2018, Vol. 44扩展功能
文章信息
- 李春花, 郭昕, 豆静, 丁铭宣, 姚燕, 张艳秋
- LI Chunhua, GUO Xin, DOU Jing, DING Mingxuan, YAO Yan, ZHANG Yanqiu
- 2型糖尿病患者认知功能障碍及其影响因素调查分析
- Survey analysis on cognitive dysfunction in patients with type 2 diabetes mellitus and its influecing factors
- 吉林大学学报(医学版), 2018, 44(02): 431-437
- Journal of Jilin University (Medicine Edition), 2018, 44(02): 431-437
- 10.13481/j.1671-587x.20180243
-
文章历史
- 收稿日期: 2017-07-03
2. 吉林省人民医院内分泌科, 吉林 长春 130021;
3. 吉林大学第二医院心血管内科, 吉林 长春 130041
2. Department of Endocrinology, Jilin Province People's Hospital, Changchun 130021, China;
3. Department of Cardiovascular Medicine, Second Hospital, Jilin University, Changchun 130041, China
当今社会人群老龄趋势加剧，人们作息和饮食习惯也发生了改变，人群中患2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的人数也呈增长态势。T2DM因其复杂、长期的疾病状态易引起人体多器官、多系统的受损紊乱，研究[1-2]显示：T2DM加剧认知功能的损伤，因此受到国内外研究者的广泛关注，与未患糖尿病的正常人比较，糖尿病患者发生轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)的风险增加了1.5倍[3-4]，发生痴呆的风险增加了1.3~3.4倍[5-6]。目前对于认知功能障碍的检测常用简易智力状态检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[7]，对于MCI的筛查则采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)，MoCA具有更高的灵敏度[8]，但目前在东北地区应用MoCA筛查认知功能的研究较少。本研究选择确诊并接受住院治疗的T2DM患者，应用MoCA筛查T2DM患者认知功能，了解T2DM患者认知功能现状，发现影响MCI发生的相关因素，探讨T2DM及相关因素与不同认知功能之间的关系，提出相关防治策略和措施，为预防糖尿病患者MCI的发生提供理论依据。
1 资料与方法 1.1 研究对象选择2014年9月—2015年3月在吉林省人民医院内分泌科确诊并接受住院治疗的192例T2DM患者为研究对象，经由吉林省人民医院伦理委员会批准对于研究对象进行问卷调查。纳入标准：①按照2010年美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)标准对于研究对象进行诊断，确诊为原发性T2DM；②研究对象知情同意，愿意配合相关检查。排除标准：①同时患有其他重大疾病，如脑卒中和心血管、肝以及肾等器官原发性疾病；②痴呆患者；③其他相关神经疾病史；④无法配合完成问卷者。
1.2 调查方法通过问卷调查探讨T2DM患者认知功能状况及其影响因素，调查问卷内容包括：①基本情况调查；②实验室检查结果；③MoCA；④日常生活活动能力(Actinties of Daily Living, ADL)量表。
1.2.1 患者基本情况基本情况调查内容包括：T2DM患者的一般人口学特征，如性别、年龄、身高和体质量等以及既往史情况。指标判断标准：①体质量指数(body weight index，BMI)，BMI=体质量(kg)/[身高(m)]2；BMI判别标准：根据《中华人民共和国卫生行业标准》，体质量过低为BMI < 18.5 kg·m-2，体质量正常为18.5 kg·m-2≤ BMI < 24.0 kg·m-2，超重为24.0 kg·m-2≤BMI < 28.0 kg·m-2，肥胖为BMI ≥ 28.0 kg·m-2。②饮酒量判别标准：1瓶啤酒换算为1两白酒，1瓶葡萄酒换算为5两白酒。③吸烟判别标准：吸烟定义为吸烟量≥1支·d-1，或吸烟≥1支/周并持续(或累计) 3个月以上；被动吸烟判别标准：被动吸烟定义为不吸烟者每周至少有1d吸入吸烟者呼出的烟雾≥15 min。
1.2.2 实验室检查项目调查表实验室检查主要包括：血糖[空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAc1)]；血脂[低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、甘油三酯(triglyceride，TG)和血清总胆固醇(total cholesterol，TC)]；血压[收缩压(systolic blood pressure，SBP)和舒张压(diastolic blood pressure，DBP)]。血压判别标准：根据《中国高血压防治指南(2015年修订版)》，正常血压定义为SBP < 120 mmHg且DBP < 80 mmHg；正常高值定义为SBP处于120~139 mmHg且DBP处于80~89 mmHg；高血压定义为SBP ≥140 mmHg或DBP ≥90 mmHg以及既往有服用高血压药物史人群。
