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文章信息
- 姜海军, 张弘, 杨植, 赵博, 刘彦春, 杜建青, 尹晶
- JIANG Haijun, ZHANG Hong, YANG Zhi, ZHAO Bo, LIU Yanchun, DU Jianqing, YIN Jing
- 不同微创方式治疗下肢静脉曲张的临床疗效比较
- Comparison of curative effects between different minimally invasive methods in treatment of varicose veins in lower extremities
- 吉林大学学报(医学版), 2018, 44(02): 383-387
- Journal of Jilin University (Medicine Edition), 2018, 44(02): 383-387
- 10.13481/j.1671-587x.20180232
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文章历史
- 收稿日期: 2017-08-07
2. 承德医学院附属医院输血科, 河北 承德 067000
2. Department of Blood Transfusion, Affiliated Hospital, Chengde Medical College, Chengde 067000, China
下肢静脉曲张是临床常见的下肢静脉性疾病,诊断主要依靠临床表现,常见肢体易疲劳、酸胀、疼痛和肿胀等。下肢静脉曲张好发于小腿下段,近年来发病率逐渐增高,手术为其主要治疗方法,目的是减轻症状和防止病变进展,但术后常出现并发症,包括切口感染、血肿和复发等[1-2]。随着医疗水平的进步,近年来治疗静脉曲张进入以微创、美容为目标的微创时代,临床依据患者病情而选取不同的微创术[3-4]。传统手术效果确切,但术后复发率高,并发症相对较多,而微创手术具有多种优点,如术后恢复快、痛苦小、切口小且少[5-6],因此受到医患双方的广泛关注。近年来,血管腔内激光灼闭术(EVLA)、透光旋切术(TIPP)及腔镜下交通支离断术(SEPS)是临床治疗静脉曲张的主要微创手术方式,具有微创、安全和治疗彻底等特点[7]。对于血管外科医生,掌握多种微创手术治疗不同病情患者已成为获得良好预后的关键。在实际临床中,患者的意愿成为选择治疗方法的关键因素。所有的手术方法在短、中期均有较好的临床效果,但远期效果仍需要更多的数据支持。本研究回顾性分析采用不同微创手术方式治疗的184例下肢静脉曲张患者的临床资料,旨在探讨EVLA、TIPP、EVLA联合SEPS和TIPP联合SEPS治疗下肢静脉曲张的临床价值,提供不同联合手术治疗在术中及术后的优缺点,一方面尽量减少手术治疗的并发症,另一方面为医生和患者提供更多的数据支持,为不同患者提供最合适的治疗方案。
1 资料与方法 1.1 病例和分组采用回顾性分析方法,选择2012年1月—2015年1月于本院进行治疗的下肢静脉曲张患者201例,全部病例采用整群抽样方法,均行下肢彩色多普勒超声检查,了解大隐静脉及深静脉情况,测定深静脉瓣膜返流程度,由专家根据患者病情、结合患者意见共同商定,选取不同治疗方式,其中采用EVLA52例(EVLA组)、TIPP46例(TIPP组)、EVLA联合SEPS49例(EVLA+SEPS组)、TIPP联合SEPS54例(TIPP+SEPS组),联合组为具有溃疡、色素沉着的患者。纳入标准:①术前应用彩超排除深静脉血栓及布加综合征等引起的静脉曲张疾病;②溃疡均为5级以上;③患者性别、年龄和病程等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性;④经本院伦理委员会批准。排除标准:①先天性因素引起的下肢静脉曲张(动静脉瘘和综合征等);②下肢深静脉血栓形成后遗综合征;③有下肢深静脉血栓形成者。
1.2 治疗方案 1.2.1 治疗方法EVLA组患者在硬膜外麻醉下行EVLA。操作方法:在患者腹股勾横纹下约1cm处切口,于患者内踝前方2cm处置入激光纤维,18号套管针于足内踝处穿刺大隐静脉,导入5F导管扩张器,将激光光纤插入5F直头导管,送至隐股静脉处,回退导管,向前推送光纤,使光纤露出导管3cm,边退光纤边激光烧灼,直至内踝。将激光仪打开,激光发射功率12W、1s脉冲、间隔1s参数,同时将导管和光纤慢慢后撤,使静脉壁闭合,术后用弹力绷带加压包扎。
TIPP组患者应用Trivex旋切系统,在硬膜外麻醉下行TIPP。操作方法:曲张静脉附近切开,于皮下浅筋膜层置入冷光源,距光源20 cm处切开置入旋切刀头,接主机,接好水泵和负压吸引器,打开水泵,调整转速为900~1000r·min-1,同时打开旋切系统,切除静脉并吸出,排尽皮直积液,术后用弹力绷带加压包扎。
