近年来冠心病(coronary heart disease，CHD)的发病率呈现逐年增加趋势，也是临床常见疾病之一^[1]。目前国际上公认CHD诊断的金标准是冠状动脉血管造影(coronary angiography, CAG)，其能有效确定冠状动脉解剖学狭窄情况^[2]。但由于CAG是创伤性检查，对检查设备和技术均有较高的要求，且诊断费用较高，难以在临床上广泛推广以及人群筛查中应用，因此临床上将双源CT冠状动脉成像检查(dual source CT coronary angiography, DS-CTCA)作为CHD的初步病情检查和诊断，其对冠状动脉解剖学狭窄情况显示较为准确。但近年来临床实践^[2]发现：糖尿病患者冠状动脉病变部位的解剖学狭窄程度与相应的冠状动脉分支范围的心肌血流灌注水平存在差异。研究者^[3-4]提出：因心肌灌注显像(myocardial perfusion imaging，MPI)具有准确确定心肌缺血范围和程度的特点，因此MPI检查能有效评估糖尿病并发CHD患者的冠状动脉病变程度。但是目前此2种检查方法在评估糖尿病患者冠状动脉病变程度上的应用价值仍存在争议，故本研究通过比较MPI及DS-CTCA对糖尿病并发CHD患者冠状动脉病变程度的诊断价值，确定最佳检查方法，为临床早期确诊糖尿病并发CHD患者提供适宜的检查方法。

选取2015年1月—2016年6月本院52例临床诊断2型糖尿病并发CHD的患者作为研究对象，其中男性28例，女性24例，平均年龄(59.8± 7.6)岁，本研究经本院伦理委员会审查通过。入选标准：①临床表现为不同程度胸闷、胸痛或心悸等症状，CHD诊断依据符合中华医学会心血管病分会制定的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》^[5]；②2型糖尿病诊断依据符合2013年中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病防治指南》^[6]；③患者同意接受MPI、DS-CTCA及CAG检查；④所有研究对象均签订知情同意书。排除标准：①近半年罹患急性冠脉综合征、急性心肌炎及严重心力衰竭患者；②存在严重哮喘及重度肺、肝、肾等重要脏器功能不全；③未接受MPI、DS-CTCA及CAG检查中的任何一种检查；④临床资料不齐全。

本研究采用静息MPI技术，SPECT仪购自美国ADAC公司，型号为GENESYS，配置低能高分辨平行孔准直器。患者清晨空腹在静息状态下静脉注射^99mTc-MIBI 100~200 mCi，1h后仍在静息状态下门控MPI。将原始图像通过计算机软件重建获取心室水平长轴、垂直长轴以及短轴的断层图像，本院2名高年资的影像诊断医师分别独立通过定量分析软件进行图像分析，如差异较大则进行联合判定。冠状动脉病变判断标准为：将2个及以上方位的连续2个及以上的断层图像上心室壁局部出现放射性核素分布缺损或稀疏区。

按照LM、LCX、LAD和RCA4个主干分支血管范围进行目测法评分，满分为5分，根据放射性降低的程度分为：①闭塞，4分，该节段无放射性分布；②重度，3分，该节段放射性分布严重减低；③中度，2分，该节段放射性分布中度减低；④轻度，1分，该节段放射性分布可疑或轻度减低；⑤正常，0分，该节段放射性分布正常。

本研究采用德国Siemens公司DSCT检查，型号为SOMATOM Definition，使用双筒高压注射器，非离子碘对比剂为碘海醇，浓度为350 g·L^－1，剂量为50~100mL，注射速度为5 mL·s^-1，随后用同样速率注射生理盐水40 mL。扫描技术参数为：电压120kV，电流250 mA，重建层厚及间隔均为0.75 mm，旋转时间0.33 s，螺距比(0.20~0.47):1(具体比例随心率调整)，扫描时间7~12 s。检查前患者舌下含服1mg硝酸甘油，扫描时屏住呼吸，扫描范围为自气管分叉至心脏膈面下1 cm。以图像质量最佳的R-R时相予以最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multi-planner reformation，MPR)、多平面曲面重建(curved multiplaner reconstruction, CMPR)和容积成像(volumetric redering，VR)等后处理。本院2名高年资的影像诊断医师分别独立定量分析LM、LCX、LAD以及RCA4支冠状动脉狭窄程度，如差异较大则进行联合判定。冠状动脉病变判断标准为：以上述4支冠脉主干血管至少一支血管狭窄程度大于或等于50%。