1.2.3 MoCANasreddine等制定的MoCA量表主要应用于MCI的筛查，对其具有较强敏感性[9]。MoCA量表检测包括了8个不同类型认知功能，共计11项检查，分数≥26分定义为认知功能正常者，鉴于文化程度对认知功能有较大影响，对于受教育年限≤12年研究对象加1分。
1.2.4 ADL量表采用ADL量表测量患者的ADL，目前临床应用最广的一种ADL评定应用Barthel指数法，其信度和效度较高[10]，适用于伴有MCI的糖尿病患者ADL的测量[11]。共计100分，判别标准为：100为独立，低于95分为依赖。
1.3 质量控制对于参与此次研究的调查人员进行相关培训和考核，通过预调查对调查表进行验证。现场质控人员负责对于调查对象进行核实，问卷调查后及时审核调查表有效性，而后在录入数据前对调查问卷进行2次审核。数据采用EpiData 3.10软件进行平行双录入，对于录入不一致的数据进行核查校正。
1.4 数据整理与分析采用EpiData3.10软件建立数据库，采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。对于连续性变量以x±s或中位数(四分位数间距)Median(interquartile range，IQR)进行统计描述以分类资料以率和构成比(%)进行统计描述。采用χ2检验、t检验和秩和检验比较不同特征T2DM患者认知功能状况，将P < 0.10的变量纳入Logistic回归模型进行多因素分析。将多因素分析筛选出的独立影响因素以及糖尿病相关临床指标与MoCA量表不同类型认知功能评分做相关分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 糖尿病患者特征 2.1.1 基本情况本研究共调查192例T2DM患者，其中男性114例(59.38%)，女性78例(40.62%)；研究对象年龄为33~87岁，平均年龄为(61.10±9.65)岁，其中25例年龄≤50岁(13.02%)，101例为51~64岁(52.60%)，66例年龄≥65岁(34.38%)；研究对象汉族181例(94.27%)，其他民族11例(5.73%)；文化程度，15例为小学及以下(7.81%)，52例为初中(27.08%)，56例为高中或中专(29.17%)，69例为大学及以上(35.94%)；家庭人均月收入情况，35例家庭人均月收入小于2000元(18.23%)，74例家庭人均月收入为2000~3000元(38.54%)，83例家庭人均月收入大于3000元(43.23%)；婚姻状况，175例已婚(91.15%)，17例单身(包括未婚、离异和丧偶者)(8.85%)；体质量，66例体质量过低或正常(34.38%)，86例超重(44.79%)，40例肥胖(20.83%)。
2.1.2 糖尿病患病相关情况纳入研究的T2DM患者糖尿病病程平均为10.00(12.00)年；81例有糖尿病家族史(42.19%)，111例无糖尿病家族史者(57.81%)。研究对象FBG为(9.61±3.58)mmol·L-1，HbAc1为(8.77±2.13)%。研究对象TG水平为2.06(1.73)mmol·L-1，TC水平为(5.11±1.23)mmol·L-1，LDL水平为(2.49±0.76)mmol·L-1，HDL水平为1.25(0.38)mmol·L-1。
2.1.3 吸烟饮酒史饮酒情况，119例(61.98%)从不饮酒；29例(15.10%)已戒酒，平均戒酒年数为5(7)年；44例(22.92%)饮酒。吸烟情况，64例(33.33%)从不吸烟；57例(29.69%)从不吸烟但有被动吸烟情况；51例(26.56%)吸烟。
2.1.4 血压5例(2.60%)血压正常，93例(48.44%)血压处于正常高值，94例(48.96%)患高血压。
2.1.5 ADL情况132例日常生活独立(68.75%)，60例日常生活有不同程度的依赖(31.25%)。日常生活有不同程度依赖者中53例为轻度依赖(88.33%)，5例为中度依赖(8.33%)，2例为重度依赖(3.34%)。
2.2 糖尿病患者MoCA评估情况本研究中研究对象MoCA根据受教育年限调整后总评分为(20.68±3.22)分，视空间与执行功能在本研究中评分为(2.49±1.33)分，命名评分为(2.82±0.46)分，注意评分为(5.39±1.36)分，语言评分为(1.73±0.66)分，抽象评分为(1.03±0.69)分，延迟回忆评分为(1.43±1.21)分，定向评分为(5.93±0.54)分。根据MoCA认知功能障碍判别标准，研究对象中154例有MCI，发生率为80.21%(154/192)。
