临床上，常因为不良修复体龈缘位置破坏龈牙结合部的正常生理结构侵犯了生物学宽度，导致牙龈红肿、增生等炎症表现，严重者甚至会出现牙槽骨吸收，故需采用牙冠延长术等牙周手术，使患牙牙周恢复至正常的、利于修复治疗的状态，以满足生物学宽度的要求^[1]。牙齿由于各种原因缺损达龈下，影响治疗以及后续的修复，则需进行牙冠延长术，一般要求剩余牙体组织长度超过11 mm，才能够获得比较理想的预后。但是前牙临床牙冠较短且笑线过高的患者也可采用牙冠延长术以改善美观。前牙区的美学修复与牙龈美学有密切关联，不同牙龈生物型修复后修复体龈边缘稳定性存在差异，直接导致前牙区美学修复效果不同^[2-3]。目前，在前牙美学修复中，牙龈生物型同牙周手术之间的相关研究报道较少^[4-5]。本文作者对1例牙龈为薄龈型的前牙区治疗失败患者的患牙，经根管再治疗及牙周基础治疗后，行冠延长术、唇系带修整术、引导骨再生术(guided bone regeneration，GBR)联合富血小板纤维蛋白(platelet rich fibrin, PRF)修复根尖缺损等牙周手术，以及美学再修复的完善治疗，临床随访观察21个月，探讨牙周手术治疗对薄龈型前牙区美学恢复的效果，现报道如下。

患者，女性，42岁。自述2年前因上前牙夜间疼痛2d于外院行“12、11、21和22根管治疗后烤瓷冠修复”。4个月前发现上前牙牙龈红肿出血，近来咬物不适，来本院就诊。患者既往体健，否认系统疾病病史，否认药物过敏史。口外检查：颌面部左右对称，开口度和开口型正常，大笑露龈；口内检查(图 1A，见封三)：上唇系带附着过低，11、21修复体边缘牙龈红肿，12－22牙龈缘欠对称，龈缘顶点异常，龈乳头存在，牙龈轻度增生和炎症，牙龈为薄龈生物型；不良修复体去除后可见22、12残根断端位于龈下2 mm。12、11、21和22牙髓活力测验无反应，冷水反应(-)，叩痛(+)，牙齿无松动；21牙体组织黑褐色，12、11和22剩余牙体组织变色，根管口暴露。口腔卫生情况尚可，软垢Ⅰ°，牙石Ⅲ°，可探及龈下牙石，牙龈鲜红肿胀，探诊出血(BOP)(+)，探诊深度(PD)1~2 mm。X线片显示：12、11、21和22根管内根中1/3见阻射影，根管充填欠充。22根尖部可见类圆形透射影(图 1B，见封三)，大小约为0.8 cm×1.0 cm，边界清晰，未见明显牙根吸收，未累及邻牙。余牙未见明显异常。诊断：12－22残根，22根尖周囊肿，上唇系带附着过低。

A:Introuble-oral photograph; B:X-rayimage; C:Labial freneetomy; D: Crown lengthening surgery; E:Apically repositioned flap; F:Apicoectomy; G-K:GBR combined with PRF repair periapical tissue defects. 图 1 不良修复体致前牙区残根残冠患者治疗前口内图像及X线片和术中口内图像 Figure 1 Introuble-oral photographs of patient with residual root and crown of anterior teeth induced by unfitting prosthesis before treatment and during operation

图选项

结合患者对于口腔功能及美观要求，经多学科联合会诊，对患者进行美学评估并制订相应治疗方案：患者上唇系带附着过低，微笑时暴露上前牙区大部分龈乳头及龈缘外形；牙列中线相对面中线位置正常；上颌前牙区牙龈为薄龈生物型，双侧牙龈红肿，形态欠对称、龈缘线协调性欠佳，双侧同名牙龈缘最高点位置高度不等，龈乳头中度水肿。针对上述问题，在控制牙龈炎症的前提下，采用牙冠延长术结合龈瓣根向复位术和系带修整术。①牙周基础治疗及根管治疗(root canal therapy，RCT)：控制牙龈炎症、消除根管感染。患者因菌斑、龈下牙石、上前牙原修复体侵犯生物学宽度发生牙周炎症，同时存在牙髓及根尖周感染。需拆除原修复体后进行牙周基础治疗以去除局部刺激因素，完善的根管治疗及再治疗以消除牙髓及根尖周感染。②牙周手术治疗：为后期美学修复创造合适冠根比例，以实现前牙区美学修复，改善美观。③牙冠延长术：恢复生物学宽度，暴露断端，利于牙体预备的实现，增加固位力；通过修整牙槽骨及龈缘位置，同时结合龈瓣根向复位术，以改善牙龈形态及龈缘线。④唇系带修整术：改善前牙美学效果，防止牙冠延长术后唇系带附着过低造成前牙修复远期出现牙龈退缩等美观问题。⑤同期行12根尖囊肿摘除术和根尖切除术暨引导骨再生术(GBR)联合富血小板纤维蛋白(PRF)修复根尖囊肿骨质缺损，进一步控制消除牙髓及根尖周感染，同时稳定术区角化龈宽度。

