吉林大学学报(医学版)  2018, Vol. 44 Issue (02): 350-355

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刘晓洁, 梅涛, 麻红艳, 叶山东
LIU Xiaojie, MEI Tao, MA Hongyan, YE Shandong
单纯2型糖尿病患者颈动脉粥样硬化斑块形成及其稳定性影响因素分析
Analysis of influencing factors of carotid atherosclerosis plaque formation and stability in simple type 2 diabetic patients
吉林大学学报(医学版), 2018, 44(02): 350-355
Journal of Jilin University (Medicine Edition), 2018, 44(02): 350-355
10.13481/j.1671-587x.20180226

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收稿日期: 2017-11-06
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刘晓洁, 梅涛, 麻红艳, 叶山东. 单纯2型糖尿病患者颈动脉粥样硬化斑块形成及其稳定性影响因素分析[J]. 吉林大学学报(医学版), 2018, 44(02): 350-355.
LIU Xiaojie, MEI Tao, MA Hongyan, YE Shandong. Analysis of influencing factors of carotid atherosclerosis plaque formation and stability in simple type 2 diabetic patients[J]. Journal of Jilin University (Medicine Edition), 2018, 44(02): 350-355.
单纯2型糖尿病患者颈动脉粥样硬化斑块形成及其稳定性影响因素分析
刘晓洁1 , 梅涛2 , 麻红艳1 , 叶山东3     
1. 安徽省立医院老年内科, 安徽 合肥 230001;
2. 安徽省立医院体检中心, 安徽 合肥 230001;
3. 安徽省立医院内分泌科, 安徽 合肥 230001
收稿日期: 2017-11-06
基金项目: 安徽省科技厅自然科学基金资助课题（1508085SMH227）；安徽省财政厅中央引导地方科技发展专项资金资助课题（2017070802D147）
作者简介: 刘晓洁(1972-), 女, 安徽省合肥市人, 副主任医师, 在读医学博士, 主要从事糖尿病大血管病变方面的研究。
通信作者: 叶山东, 主任医师, 博士研究生导师(Tel:0551-62283346, E-mail:ysdcwsd@163.com)
[摘要]: 目的: 探讨单纯2型糖尿病（T2DM）患者颈动脉粥样硬化斑块形成及其稳定性的相关影响因素，为其早期预防和治疗提供科学依据。方法: 选取单纯T2DM体检患者249例，根据颈动脉彩色多普勒超声探查结果分为硬化组、稳定斑块组和不稳定斑块组，比较3组患者理化指标及生活方式的差异，并采用单因素分析和多因素Logistic回归分析筛选单纯T2DM患者颈动脉粥样硬化斑块形成及其稳定性的相关影响因素。结果: 单因素分析，硬化组和斑块组患者年龄、空腹血糖、糖化血红蛋（HbA1c）、非高密度脂蛋白胆固醇（NHDL-C）、单核细胞/高密度脂蛋白比值（MHR）、吸烟比例（%）、T2DM病程和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）各数值比较差异有统计学意义（P < 0.05）。稳定斑块组和不稳定斑块组患者餐后血糖（PBG）、收缩压（SBP）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、HbA1c、MHR、吸烟和HDL-C数值比较差异有统计学意义（P < 0.05）。Logistic回归分析，高年龄、HbA1c、NHDL-C、MHR和吸烟是形成斑块的危险因素，高HDL-C是斑块形成的保护性因素（年龄：OR=1.62，P=0.011；HbA1c：OR=1.25，P=0.027；HDL-C：OR=0.65，P=0.009；MHR：OR=3.50，P=0.000；吸烟：OR=2.28，P=0.009；NHDL-C：OR=1.39，P=0.028）。高SBP、LDL-C、MHR和吸烟是不稳定斑块形成的危险因素，高HDL-C为不稳定斑块形成的保护性因素（SBP：OR=1.57，P=0.003；LDL-C：OR=1.99，P=0.000；MHR：OR=3.88，P=0.000；吸烟：OR=2.01，P=0.001；HDL-C：OR=0.53，P=0.001）。结论: 对单纯T2DM患者并发颈动脉粥样硬化斑块患者，强调血脂、血压的达标及戒烟并提高HDL-C水平，可有效预防颈动脉硬化斑块的形成及稳定斑块。
关键词: 2型糖尿病    动脉粥样硬化    斑块    收缩压    高密度脂蛋白胆固醇    
Analysis of influencing factors of carotid atherosclerosis plaque formation and stability in simple type 2 diabetic patients
LIU Xiaojie1, MEI Tao2, MA Hongyan1, YE Shandong3     
1. Department of Geriatrics, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001, China;
2. Department of Medical Examination Center, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001, China;
3. Department of Endocrinology, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001, China
[Abstract]: Objective: To explore the related influencing factors of carotid atherosclerosis (AS) plaque formation and stability in the patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM), and to provide scientific evidence for early prevention and treatment. Methods: A total of 249 cases of simple T2DM patients were selected. According to the results of carotid artery color Doppler ultrasound, they were divided into AS group, stable plaque group and unstable plaque group. The differences in physicochemical indexes and life style of the patients were compared between three groups; univariate analysis and Logistic regression analysis were used to screen the related influencing factors of carotid AS plaque formation and stability of the T2DM patients. Results: The univariate analysis showed that age, fasting blood glucose (FBG), glycosylated hemoglobin (HbA1c), non-high density lipoprotein cholesterol (NHDL-C), monocyte/high density lipoprotein ratio (MHR), smoking ratio(Smoking%), T2DM disease course, high density lipoprotein protein cholesterol (HDL-C) had significant differences between AS group and plague group (P < 0.05). There were significant differences in the values of postprandial blood glucose (PBG), systolic blood pressure (SBP), low density lipoprotein cholesterol (LDL-C), HbA1c, MHR, Smoking% and HDL-C of the patients in stable plaque group and unstable plaque group (P < 0.05). The Logistic regression analysis showed that high age, HbA1c, NHDL-C, MHR and smoking were the risk factors of the plaque formation and high HDL-C was a protective factor of plaque formation (Age:OR=1.62, P=0.011; HbA1c:OR=1.25, P=0.027; HDL-C:OR=0.65, P=0.009; MHR:OR=3.50, P=0.000; Smoking:OR=2.28, P=0.009; NHDL-C:OR=1.39, P=0.028).High SBP, LDL-C, MHR and smoking were the risk factors of unstable plaque formation, and high HDL-C was a protective factor of unstable plaque formation(SBP:OR=1.57, P=0.003;LDL-C:OR=1.99, P=0.000;MHR:OR=3.88, P=0.000;Smoking:OR=2.01, P=0.001;HDL-C:OR=0.53, P=0.001). Conclusion: For the patients with simple T2DM and carotid AS plaque, blood lipid, blood pressure and smoking cessation should be emphasized and HDL-C level should be increased, which can effectively prevent the formation of AS plaque and stabilize the plaque.
Key words: type 2 diabetes mellitus     atherosclerosis     plaque     systolic pressure     high density lipoprotein cholesterol    

