痛风属于由于嘌呤代谢紊乱以及血尿酸增高造成组织损伤方面的慢性代谢性疾病, 其临床表现包括痛风性关节炎、多部位的痛风石和痛风性肾病等^[1]。如未及时有效地进行干预，尿酸盐就会在关节周围形成许多沉积，引起骨、软骨以及神经还有肌腱等组织变性甚至坏死。同时病变关节周围产生多发痛风石，以四肢关节最为常见，严重影响患者的身心健康。严重者造成关节活动受限、畸形，并发皮肤溃疡和感染等，甚至影响日常生活^[2], 痛风的治疗方法包括药物治疗和手术治疗。传统药物治疗可控制痛风急性发作，但对于已沉积的痛风石则常常难以清除, 并且治疗周期长，伴有骨损害的患者治疗效果欠佳^[3]。目前临床上常用的关节镜手术一般适用于单个关节，术中视野差无法彻底清除尿酸盐结晶，而针对全身多发痛风石，往往需要开放性外科手术治疗。本文作者对23例患有四肢多发痛风石的患者进行了以手术治疗为主的综合治疗，疗效满意。

2015年1月—2016年12月本科对23例四肢多发痛风石患者进行了干预治疗，患者均为男性，年龄31~65岁，平均年龄为48.7岁。痛风病史4~20年，平均9.13年。均为四肢关节多发痛风石，包括手部12例，足部17例，肘部7例，膝部4例，腕部2例。

① 术前准备：a.将血沉和血尿酸水平控制正常范围内，给以降尿酸药物如丙磺舒、痛风利仙或别嘌醇控制血尿酸水平。对于血沉高于正常者，予以针对治疗；b.辅助检查X线和CT检查，有助于判断痛风石累及关节和骨质破坏程度；c.对于痛风急性发作患者，卧床休息，抬高患肢，局部冷敷，口服降尿酸药物或非甾体类抗炎药及糖皮质激素控制症状，度过急性阶段方可行手术治疗；d.对于痛风石感染破溃的患者，先予以创口取分泌物培养，依据培养结果行针对性抗感染治疗，伤口局部换药酒精湿敷，红光或中频烤灯理疗。待感染控制后再行手术治疗。②手术方法：根据病变累及范围选用臂丛神经阻滞麻醉或腰硬联合麻醉或全身麻醉, 术中使用止血带。痛风石是一种乳白色泥沙样物质，可广泛侵入到肌腱、韧带、关节囊、神经及骨关节。a.用刀切除非重要部位的痛风石，而对于浸润在肌腱、关节韧带的尿酸盐结晶多采用刮匙清理，尽量保留重要结构的连续性；b.用脉冲以大量温生理盐水不断进行冲洗, 把沉淀在软组织以及骨质里的尿酸盐溶解在盐水中随之流出；c.适当修剪皮缘，在无张力的情况下缝合切口；d.局部隆起皮肤与凹陷区要紧密贴附在一起，不能留有死腔。③术后处理：a.切口引流处理，根据切口大小置入适宜数量的引流条，24~48h内拔除，术后伤口适当加压包扎，换药时挤压伤口，排出伤口剩余白色痛风结晶；b.术后监测血尿酸水平变化，维持血尿酸在正常水准。针对痛风急性发作的患者让其服用降尿酸药物或非甾体类抗炎止痛药物维持3~5d，必要时短期应用皮质激素; c.对症处理，术后口服抗尿酸药物及非甾体类抗炎止痛药(布洛芬)，联合使用抗生素3~5 d; d.必要时辅以物理治疗，如红光、中频理疗; e.术后应早期提供康复治疗，综合患者实际病情制订个性化运动康复方案，由理疗师指导患者行主动及被动关节功能训练。

随访方法为电话、微信询问和门诊复查，询问和观察患者痛风石切口愈合情况及患处的功能情况。随访时间为术后4~12个月，平均随访时间为8个月。23例患者中，最终随访18例，5例失访。

切口甲级愈合16例, 切口有尿酸盐渗出、需再次清创缝合后愈合2例。与术前比较，术后关节功能改善、关节活动度增加和不适感减轻患者16例；而关节活动未见好转者2例，并发腕管综合征患者麻痛症状明显减轻者1例。

患者，男性，55岁，痛风病史15年，未系统诊治，病情反复，渐出现关节结节、关节畸形，伴活动障碍，逐渐发展至双肘关节及双膝关节，致双手屈伸障碍、右膝关节蹲位不能自主起立。入院查体：双手双肘双膝双足可见多个不规则的痛风结节，痛风石侵犯部位皮肤变薄。见图 1 (插页七)。各关节不同程度活动受限，术前X线及三维CT检查提示多个关节不同程度骨质侵犯。见图 2和3(插页七)。入院化验：血尿酸520 μmol·L^-1，血沉43 mm·L^-1，手术于全麻下进行，痛风石已侵袭肌腱肌关节囊，呈石膏渣样。见图 4(插页七)。刮除痛风石，反复脉冲冲洗，修复肌腱及关节囊。术后4个月随访，痛风石无复发，各关节稳定，屈伸活动度良好，切口愈合良好。见图 5(插页七)。

图 1 痛风石患者术前双手(A)及双足(B)外观 Figure 1 Appearance of both hands(A)and feet (B) of patient with tophi before operation

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图 2 55岁男性痛风石患者术前双手(A)和双足(B)X线片 Figure 2 X-ray photos of both hands (A)and feet(B) of a 55-year old male patient before operation

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图 3 三维CT重建显示左足各关节弥漫性分布痛风结节 Figure 3 Diffuse distribution of tuberculum arthriticm in left foot showed by 3D CT reconstruction

