膜性肾病(membranous nephropathy, MN)又称膜性肾小球肾炎，是以肾小球基底膜(glomerular basement membrane, GBM)上皮下免疫复合物沉积伴GBM增厚为特征的一组肾脏疾病。根据病因分为特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy, IMN)和继发性膜性肾病(secondary membranous nephropathy, SMN)2种，前者占全部MN的2/3，占成人原发性肾病综合征的25%~40%。IMN的发病机制尚未完全清楚，但目前研究^[1-3]已阐明：IMN是机体针对足细胞膜上某些抗原，形成抗原抗体复合物沉着于上皮细胞下，再激活补体引起的肾损害。自身抗原和自身抗体的发现为IMN疾病的研究开启了新领域。M型磷脂酶A2受体(phospholipase A2 receptor, PLA2R)是近年来被证实为IMN发病中的主要自身抗原^[1]，目前研究^[4]表明：M型PLA2R在IMN疾病的诊断、治疗和预后评估等方面均体现出很高的参考价值。本文就PLA2R及其抗体在IMN诊断中的应用进行综述，总结血清抗PLA2R抗体和肾组织PLA2R抗原检测的阳性率及检测方法的差异以及抗体与疾病疗效、预后和复发的关系。

1 M型PLA2R的结构和生理功能

PLA2R包括神经型和肌肉型2种受体，肌肉型PLA2R即M型PLA2R，是相对分子质量为180000的Ⅰ型跨膜糖蛋白，属于C型外源性凝集素超家族的一员，其编码基因位于人类2号染色体的q23~q24区，分布于肝、肺和肾等多种脏器中。研究^[1]表明：M型PLA2R表达于人类肾组织的足细胞表面，在小鼠和大鼠的肾组织中无表达。但最新的动物实验^[5]发现：狗的肾小球足细胞表面也有PLA2R的表达。人类M型PLA2R通过与磷酯酶A2(PLA2) 结合发挥多种生理功能，如参与内源性休克、刺激细胞因子和趋化因子的产生、刺激黄体酮及胰岛素促分泌激素的分泌、促进PLA2的自分泌与旁分泌等^[6-7]。此外，M型PLA2R与PLA2结合后，还可使膜磷脂水解并释放花生四烯酸，促进炎症介质释放以参与炎症反应^[8]。研究^[9]显示：M型PLA2R能通过激活p53通路产生活性氧自由基及破坏DNA，促进人成纤维细胞的复制性衰老，但其在肾组织中的作用机制尚不清楚。

2 M型PLA2R和抗PLA2R抗体与IMN的诊断 2.1 血清抗PLA2R抗体与IMN的诊断

2009年Beck等^[1]首次发现抗M型PLA2R抗体存在于70%的IMN患者血清中，非IMN患者和健康对照者很少出现抗PLA2R抗体阳性。国内外研究^[10-14]显示：抗PLA2R抗体只存在于IMN患者的血循环中，在SMN患者中很少表达，且与蛋白尿的消长、疾病活动及缓解率等有明显关联。研究^[15]显示：血清抗PLA2R抗体甚至可先于IMN出现蛋白尿前的8个月被检出，可见检测抗PLA2R抗体对人类IMN的诊断具有重要意义。