动脉粥样硬化(atherosclerosis, AS)斑块的存在影响了2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者的预后，尤其是不稳定斑块进一步发展会导致心肌梗死和脑梗死[1-2]。既往国内外众多研究[3-4]关注于T2DM并发脑卒中、冠心病及外周动脉疾病等动脉硬化性心脑血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular and cerebrovascular diseases, ASCCVD)的高危人群，深入探讨了T2DM和AS斑块之间的关系。不伴有ASCCVD的单纯T2DM患者心血管危险分层偏低，临床关注度低，针对该类人群AS斑块的研究少见。AS斑块的发生是在AS基础之上，有研究[5]显示颈动脉AS斑块较颈AS能更好地预测患者ASCCVD的风险。临床上常将颈动脉彩超检查作为了解AS斑块的病情和判断预后的方法[6]。本研究将患者理化检查和生活方式相结合，探讨单纯T2DM患者颈AS斑块形成及稳定性的相关影响因素，为早期预防和治疗提供依据。单核细胞在AS中的作用是近年来研究的热点[7]，单核细胞/高密度脂蛋白比值(monocyte/high-density lipoprotein ratio, MHR)是一种新型炎性标志物，本研究探讨MHR与颈AS斑块的相关性。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选择2014年1月—2017年9月于本院体检中心进行常规体检的单纯T2DM患者249例，其中男性207例，女性42例；年龄41~87岁，平均年龄(58.57±8.38)岁。T2DM诊断依据1999年WHO制定的诊断标准。入选标准：均经彩超明确诊断存在AS或AS斑块。排除标准：①并发明确诊断的高血压、脑梗塞和冠心病等ASCCVD；②严重肝、肾功能障碍；③心功能3~4级；④任何系统性免疫疾病；⑤慢性炎性疾病或肿瘤；⑥严重的糖尿病并发症；⑦手术后2个月内或近2个月内有活动性感染及外伤；⑧处于妊娠和哺乳期。本研究经本院伦理审查委员会按照赫尔辛基宣言批准，并取得研究对象的知情同意。