按照LM、LCX、LAD和RCA4个主干分支血管进行分析，分为：①闭塞，该节段冠脉血管狭窄91%~100%；②重度，该节段冠脉血管狭窄75%~90%；③中度，该节段冠脉血管狭窄50%~74%；④轻度，该节段冠脉血管狭窄＜50%；⑤正常，该节段冠脉血管未见狭窄。

本研究采用美国GE公司平板数字减影血管造影机，型号为INNOVA3100，对患者进行CAG检查。采用Seldinger技术穿刺股动脉或桡动脉，将Judkin导管置放到升主动脉处行血管造影，应用非离子碘对比剂为优维显，浓度为370 g·L^-1，剂量为30~40 mL，采用多体位分析LM、LCX、LAD和RCA4节段血管直径。冠状动脉病变判断标准为：以上述4支冠脉主干血管至少一支血管狭窄程度大于或等于50%。冠状动脉病变评分与DS-CTCA冠状动脉病变评分相同。

以CAG检查结果为金标准，比较2种检查对每位患者LM、LCX、LAD和RCA4个主干分支血管的诊断价值，即比较对52个患者共208支冠状动脉分支血管的灵敏度、敏感度和准确度。

应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。两样本成组资料的比较应用Wilcoxon秩和检验。以CAG结果为金标准，诊断试验指标主要包括：灵敏度=[真阳性/(真阳性+假阴性)]；特异度=[真阴性/(真阴性+假阳性)]；准确度=[(真阳性+真阴性)/(真阳性+假阳性+真阴性+假阴性)]。为评估MPI检查与DS-CTCA检查联合诊断冠状动脉病变的临床价值，采取MPI检查与DS-CTCA检查平行诊断与系列诊断，其中平行诊断为2种检查其中1项检查结果为符合，即认为该患者诊断试验阳性；而系列诊断为2种检查检查结果均为符合，方可认为该患者诊断试验阳性。以P < 0.05为差异有统计学意义。

在检测52例糖尿病并发CHD患者时，MPI检查与DS-CTCA检查对LM和LAD的病变程度诊断差异无统计学意义(P>0.05)，而对LCX和RCA的病变程度诊断差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。图 1(插页八)为68岁男性患者的MPI和DS-CTCA图像，DS-CTCA提示RCA中段可见管腔狭窄80%，CAG证实RCA中段80%~90%狭窄，MPI显示RCA供血区下壁里可逆性灌注减低。

A:DS-CTCA; B:CAG; C:MPI. 图 1 MPI与DS-CTCA检查糖尿病并发CHD患者RCA病变 Figure 1 Stenosis of RCA in diabetic patients complicated with CHD detected with MPI and DS-CTCA

图选项

以CAG结果为金标准，与MPI检查比较，接受DS-CTCA检查的糖尿病并发CHD患者冠状动脉分支血管病变诊断的灵敏度较低(71.0% vs 90.1%)，差异有统计学意义(P=0.035)；特异度较高(85.7% vs 58.4%)，差异有统计学意义(P=0.027)；2种检查方法的准确度为76.4% vs 78.4%，差异无统计学意义(P=0.062)。见表 2和3。