EVLA+SEPS组患者在硬膜外麻醉下行EVLA和SEPS。操作方法:麻醉后,于患者胫骨粗隆下6 cm、胫骨内侧4 cm处切开深筋膜,置入Trocar及腔镜,游离交通静脉,电凝钩烧灼、止血后离断,将深筋膜下交通支静脉一一离断,缝合切口,完成交通支离断术;在患者腹股勾横纹下约1 cm处切口,于患者内踝前方2 cm处置入激光纤维,18号套管针于足内踝处穿刺大隐静脉,导入5F导管扩张器,将激光光纤插入5F直头导管,送至隐股静脉处,回退导管,向前推送光纤,使光纤露出导管3 cm,边退光纤边激光烧灼,直至内踝。同时将导管和光纤慢慢后撤,使得静脉壁闭合,术后用弹力绷带加压包扎。
TIPP+SEPS组患者在硬膜麻醉下行TIPP和SEPS。操作方法:麻醉后,于患者胫骨粗隆下6 cm、胫骨内侧4 cm处切开深筋膜,置入Trocar及腔镜,游离交通静脉,电凝钩烧灼、止血后离断,将深筋膜下交通支静脉一一离断,缝合切口,完成交通支离断术;曲张静脉附近切开,于皮下浅筋膜层置入冷光源,距光源20 cm处切开置入旋切刀头,接主机,接好水泵和负压吸引器,打开水泵,调整转速为900~1000r·min-1,同时打开旋切系统,切除静脉并吸出,排尽皮直积液,术后用弹力绷带加压包扎。
1.2.2 观察指标观察静脉曲张患者手术时间、术中出血量、术后住院费用、术后住院时间以及术后并发症(残留静脉曲张、皮下硬结、浅静脉炎、隐神经损伤、瘀斑、伤口血肿、皮肤麻木和下肢肿胀等)。指标判定:①瘀斑;术后72h,出现面积大于1 cm2的青紫或淤血斑;②皮肤烧伤:术后72 h,手术区域皮肤出现浅Ⅱ度以上的烧伤;③曲张复发或残留:术后1年复查B超原病变处发现长径大于2 cm血管未闭合;④术后麻木:术后72h,手术相关区域存在任何程度的麻木;⑤1年后复发率:采用门诊就诊及电话联系等方式进行随访,术后1年彩超观察术后静脉腔内血流再通情况,复发率=复发患者数/调查患者总数×100%。
1.3 统计学分析采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析。各组患者手术时间、出血量及术后住院费用和住院时间均以x±s表示,组间样本比较采用单因素方差分析,计数资料组间比较采用χ2检验,所有检验均为双侧检验。以α=0.05为检验水准。
2 结果 2.1 各组患者手术时间、出血量及术后住院费用和时间EVLA+SEPS组和TIPP+SEPS组患者手术时间均高于EVLA组和TIPP组(P < 0.05),但EVLA+SEPS组和TIPP+SEPS组患者住院时间缩短(P < 0.05);TIPP组和TIPP+SEPS组患者术中出血量略高于EVLA组和EVLA+SEPS组(P < 0.05);EVLA+SEPS组和TIPP+SEPS组患者住院费用明显高于EVLA组和TIPP组(P < 0.05);各组患者手术时间、术中出血量及术后住院时间、住院费用比较差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
(x±s) | |||||
Group | n | Operation time(t/min) | Bleeding loss(l/mL) | Postoperative hospitalization cost(yuan) | Postoperative hospitalization time(t/d) |
EVLA | 52 | 57.4±8.3 | 82.3±10.2 | 16 829±2 010 | 11.1±1.7 |
TIPP | 46 | 50.1±7.9 | 150.6±15.0*# | 19 441±2 179 | 10.4±2.1 |
EVLA+SEPS | 49 | 70.3±6.6*△ | 90.8±9.9 | 24 038±1 984*△ | 6.7±1.5*△ |
TIPP+SEPS | 54 | 75.6±4.8*△ | 100.2±11.5*# | 27 390±2 031*△ | 5.0±1.4*△ |
* P < 0.05 compared with EVLA group; △ P < 0.05 compared with TIPP group; # P < 0.05 compared with EVLA+SEPS group. |
与EVLA组比较,TIPP组患者残留静脉曲张、浅静脉炎及下肢肿胀和瘀斑发生率降低(P < 0.05);皮下硬结、伤口血肿、隐神经损伤和皮肤麻木发生率略高,但差异无统计学意义(P>0.05)。与EVLA组和TIPP组比较,EVLA+SEPS组和TIPP+SEPS组患者残留静脉曲张和浅静脉炎发生率降低(P < 0.05);而其他并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。