1.2 资料收集 1.2.1 实验室检查及体格检查

采用ADVIA2400全自动生化分析仪检测空腹血糖(fasting blood glucose, FPG)、餐后血糖(postprandial blood glucose, PBG)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、甘油三酯(triglyceride, TG)和尿酸(uric acid, UA)。糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)由VARIANTⅡ全自动分析仪检测，采用高压液相方法。血常规由BC-6900全自动分析仪检测，提取单核细胞绝对值计数。专人测量身高、体质量、收缩压(systolic pressure, SBP)、舒张压(diastolic pressure, DBP)数值。计算体质量指数(body mass index, BMI)、MHR、非高密度脂蛋白胆固醇(non high density lipoprotein cholesterol, NHDL-C)。BMI=体质量(kg)/身高(m2); NHDL-C=TC－HDL-C。

1.2.2 问卷调查

研究初期制定统一的问卷调查表，内容包括患者姓名、性别、年龄、病程、吸烟史及具体数量、饮酒史及具体数量、运动方式及频率。调查采用面对面询问方式。吸烟史指每天至少吸烟1支，连续或累计6个月(1997年WHO定义的经常吸烟者)。长期饮酒史指平均每日饮酒超过100g，持续超过1年。坚持运动指每周至少运动4次，每次1h以上，运动包括步行、游泳、骑车和爬山等。调查由专人执行并填写。

1.3 彩色多普勒超声检测和分组

超声测量双侧颈动脉的内中膜中层厚度(intimal-medial thickness, IMT)、血管狭窄程度、有无斑块及斑块的位置、大小及回声情况等。颈AS指局限性IMT增厚≥1.0mm，根据斑块的形状和回声分类：①扁平斑；②硬斑；③软斑；④溃疡斑。扁平斑、硬斑归为稳定斑块，软斑、溃疡斑归为不稳定斑块。同时出现硬斑和软斑称为混合型斑块，归类不稳定斑块。根据彩超结果将研究对象分为硬化组、稳定斑块组和不稳定斑块组。稳定斑块组和不稳定斑块组统称斑块组。硬化组89例，斑块组160例(其中稳定斑块组95例，不稳定斑块组65例)。采用IE33型彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头、频率9~12 MHz。由有经验的副主任医师以上的专人检测。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。各组患者年龄、病程、FBG、PBG、HbA1c、SBP、DBP、TC、HDL-C、NHDL-C、LDL-C、UA、BMI和MHR为正态分布的计量资料，以x ± s表示，计量资料的比较采用两独立样本t检验。TG数值呈偏态分布，以TG≥1.80mmol·L-1为阳性；性别、各组内吸烟及饮酒比例、TG阳性率为计数资料，以%表示，计数资料的比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析筛选颈AS斑块及不稳定斑块形成的危险性因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 单因素分析

斑块组患者年龄、FBG、HbA1c、NHDL-C、MHR、吸烟比例、病程均明显高于硬化组(P＜0.05)，HDL-C明显低于硬化组(P＜0.05)。见表 1。不稳定斑块组患者PBG、SBP、LDL-C、HbA1c、MHR和吸烟比例均明显高于稳定斑块组(P＜0.05)，HDL-C明显低于稳定斑块组(P＜0.05)。见表 2。