以CAG结果为金标准，分析MPI联合DS-CTCA平行诊断与系列诊断对糖尿病冠状动脉病变的诊断价值，结果显示：与平行诊断比较，系列诊断的特异度及准确度较高，分别为93.5% vs 33.8% (P=0.001)和94.7% vs 71.2% (P=0.030)，差异均有统计学意义；两者诊断灵敏度(95.4% vs 93.1%)比较差异无统计学意义(P=0.074)。见表 4和5。

研究^[6]显示：2型糖尿病患者罹患CHD的发病率明显高于一般人群。临床实践^[7]发现：糖尿病并发CHD患者的冠状动脉病变程度较糖代谢正常患者更为严重，并且预后结局不良，尤其反映在出院后6个月内短期的主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)发生率明显升高。糖尿病并发CHD患者的冠状动脉病变特点为病变较为复杂，累及支数多，多为2支以上弥漫性或多发性的不稳定病变^[8-9]。病理生理学研究^[3]证实：糖代谢紊乱会对冠状动脉病变起到易化作用，会明显抑制心肌细胞利用循环中葡萄糖的效率，导致心肌细胞处于顿挫状态，因此糖尿病并发CHD患者的心室收缩及舒张功能显著下降，对缺血缺氧的耐受性明显降低。CAG是目前国内外临床指南推荐的诊断方法, 也被认为是金标准，但由于其为有创性诊断方法，技术要求和临床费用均较高，临床推广较为困难^[10]。目前临床评估冠心病冠状动脉病变的无创且简单快捷的诊断方法主要是MPI检查与DS-CTCA检查。

MPI是通过核素灌注心肌对CHD进行早期诊断的一种无创性检查手段，能够确定心肌是否缺血以及缺血的部位和范围，多个临床研究^[11-12]证实MPI检查对心肌缺血具有较高的敏感性。临床上已广泛应用于CHD的筛查、术前了解心肌的缺血情况以及了解CHD的经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术后心肌缺血改善情况^[13-14]。MPI检查中发现可逆性缺损及固定性缺损均提示局部心肌已存在不同程度的缺血状态^[15]。而DS-CTCA检查也是一种无创伤性检查，临床证实其能够通过计算机软件重建获得高分辨率的心脏四维立体图像以及冠状动脉曲面MPR图像，能够为临床提供清晰可靠的冠脉分支图像，其不仅能够有效显示各冠脉主要分支，而且能够准确观察末梢冠状动脉分支狭窄情况^[16-17]。由于DS-CTCA检查能够在很大程度上提供与CAG同样的立体解剖结构和狭窄程度，因此临床上已将DS-CTCA检查作为CHD诊断的重要检查方法之一^[18-19]。由于MPI检查与DS-CTCA检查均对CHD具有较好的诊断敏感性和特异性^[20]，然而目前尚无充分的临床研究比较此2种无创检查方法对糖尿病并发CHD患者的诊断及临床应用价值，因此本研究以此为出发点进行探讨。

本研究结果显示：MPI检查与DS-CTCA检查对糖尿病并发CHD患者冠状动脉的LM和LAD的病变程度诊断无明显差异，具有较好一致性，但是对LCX和RCA的病变程度诊断存在明显差异，提示2种检查方法对冠状动脉病变的诊断准确性存在解剖区域的差异性。本研究评估2种检查对冠状动脉的主干以及主要分支的病变诊断价值，结果显示：DS-CTCA检查对糖尿病并发CHD患者冠状动脉分支血管病变诊断的特异度较高，但是2种检查的准确度无明显差异，因此提示DS-CTCA检查和MPI检查对诊断糖尿病并发CHD患者冠脉状动病变的临床价值无明显差异。比较2种检查方法的平行诊断和系列诊断的差异，结果显示：系列诊断的特异度及准确度较高，这一点尚未见报道，因此也是本研究的创新之处。

综上所述，MPI检查与DS-CTCA检查联合系列诊断能更加有效地提高诊断糖尿病并发CHD患者冠状动脉病变的准确度。但是由于本研究的纳入病例较少，因此，本研究结果仍需要多中心、长程的临床试验进一步证实。