[n(η/%)] | |||||||||
Group | n | Residual varicose veins | Subcutaneous induration | Superficial phlebitis | Hidden nerve injury | Ecchymosis | Wound hematoma | Skin numbness | Lower extremity swelling |
EVLA | 52 | 8(15.4) | 7(13.4) | 4(7.7) | 7(13.4) | 14(26.9) | 7(13.4) | 8(15.4) | 11(21.2) |
TIPP | 46 | 3(6.5)* | 8(17.4)* | 2(4.3)* | 8(17.4) | 11(23.9)* | 8(17.4) | 9(19.6) | 8(17.4) |
EVLA+SEPS | 49 | 2(4.1)*△ | 5(10.2) | 1(2.0)*△ | 4(8.2) | 6(12.2) | 6(12.2) | 5(10.2) | 8(16.3) |
TIPP+SEPS | 54 | 1(1.9)*△ | 7(13.0) | 0(0.0)*△ | 7(13.0) | 7(13.0) | 7(13.0) | 7(13.0) | 8(14.8) |
* P < 0.05 compared with EVLA group; △ P < 0.05 comapred with TIPP group. |
与EVLA组[63.46%(33/52)]比较,TIPP组[71.70%(33/46)]、EVLA+SEPS组[83.67%(41/46)]和TIPP+SEPS组[90.74%(49/54)]患者术后3个月溃疡愈合率明显升高(P < 0.05)。
2.4 各组患者术后1年复发率与EVLA组[59.61%(5/52)]比较,TIPP组[6.50%(3/46)]、EVLA+SEPS组[4.08%(2/49)]和TIPP+SEPS组[5.56%(3/54)]患者术后1年复发率降低(P < 0.05)。
3 讨论随着医疗技术的不断发展进步,目前国际上临床应用微创疗法治疗静脉曲张已成为主旋律,微创疗法主要包括血管内激光凝固法、皮下内镜交通支结扎、射频闭合法、TIPP、微创剥脱器法和泡沫硬化剂法等,临床上各种微创手术方式有其各自的特点[8-9]。本研究采用的治疗静脉曲张的微创手术方法包括EVLA、TIPP、SEPS及联合手术方法,旨在探讨不同微创手术治疗下肢静脉曲张的临床价值,分析不同手术治疗方法的术中及术后优缺点,一方面尽量减少手术治疗的并发症,另一方面为医生和患者提供更多的数据支持,为不同患者提供最合适的治疗方案。
EVLA是利用激光热效应引起血管变性凝固闭合,从而达到治疗静脉曲张的目的。EVLA优点是简便、术后疼痛轻、不留瘢痕、恢复快和并发症少等,患者更易于接受,但存在隐神经损伤、容易灼伤皮肤、浅静脉炎和手术局部肿胀等问题[10-12]。本研究结果显示:单一EVLA手术时间短、术中出血少、花费少,但术后住院时间最长,平均达(11.1±1.7)d,而且术后并发症如残留静脉曲张、皮下硬结和浅静脉炎发生率较高。
TIPP由照明系统和旋切系统组成,从一端先剥除静脉主干,于皮下置入照明系统,再从另一端置入旋切系统,直视下对曲张静脉进行切除。研究[13-16]显示:其微创切口少而小,适应证广、疗效好,术后恢复快,但血肿发生率较高。本研究结果显示:单一TIPP手术时间短,花费少,但术后隐神经损伤、浅静脉炎和皮下硬结及残留静脉曲张等并发症发生率略高;与EVLA组比较,TIPP组患者残留静脉曲张、浅静脉炎及下肢肿胀和瘀斑发生率降低,而皮下硬结、伤口血肿、隐神经损伤和皮肤麻木发生率略高。与EVLA组和TIPP组比较,EVLA+SEPS组和TIPP+SEPS组并发症发生率均明显降低。SEPS是利用下肢深筋膜和肌肉之间的腔隙,剥离后冲入气体建立操作空间,直视下离断下肢静脉的交通支,是临床应用较多的微创方式,被大多数医师所认同和采用[17-19]。本研究结果显示:虽然2个联合组手术时间相对略长,费用较高,但住院时间减少,同时术后并发症发生率减少,而且TIPP联合SEPS效果最好。本研究结果显示:与EVLA组比较,TIPP组、EVLA+SEPS组和TIPP+SEPS组患者术后3个月愈合率明显升高,同时1年复发率降低。
综上所述,微创联合治疗下肢静脉曲张优于单独一种微创治疗方法,具有安全可靠、曲张静脉切除彻底、溃疡愈合快及复发率低等优点。
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