表 1 硬化组和斑块组患者各项指标单因素分析 Table 1 Univariate analysis of each index of patients in ASgroup and plaque group
Group n Age
(year)		 FBG
[cB/(mmol·L-1)]		 PBG
[cB/(mmol·L-1)]		 HbA1c
(η/%)		 BMI
(kg·m-2)		 SBP
(P/mmHg)		 DBP
(P/mmHg)
AS 89 58.07±6.69 7.61±2.13 13.21±4.51 7.15±1.03 25.76±2.37 130.02±10.11 81.66±9.18
Plaque 160 62.34±7.27 7.92±2.53 13.46±5.00 7.39±1.24 25.41±3.04 134.98±13.78 83.17±8.78
t -3.05 -1.91 -0.60 -2.08 1.00 -1.37 -1.49
P 0.018 0.041 0.503 0.039 0.309 0.219 0.131
Group n Course
(year)		 TC
[cB/(mmol·L-1)]		 HLD-C
[cB/(mmol·L-1)]		 LDL-C
[cB/(mmol·L-1)]		 UA
[cB/(mmol·L-1)]		 NHDL-C
[cB/(mmol·L-1)]		 MHR
AS 89 12.09±7.05 4.79±1.01 1.25±0.39 2.90±0.79 357.30±88.50 3.51±1.04 0.25±0.07
Plaque 160 14.19±6.87 4.91±0.98 1.19±0.41 2.98±0.90 349.90±91.23 3.79±0.98 0.37±0.13
t -2.41 -1.18 2.27 -1.06 0.42 -2.93 -5.23
P 0.023 0.237 0.034 0.301 0.719 0.021 0.001
Group n Sex (M%) Smoking (η/%) Drinking (η/%) Exercise (η/%)) TG (η/%)
AS 89 70.4 12.9 11.6 32.7 36.7
Plaque 160 80.7 20.8 12.9 29.6 40.5
χ2 2.28 4.89 0.11 0.76 2.05
P 0.199 0.029 0.788 0.449 0.251
表选项
表 2 稳定斑块组和不稳定斑块组患者各项指标单因素分析 Table 2 Univariate analysis of each index of patients in stable plaque group and unstable plaque group
Group n Age (year) FBG
[cB/(mmol·L-1)]		 PBG
[cB/(mmol·L-1)]		 HbA1c
(η/%)		 BMI
(kg·m-2)		 SBP
(P/mmHg)		 DBP
(P/mmHg)
Stable 95 61.77±7.74 8.00±2.36 13.23±4.43 7.30±1.06 25.51±3.31 132.09±14.07 83.24±9.81
Unstable 65 63.08±5.02 7.89±2.14 14.47±5.36 7.48±1.19 24.97±3.05 139.21±12.99 83.06±9.77
t -1.53 0.69 -2.97 -1.87 1.26 -3.05 -0.48
P 0.129 0.602 0.021 0.043 0.532 0.009 0.699
Group n Course
(year)		 TC
[cB/(mmol·L-1)]		 HDL-C
[cB/(mmol·L-1)]		 LDL-C
[cB/(mmol·L-1)]		 UA
[cB/(mmol·L-1)]		 NHDL-C
[cB/(mmol·L-1)]		 MHR
Stable 95 14.35±7.13 4.89±0.97 1.21±0.29 2.91±0.80 357.5±82.1 3.69±1.01 0.33±0.10
Unstable 65 13.83±6.81 4.93±0.89 1.16±0.33 3.14±0.69 341.3±99.3 3.82±0.99 0.43±0.21
t 0.49 -1.38 2.32 -2.95 1.50 -1.53 -5.23
P 0.703 0.645 0.038 0.013 0.222 0.174 0.001
Group n Sex (M%) Smoking (η/%) Drinking (η/%) Exercising (η/%) TG (η/%)
Stable 95 78.0 17.3 13.0 30.4 35.1
Unstable 65 86.7 26.7 12.8 25.3 33.9
χ2 2.43 4.11 0.22 0.41 0.09
P 0.183 0.037 0.876 0.611 0.779
表选项
2.2 二元多因素Logistic回归分析

以是否有斑块为因变量，表 1中阳性结果指标为自变量，Logistic回归分析结果显示：高年龄、HbA1c、NHDL-C、MHR和吸烟是形成斑块的危险因素，高HDL-C是斑块形成的保护性因素(年龄：OR=1.62，P=0.011；HbA1c：OR=1.25，P=0.027；HDL-C：OR=0.65，P=0.009；MHR：OR=3.50，P=0.000；吸烟：OR=2.28，P=0.009；NHDL-C：OR=1.39，P=0.028)。见表 3。以是否有不稳定斑块为因变量，表 2中阳性结果指标为自变量，Logistic回归分析显示：高SBP、LDL-C、MHR和吸烟是不稳定斑块形成的危险因素，高HDL-C为不稳定斑块形成的保护性因素(SBP：OR=1.57，P=0.003；LDL-C：OR=1.99，P=0.000；MHR：OR=3.88，P=0.000；吸烟：OR=2.01，P=0.001；HDL-C：OR=0.53，P=0.001)。见表 4。

