(3指)腱鞘麻醉失败，但采用传统指根神经阻滞麻醉补救后仍可完成手术，并未增添额外疼痛。

综上所述，绝大部分患儿均可通过使用更少量的麻醉药物、更快的起效时间的腱鞘麻醉获得满意效果。因此，改良腱鞘麻醉在小儿手外伤中治疗中具有非常广阔的应用前景。