2.1.1 IMN患者血清抗PLA2R抗体的阳性率

目前各国研究报道的血清抗PLA2R抗体的阳性率存在差异。首次报道的研究采用Western blotting法检测到美国37例IMN患者抗PLA2R抗体的阳性率为70%^[1]。欧洲人群91例患者大样本的研究^[12]显示：抗PLA2R抗体的阳性率为70%，Hofstra等^[13]采用间接免疫荧光法(indirect immunofluoresence, ⅡF)和酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)检测117例荷兰IMN患者抗PLA2R抗体阳性率分别为74%和72%，采用ELISA法检测90例英国IMN患者抗PLA2R抗体阳性率为75%^[14]，因此采用不同方法检测欧洲人群的PLA2R抗体阳性率为70%~77.8%。在中国人群中，Qin等^[10]和周广宇等^[16]采用Western blotting法分别检测了60例和87例IMN患者，抗PLA2R抗体的阳性率分别为81.7%和72.4%；而Li等^[17]采用重组细胞间接免疫荧光实验和ELISA 2种方法检测82例IMN患者的抗PLA2R抗体阳性率仅为64.6%；多项研究结果存在一定差异。Oh等^[18]对100例韩国IMN患者的研究显示：抗PLA2R抗体的阳性率为69.0%；Akiyama等^[19]报道100例日本IMN患者的抗PLA2R抗体阳性率仅为53.0%，低于其他国家；可见亚洲人群抗体阳性率差异较大。综上所述，不同种族人群IMN患者抗PLA2R抗体的阳性率为53.0%~81.7%。抗PLA2R抗体阳性率的差异可能与不同的种族、样本量、研究设计以及不同的检测方法和检测时期有关联。而日本IMN患者的抗PLA2R抗体阳性率明显低于其他国家，除上述因素之外，考虑日本IMN患者可能还存在其他靶抗原如1型血小板反应蛋白7A域(thrombospondin type-1 domain-containing 7A, THSD7A)^[2]。

Du等^[20]进行的一项纳入9篇文献，包括15项研究共2 212例患者的最新荟萃分析结果表明：血清抗PLA2R抗体检测对于IMN的诊断价值适中，总体敏感度为78.0%，特异度高达99%，但由于抗PLA2R抗体检测存在高度的异质性和潜在的发表性偏倚，所以需结合患者的临床特征如蛋白尿程度、免疫抑制治疗情况及检测的疾病时期来判断其诊断意义。

2.1.2 血清抗PLA2R抗体的检测方法

目前检测血清抗PLA2R抗体的方法有Western blotting法、ⅡF和ELISA3种。研究^{[13, 21-22]}显示：ⅡF的诊断精确性似乎更高，但缺点是不足以评价抗体的浓度。虽然Western blotting法采用单克隆抗体可检测到PLA2R条带的位置，但对实验条件要求相对较高且方法繁琐，已不适用于大量临床患者的检测。Debiec等^[23]报道采用Western blotting法和ⅡF 2种方法检测42例IMN患者抗PLA2R抗体得到了一致结果。因此ⅡF法相对简便易操作的优势，决定其在临床检测上较Western blotting法更实用。Dähnrich等^[22]报道采用ELISA法可定量检测抗PLA2R抗体滴度，其敏感度高达96.5%，特异度高达100%，表明ELISA法的优势更大。Segarra-Medrano等^[24]对比采用ⅡF和ELISA法检测47例IMN患者血清抗PLA2R抗体发现：敏感度分别为72.3%和74.45%、特异度均为94.2%，表明2种方法对于诊断IMN的敏感性和特异性均很接近。最新的研究^[25]也报道了ELISA法和ⅡF法的检测结果具有高达96%的一致性，并且ELISA法鉴别未应用免疫抑制剂新近诊断为MN患者的敏感度和特异度较高，适于鉴别IMN和SMN。

尽管现有的研究报道数量有限，尚存在不能严格控制的潜在混杂因素，3种方法对抗PLA2R抗体的检出效率尚存在争议，但目前为止研究者更多地倾向于认为ELISA法和ⅡF法为敏感性和特异性较高的抗PLA2R抗体检测方法。由于ELISA法还可定量检测抗体滴度水平，因此ELISA方法在临床上的应用前景可能更好，但目前尚未统一抗PLA2R抗体的诊断阈值水平。最新的研究^[26]报道了ELISA法检测118例IMN患者血清抗PLA2R抗体，认为抗PLA2R抗体>14 RU·mL^-1可作为阳性阈值，其诊断IMN的敏感度为65.3%，特异度高达97.3%，但该阈值水平尚需设计良好的大样本研究进一步确定。