表 3 硬化组和斑块组患者各项指标多因素Logistic回归分析 Table 3 Logistic regression analysis of each index of patients in AS group and plaque group
Factor β SE Waldχ2 P OR 95%CI
Age 0.44 0.19 3.79 0.011 1.62 1.25－1.99
HbA1c 0.30 0.35 1.54 0.027 1.25 1.09－1.76
Course 0.13 0.07 1.73 0.061 1.13 0.90－2.28
HDL-C -0.42 0.59 4.27 0.009 0.65 0.47－0.89
FBG 0.32 0.06 0.89 0.882 1.38 0.39－2.01
MHR 0.74 1.38 19.52 0.000 3.59 2.87－10.01
Smoking 0.47 0.57 3.99 0.009 2.28 1.90－4.18
NHDL-C 0.34 0.89 2.47 0.028 1.39 1.10－2.06
表选项
表 4 稳定斑块组和不稳定斑块组患者各项指标多因素Logistic回归分析 Table 4 Logistic regression analysis of each index of patients in stable plaque group and unstable plaque group
Factor β SE Waldχ2 P OR 95%CI
PBG 0.06 0.14 0.78 0.691 1.02 0.74－1.70
SBP 0.17 0.19 5.49 0.003 1.57 1.27－1.93
LDL-C 0.49 0.37 8.57 0.000 1.99 1.68－3.32
MHR 0.93 1.45 17.31 0.000 3.88 2.67－7.10
Smoking 0.34 0.52 9.04 0.001 2.01 1.69－3.02
HDL-C -0.57 0.78 7.99 0.001 0.53 0.33－0.58
HbA1c 0.25 0.34 0.18 0.808 1.39 0.78－1.96
表选项
3 讨论

T2DM患者的持续高血糖状态、胰岛素信号通路损伤和活性氧自由基生成增加等均抑制了内皮细胞中一氧化氮(NO)的产生，NO的减少是血管AS及斑块形成的重要因素，血糖的波动促进了这一过程[8-9]。血糖的波动表现为PBG的升高。本研究结果显示：持续高血糖水平与AS斑块的形成有关，血糖的波动在AS斑块的稳定性中更显重要。这与Keles等[10]的研究结果一致。有研究[11]显示：T2DM患者单独摄入糖，单核细胞未被激活，联合摄入糖和脂后单核细胞迅速被激活，进而认为T2DM患者的大血管AS病变可能是通过糖代谢紊乱导致脂代谢异常完成的。有研究[12]显示：LDL-C成为AS斑块形成及稳定性的重要危险因素和独立的预测因素。T2DM患者脂代谢异常表现为HDL-C偏低、LDL-C水平正常或升高、TG水平较高，因此常用NHDL-C分析比较T2DM患者血脂变化和达标情况[13]。本研究结果显示：NHDL-C是颈AS斑块形成的危险因素，LDL-C是颈AS不稳定斑块形成的危险因素。HDL-C最重要的作用是可以将胆固醇逆转运至内膜外，还可以防止氧化低密度脂蛋白胆固醇(oxidized low density lipoprotein cholesterol, oxLDL-C)的产生[14]。有研究[15]显示：HDL-C水平与AS斑块呈负性相关。本研究结果显示:HDL-C是颈AS斑块形成及稳定性的独立保护性因素。研究[16]显示：戒烟后HDL-C水平迅速上升；国外动物实验[17]发现戒烟后HDL-C介导胆固醇流出内膜能力明显增强。本研究结果显示:吸烟是颈AS斑块形成和稳定性的危险因素，今后可以继续探讨戒烟与HDL-C之间的相关性。有研究[18]显示：HDL-C具有抑制单核细胞参与炎性反应的作用。MHR具有兼顾单核细胞和HDL-C这2个在AS形成中重要因素的特点，有文献[19]报道：MHR水平与颈AS斑块的严重程度呈正相关关系。本研究结果显示：MHR是颈AS斑块及稳定性的危险因素。年龄是颈AS斑块形成的危险因素，但与斑块的稳定性无明显相关，说明颈AS斑块在某种程度也是一种生理性退化表现。SBP升高带来的血流加速的冲击，加重了血管内皮的损伤、加速了炎性反应，促进了斑块的形成与不稳定[20]。有研究[21]显示：在T2DM患者中，高SBP患者的大血管相对危险度是低SBP患者的2.9倍。本研究对象均是无明确高血压病史的T2DM患者，不稳定斑块组患者SBP水平为(139.21±12.99) mmHg，经统计学分析成为不稳定斑块形成的危险因素，说明对于T2DM患者仍需强调血压控制达标(SBP≤ 130 mmHg)。本研究结果显示：BMI、UA、运动、病程、TG与AS斑块无明显相关性，与既往一些研究[22-23]结果不同。分析原因可能与本研究样本量不够多、研究人群危险分层偏低及部分指标数值在正常范围内有关。本研究Logistic回归分析讨论的是AS斑块的形成及稳定性，以上指标也可能与颈AS形成有关。

综上所述，单纯T2DM患者发生颈AS斑块及其稳定性与多因素有关，其中血脂、血压的达标及戒烟尤为重要，全面了解相关影响因素对于早期预防和早期治疗有临床指导意义。

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