①牙体治疗：修复科拆除不良修复体之后经过完善的RCT，控制牙髓及根尖周感染，为桩核冠修复创造条件。②牙周基础治疗及牙周手术治疗：行超声龈上洁治术、超声龈下刮治、根面平整术及袋内壁刮治术，以控制炎症、恢复牙周生理状态。1周后局麻下消毒铺巾，行唇系带成形术，将明显的上唇唇侧系带以剪刀小心地剪断，并缝合切口旁黏膜于其下方之骨膜，以加深口腔前庭并去除系带组织束。同期，12、11、21和22在修复导板下切除增生牙龈，翻瓣，去除多余牙槽骨使牙体断缘至牙槽嵴顶的距离为3~4 mm，进行骨修整和牙龈修整，冲洗，龈瓣根向复位缝合。充分暴露牙体断端并建立正常的生物学宽度。同期分离黏骨膜至根尖，暴露根尖病损区，完整摘除囊肿后，形成0.8 cm×1.0 cm大小骨缺损。刮净囊壁组织及破坏的骨质，生理盐水冲净术腔。同时采集患者静脉血，制得PRF，压制成膜待用。术腔充填人工骨粉，并用PRF膜覆盖创面，继而放置胶原膜，行严密缝合(图 1C~K，见封三)。即刻X线片显示：术腔骨粉充填丰富，与外周骨质形成清晰界限，密度较高(图 2A，见封三)。患者术后无明显肿痛等不良反应。术后2周拆线见：术区愈合良好，未见红肿，无充填物外露现象(图 2B，见封三)。③修复治疗：术后1月暂时冠修复，牙龈塑形(图 2C，见封三)。术后3个月上前牙牙龈形态、龈缘线基本稳定，行永久修复；X线片示：骨缺损区密度进一步降低，与周围骨界限逐渐消失(图 2D，见封三)。④定期牙周维护及随访：对患者进行口腔卫生宣教，定期进行牙周维护。

A:Immediately after operation; B:Condition after 2 weeks; C:Temporary crown; D:3 months after operation; E, F:Condition after 6 months; G, H:Condition after 21 months. 图 2 不良修复体致前牙区残根残冠患者永久性修复前及修复后6和21个月时X线片及口内图像 Figure 2 X-ray images and introuble-oral photographsof patient with residual root and crown of anterior teeth induced by unfitting prosthesis before final restoration and 6 and 21 months after restoration

图选项

术后6个月，患者牙周恢复良好，术区牙龈及龈乳头形态恢复较好，患牙牙位牙龈高度与邻牙的协调性佳(图 2E，见封三)。上前牙区牙齿外形和接触区恢复良好，牙列完整、口腔功能恢复、美学效果佳；X线片显示：术区骨密度与外周骨质相似，已无明显界限(图 2F，见封三)。术后21个月观察:患牙及牙周情况健康稳定，术区牙龈及龈乳头形态恢复理想，与邻牙的牙龈高度协调性佳；上唇系带附着正常，中切牙未见明显缝隙；上前牙区修复体完好，美学效果良好，咬合功能稳定(图 2G，见封三)。跟踪随访X线片示：缺损区骨质密度与周围骨密度相同，无明显界限，恢复良好(图 2H，见封三)。患者对预后功能及美观均满意。

本例患者经过近2年的术后追踪观察发现：经牙周手术后，本例患者术区牙龈及其与邻近组织的位置十分稳定。术区龈缘形态、高度不但较术前有大幅改善，且未发生牙周手术后常见的牙龈萎缩等并发症，美学效果良好。同时，X线片也显示22根尖周原骨缺损处形成新生骨组织。本病例结果显示：多种牙周术式联合应用于前牙区薄龈型牙龈美学再修复，临床上可达到令人满意的美学结果。