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图 4 痛风石患者术中所见 Figure 4 Intraoperative findings in patient with tophi

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图 5 痛风石患者术后双手(A)和双足(B)手术部位外观 Figure 5 Appearance of operation regions of both hands (A)and feet(B) of patient with tophi after operation

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痛风被认为是嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少引起的全身性疾病。典型表现为血尿酸水平增高及关节炎的反复发作，可分为4期，即无症状高尿酸血症期、急性痛风性关节炎发作期、痛风发作间歇期和慢性痛风性关节炎期^[4]。痛风石为痛风性关节炎慢性期的特征性表现，在急性痛风性关节炎初次发作后，初次未治者，痛风石5年患病率为30%，10年为50%且逐年递增^[5-6]。国内有关学者^[7]认为：尿酸盐沉积部位与人们日常生活着力最频繁部位趋于一致，如双手及足部，而且尿酸盐并非全部沉积于关节上，而是多沉积在关节周围的肌腱及韧带上，这就增加了手术切除的难度，极易伤及关节周围的韧带肌肌腱，影响患者术后功能。目前多种方法有助于痛风石的诊断和评估，如X线、彩超、核磁和三维CT检查等，不仅术前能评估尿酸盐结晶沉积的人体的具体位置、关节破坏程度及炎性反应，术后还可以评估治疗效果^[8]。如本组患者均采用常规X线检查，伴有神经卡压的患者局部彩超检查，明确神经卡压的程度。痛风病程长的患者完善腹部彩超，观察是否有泌尿系结石。足部三维CT检查能更加具体显现出痛风石的分布以及关节骨质破坏程度，指导临床更加彻底地切除痛风石^[9]。而诊断痛风的金标准目前仍是穿刺检出尿酸结晶^[10]。

痛风石的治疗方法包括药物治疗和手术治疗，药物治疗能降低血尿酸，预防及治疗急性痛风性关节炎，然而对已经形成的痛风石无效也不能阻止其不断地向血液中释放尿酸盐^[11]。目前，手术治疗痛风石是唯一有效的方法，得到大家的一致认可，但是对于手术时机的选择尚存争议。学者们^[12-13]认为若发现痛风石应尽快手术治疗，原因有以下几个方面：①痛风石的长时间存在会使人体内尿酸盐水平升高，进而导致急性痛风发作；②尽早手术切除不仅可以使人体内尿酸盐的水平减少还可以使血尿酸水平降低，进一步降低对肾功能的影响；③防止一些重要组织损坏，例如骨和肌腱等组织，因为痛风石对关节面、韧带组织的损伤不可逆^[14]；④防止痛风石包块位置附近皮肤黏膜感染，并且及早修复关节的外形和功能。还有学者^[15-16]提出痛风石可以使用其他非手术方式进行治疗，例如饮食控制或使用药物等方式，通过这些方式降低痛风急性发作的次数，同时也达到了减缓痛风石增大的目的，并且还认为手术切除痛风石后，同样存在痛风石会再次复发的可能。因此提出：痛风石早期发现，如果未产生严重并发症且不影响关节功能的情况下可以不进行痛风石切除。结合上述2种观点，本文作者总结出手术治疗的主要适应证^[17]：①痛风结节处皮肤破溃经久不愈，反复感染；②当痛风石已增大至影响关节功能或压迫神经；③经过系统治疗的痛风患者病情未得到有效控制，病情逐渐加重，痛风石引起的疼痛难以缓解；④严重全身痛风患者的减负治疗；⑤痛风石过大影响外观、着装与鞋袜，影响生活质量，患者积极要求手术。一定要保证综合内科治疗作为手术治疗前提，综合评价生命体征，并重视并发症的治疗，防止出现术中意外及术后切口不愈合，在严格掌握适应证的前提下进行手术而不能勉强。

① 术前告知患者，因痛风石侵犯部位皮肤菲薄，容易引起皮肤坏死。术中尽量锐性分离，保护好皮肤的血运，防止皮肤坏死；②由于长时间痛风石侵蚀，正常组织界限不太清楚，不能将受累的重要组织彻底切除，否则会造成功能的丧失，如关节活动、局部感觉障碍等严重影响日后的生活，若伤及肌腱神经，一期修复，术后石膏固定制动；③术中若痛风石较大，可将大块痛风石切成小块，再依次去除，痛风石切除后利用脉冲枪进行高频脉冲冲洗，可以使术区冲洗得更彻底，减少复发率，有利于切口愈合；④在缝合切口之前不可修剪多余的皮肤，待手术结束缝合切口时再去掉多余的皮肤以达到无张力缝合；⑤因手术等因素刺激，痛风石切除后，会有大量尿酸入血，引起痛风急性发作^[18]，可以通过抬高患肢，伤口适当冰敷，口服或静脉滴注止疼药，多喝温水，预防发热, 必要时使用小剂量糖皮质激素，全身应用糖皮质激素可快速缓解痛风性关节炎疼痛症状^[19], 且疗效优于秋水仙碱消炎药、非甾体类消炎药^[20]; ⑥切口不能一期愈合往往是痛风石切除术后的手术并发症，术中关闭前应彻底止血，消灭死腔，争取在尿酸盐渗出前达到切口愈合；⑦对于全身多发痛风石患者，可以分次手术治疗，一般先行一侧肢体手术治疗，这样可以留出一侧肢体完成日常生活自理。

综上所述，以手术治疗为主的综合疗法在对痛风石的治疗上有其优势，能获得满意的临床效果，有利于提高患者的生活质量, 值得进一步研究和推广。但该治疗方式仍有不足之处，将来可结合关节镜微创手术和开放性外科手术来治疗全身多发痛风石。