2.3 T2DM患者认知功能障碍相关因素分析不同MoCA认知功能状态患者的民族、年龄、家庭人均月收入、BMI和ADL情况差异有统计学意义(P < 0.01)。见表 1。多因素Logistic回归分析结果显示：年龄每增加1岁发生MCI的危险度增加1.08(1.03~1.13)倍，家庭人均月收入2000元以下和2000~3000元者发生MCI的危险度是家庭人均月收入为3000元以上者的7.41 (1.62~33.96)倍和4.77(1.94~11.72)倍，高年龄和低家庭人均月收入为MCI发生的相关危险因素(P < 0.05)。见表 2。
| [n (η/%)] | ||||
| Factor | MoCA | |||
| Normal | MCI | χ2/t/Z | P | |
| Sex | 1.61 | 0.205 | ||
| Male | 26(22.81) | 88(77.19) | ||
| Female | 12(15.38) | 66(84.62) | ||
| Nation* | 3.28 | 0.070 | ||
| Han | 33(18.23) | 148(81.77) | ||
| Others | 5(45.45) | 6(54.55) | ||
| Age (year)* | 5.05 | 0.080 | ||
| ≤50 | 8(32.00) | 17(68.00) | ||
| 51-64 | 22(21.78) | 79(78.22) | ||
| ≥65 | 8(12.12) | 58(87.88) | ||
| Family per capita monthly income (yuan)* | 18.29 | < 0.001 | ||
| < 2 000 | 2(5.71) | 33(94.29) | ||
| 2 000-3 000 | 8(10.81) | 66(89.19) | ||
| > 3 000 | 28(33.73) | 55(66.27) | ||
| Marital status | 1.85 | 0.173 | ||
| Single | 6(35.29) | 11(64.71) | ||
| Married | 32(18.29) | 143(81.71) | ||
| BMI (kg·m-2)* | 5.14 | 0.076 | ||
| Underweight/Normal (< 24.0) | 11(16.67) | 55(83.33) | ||
| Overweight (24.0-27.9) | 14(16.28) | 72(83.72) | ||
| Obesity (≥28.0) | 13(32.50) | 27(67.50) | ||
| Family history of diabetes | 1.19 | 0.276 | ||
| Yes | 19(23.46) | 62(76.54) | ||
| No | 19(17.12) | 92(82.88) | ||
| Drinking | 0.14 | 0.932 | ||
| No | 24(20.17) | 95(79.83) | ||
| Yes | 9(20.45) | 35(79.55) | ||
| Quit drinking | 5(17.24) | 24(82.76) | ||
| Smoking | 0.66 | 0.882 | ||
| No (No passive smoking) | 12(18.75) | 52(81.25) | ||
| No (Passive smoking) | 13(22.81) | 44(77.19) | ||
| Yes | 10(19.61) | 41(80.39) | ||
| Quit smoking | 3(15.00) | 17(85.00) | ||
| Blood pressure# | 3.43 | 0.180 | ||
| Normal | 2(40.00) | 3(60.00) | ||
| Normal high | 22(23.66) | 71(76.34) | ||
| Hypertension | 14(14.89) | 80(85.11) | ||
| ADL* | 3.63 | 0.057 | ||
| Independence | 31(23.48) | 101(76.52) | ||
| Dependence | 7(11.67) | 53(88.33) | ||
| Age(year)* | 56.16±10.60 | 62.33±9.02 | -3.64 | < 0.001 |
| FBG | 9.34±3.38 | 9.67±3.64 | -0.52 | 0.604 |
| HbAc1 | 8.35±2.06 | 8.87±2.15 | -1.33 | 0.185 |
| TC | 5.02±1.07 | 5.13±1.27 | -0.46 | 0.649 |
| LDL | 2.43±0.61 | 2.50±0.80 | -0.46 | 0.647 |
| Course of T2DM | 8.00(8.75) | 11.00(14.00) | -1.28 | 0.200 |
| TG | 2.15(1.13) | 2.05(1.65) | -0.25 | 0.980 |
| HDL | 1.27(0.41) | 1.25(0.39) | -0.21 | 0.836 |