RCT是牙髓炎及根尖周病的主要治疗方法，遵循现有的操作原则，彻底清除根管系统内的感染，严密充填根管，可有效消除感染，成功控制炎症。RCT失败的患牙，常行根管再治疗，其包括保守治疗和手术治疗。本病例全面分析患牙情况，根据其感染程度及感染源位置不同，拟行保守治疗与手术再治疗方案。研究^[6-8]显示：GBR应用于根尖外科手术时，根管治疗成功率有显著性提高，不仅可促进根尖骨质缺损的骨质新生，对牙龈附着水平、龈缘位置也具有积极影响。文献^[9]报道：PRF联合GBR应用, 相较于常规GBR, 在骨密度恢复及缺损区愈合时间方面, 疗效更佳。本案例中针对22根尖囊肿术式的选择，在行常规的囊肿摘除术及根尖切除术后，联合采用了GBR联合PRF修复根尖骨质缺损，术后恢复良好, 无明显肿痛等不良反应。

临床上，因不良修复体龈缘水平过低，常常破坏龈牙结合部，导致生物学宽度受到不可逆性的损害，而引起牙龈的炎症反应，甚至引起牙槽骨破坏吸收^[1]。本例患者于2年前因未行完善RCT及冠部修复，其远期疗效留下隐患。而重新修复前，常需牙冠延长术，用于恢复正常生物学宽度及冠根比例，以利于美学修复。牙冠延长术是通过降低龈缘位置，修整牙槽骨位置，而延长临床牙冠，恢复正常生物学宽度。角化龈宽度(keratinized mucosa width，KMW)不足2 mm时，常伴发牙龈炎症^[10]; KMW在3~4 mm时，可维持牙周状态及修复后疗效的稳定^[11]。因此，本病例牙龈切除术和根向复位瓣术联合运用于牙冠延长术中。术区牙龈切除量计算：12－22探诊深度为2 mm，唇侧KMW为7~8 mm；根据目标得出唇颊侧切龈量为2~3 mm。在采用修复导板定位、切除牙龈，使得12－22的龈缘位置向龈方分别提升2.5、3.0、2.5和2.0 mm。通过保留足量KMW，修复后回访时可见基牙牙周组织健康稳定。本例患者患牙区牙龈厚度为0.9~1.3 mm。Ochsenbein等^[12]率先提出牙龈生物型概念并将其分为两型：薄型和厚型。Claffey等^[13]对牙龈生物型牙周生物型进行定量分析：牙龈厚度＞2 mm为厚牙龈生物型；牙龈厚度≤1.5 mm为薄牙龈生物型。按照此标准，本例患者为薄龈生物型。文献^[14]报道：牙龈退缩易在厚度较薄牙龈的唇颊侧较显著。厚牙龈生物型伴有丰富的牙槽骨及营养支持，牙龈组织稳定性及美学修复效果更佳^[15-16]。因此，牙龈生物型是前牙区美学修复预后效果的重要参数。薄龈生物型，因其生物学特性，术后常出现牙龈退缩等症状而影响美学修复效果^[17-18]。

本例患者上前牙区域存在另一个常见的问题：上唇系带附着过低。另外，牙冠延长术更加重了此症状，使上唇系带附着位置更接近于龈缘。若上唇系带附着的位置较低，唇肌功能运动时，通过过低的唇系带牵拉术区牙龈组织，影响其与牙体组织再附着，术后不仅不利于创口愈合，也易引起牙龈退缩，影响美学修复的远期稳定。考虑其牙龈生物型及系带附着位置，前牙美学修复远期效果难以保证，牙龈退缩风险较大，故在行牙冠延长术的同期辅以唇系带修整术。

前牙区的修复治疗，不仅要求基本的功能恢复，患者往往对美观有较高的期望。而对于上前牙区的美学再修复，临床诊疗更为严苛。针对临床冠根比例不协调的情况，常需要牙冠延长术等牙周手术介入，但远期疗效评估需参考诸多因素，如牙龈生物型、生物学宽度、系带附着位置、角化龈留存量以及不同术式选择。因此，涉及前牙区美学修复的病例，特别是需要牙周手术干预的案例，更应全面系统评估。对于本例患者，充分考虑到前牙区美学修复的远期预后影响因素，包括术区角化龈留存宽度、术区牙龈生物型以及系带附着情况等。在行传统的囊肿摘除术及根尖切除术后，更采用了GBR联合PRF修复根尖骨质缺损，一方面从术式上稳定术区的角化龈宽度，另一方面PRF的成分也可促进术区角化龈的形成；同时，通过完善的牙周翻瓣设计，完整保留牙间乳头，并将龈瓣根向复位术联合应用于前牙区牙冠延长术中，不仅可以获得合适的冠根修复比例，还可留存足够的角化龈；之所以行唇系带修整术，是考虑到其为术区创口拉扯的危险因素，不利于术后创口愈合，上唇系带附着过低亦可增加薄龈生物型牙龈术区牙龈退缩的风险。多方面考虑加之全面系统的治疗，达到兼顾生理功能、临床美观和远期稳定的效果。本例患者随访2年的疗效尚可，但其长久效果及稳定性仍有待进一步观察。