| # Continuity Correction Chi-square was performed; * P < 0.10. | ||||
| Factor | β | S.E. | Wals χ2 | OR(95%CI) | P |
| Age | 0.07 | 0.02 | 10.48 | 1.08(1.03-1.13) | 0.001 |
| Family per capita monthly income (yuan) | |||||
| < 2 000 | 2.00 | 0.78 | 6.65 | 7.41(1.62-33.96) | 0.010 |
| 2 000-3 000 | 1.56 | 0.46 | 11.56 | 4.77(1.94-11.72) | 0.001 |
| > 3 000 | 1.00 |
将上述筛选的独立影响因素家庭人均月收入及血糖相关指标与MoCA中不同类型认知功能得分进行相关性分析，结果显示：年龄与注意力相关性最强，呈负相关关系(r =-0.334，P < 0.05)，其次与延迟回忆能力呈负相关关系(r =-0.259，P < 0.01)；家庭人均收入与视空间与执行能力相关性最强，呈正相关关系(r = 0.323，P < 0.05)，其次与注意力呈正相关关系(r=0.206，P < 0.05)；FBG、HbAc1与MoCA认知功能不同模块评分均无相关性(P>0.05)。见表 3。
| Factor | MoCA | ||||||
| Visual space and executive ability | Naming | Attention | Language | Abstract | Delayed recall | Orientation | |
| Age | -0.235* | -0.107 | -0.334* | 0.005 | -0.135 | -0.259* | 0.026 |
| Family per capita monthly income | 0.323* | 0.149 | 0.206* | -0.035 | 0.150 | 0.148 | 0.173 |
| FBG | -0.053 | -0.086 | -0.048 | -0.032 | -0.034 | 0.047 | -0.109 |
| HbAc1 | -0.008 | -0.121 | -0.029 | -0.093 | -0.030 | 0.004 | -0.053 |
| * P < 0.05. | |||||||
目前研究[12-14]显示：糖尿病是公认的引起认知损伤的诱因之一，糖尿病患者出现此功能损伤的危险度范围是1.50~ 3.18倍，且其中T2DM患者更容易出现认知功能的下降[15]。本研究根据MoCA认知功能障碍判别标准，T2DM患者MCI发生率为80.21%(154/192)，与国内其他地区T2DM患者认知功能研究[16-17]比较，本研究MCI发生率较高。本研究结果显示：年龄增加是MCI发生的危险因素之一，与既往研究[18]结果相一致，国内外研究[19-20]显示：60 ~ 80岁这一阶段与认知障碍的关系更密切，其主要原因与随着年龄增长脑部功能退化有关；且低家庭人均月收入与MCI发生有关联。可能的原因：经济水平较差者，其个体生命早期的营养供给以及发育水平均较低，另外其高级皮质的发育程度也较为低下，并且其储备较少，所以，随着年龄的增长，如果皮质受到一定损害、功能下降时，其可供代偿的资源就很少。本研究结果显示：家庭人均收入较低以及较高年龄的糖尿病患者可能是MCI发生的高危人群，收入可以一定程度反映研究对象的文化程度以及社会地位。研究[21]显示：高教育水平可以作为一种诱导脑部神经发育的刺激，引起大脑结构和神经生物代谢等变化，提高了大脑对于认知损伤的代偿性。因此对于低家庭人均收入的人群认知功能状况应给予高度关注，及时对有MCI症状的糖尿病患者进行干预。
本研究中MoCA不同认知功能与影响因素相关分析结果显示：年龄和视空间与执行能力、注意力以及延迟回忆能力存在关联，这与患者随着年龄增加脑部供血降低可能存在关联，脑部供血降低会使大脑对信息的认识、加工以及整合等过程发生一系列障碍，患者执行、记忆和注意等能力下降[22]；此外还有研究[23]显示：年轻糖尿病患者脑部损伤恢复较高年龄患者好，因此可能会影响糖尿病患者认知功能的改变。家庭人均月收入与视空间与执行能力相关性最强，其次是注意力，提示家庭人均月收入主要影响糖尿病患者视空间与执行能力、注意力，其可能原因与生活环境质量和健康知识获取有关[24-26]。
综上所述，根据MoCA对于T2DM患者认知功能进行评价发现：T2DM患者认知功能水平较低，MCI发生率高达80.21%(154/192)，家庭人均月收入和患者年龄可能是影响T2DM出现MCI的独立影响因素，主要影响患者视空间与执行能力以及注意力方面。本研究提示临床医生应加强对MCI高危人群进行监测，采取相应的控制措施，降低危险因素对T2DM认知功能障碍的影响。还应增强T2DM患者的自主意识和防病能力，构筑支持性的社会大环境，从源头来降低T2DM患者认知功能障碍的风险，减少认知功能障碍的发生，延缓其认知功能障碍发展，提高患者的生活质量。
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