2.2 肾组织M型PLA2R与IMN的诊断

抗PLA2R抗体是IMN的发病基础，但也有少数疾病活动期的IMN患者血清抗PLA2R抗体呈阴性。Debiec等^[23]分析其原因认为：大量蛋白尿患者的抗体可能从尿液中丢失，也可能为免疫反应过重导致抗PLA2R抗体大量沉积于肾脏导致血清抗体呈阴性，或由于免疫反应尚处于早期，此时的血清样本尚未呈现抗体阳性。有关IMN患者血清抗PLA2R抗体与肾组织PLA2R抗原表达的对照研究^{[23, 27]}显示：血清抗PLA2R抗体阳性和肾小球毛细血管襻PLA2R抗原表达水平增加均能很好地诊断IMN；且血清抗PLA2R抗体的阳性率为76%，而肾组织PLA2R抗原的阳性率达86%，肾小球毛细血管襻PLA2R抗原表达的阳性率高于血清抗PLA2R抗体阳性率，可见检测出肾小球PLA2R抗原的敏感度高于血清抗PLA2R抗体，尤其对于IMN疾病处于相对早期的血清样本。Larsen等^[27]检测85例IMN患者肾组织PLA2R抗原表达发现其对IMN诊断的灵敏度为75%，特异度为83%。因此血清抗体阴性的患者不能排除IMN，肾活检对于回顾性诊断PLA2R相关MN及鉴别IMN和SMN是一种敏感的检测手段。Dai等^[28]在最新的荟萃分析中纳入19个研究共1 160例患者，总结发现：血清抗PLA2R抗体结合患者的临床特征对于IMN和SMN具有鉴别诊断价值，但血清抗PLA2R抗体存在明显的异质性，而肾小球PLA2R的阳性表达无异质性，所以推荐对于血清抗PLA2R抗体阴性的患者，可通过检测肾组织PLA2R以协助IMN的诊断。因此将血清抗体与肾组织抗原检测结合对于IMN的诊断价值更大。如血清抗PLA2R抗体和肾组织PLA2R抗原均为阴性，则需考虑是否为SMN，或IMN疾病可能还存在其他致病抗原如THSD7A等。

最新的国内研究^[29]不仅发现肾组织PLA2R检测可协助诊断IMN，还发现非PLA2R相关性IMN采用免疫抑制治疗的疗效优于PLA2R相关性IMN患者，且起效时间更快，提示检测肾组织PLA2R还可能有助于判断IMN疾病的疗效。研究^[30]显示：血清抗PLA2R抗体而非肾组织PLA2R与蛋白尿的消长及疗效相关，且生存分析结果显示仅抗PLA2R抗体与IMN的预后明显相关，肾组织PLA2R与预后无相关。因此，对于IMN疗效和预后方面的评价，检测血清抗PLA2R抗体可能优于肾组织PLA2R。

2.3 血清抗PLA2R抗体与IMN的病情活动性、疗效和预后的关系 2.3.1 抗PLA2R抗体与IMN病情活动性的关系

多项研究^{[1, 10-19]}均证实：血清抗PLA2R抗体与蛋白尿的消长、血清白蛋白量和血肌酐等疾病活动指标相关，表明血清抗PLA2R抗体可用于IMN病情活动性的监测。

2.3.2 抗PLA2R抗体与IMN疗效的关系

最新研究^[30]明确提出：血清抗PLA2R抗体除了有助于IMN疾病的诊断，还是判断疗效的较好指标，检测其滴度水平可有助于决定免疫抑制剂的应用时机和评估治疗效果。Segarra-Medrano等^[31]观察36例经他克莫司治疗的IMN患者，分别在治疗前、治疗第3、6、9和12个月测定抗PLA2R抗体滴度，发现病情缓解的患者抗体滴度明显降低，且抗体滴度降低早于临床缓解，表明抗PLA2R抗体水平变化对IMN患者的他克莫司治疗反应有预测作用。Beck等^[32]采用利妥昔单抗治疗血清抗PLA2R抗体阳性的IMN患者，也发现抗体滴度消失或下降与蛋白尿缓解率明显相关，且抗体滴度变化先于蛋白尿变化，抗体滴度水平与蛋白尿水平呈正相关关系。Ruggenenti等^[33]采用利妥昔单抗治疗81例抗PLA2R抗体阳性的IMN患者，发现抗体阳性患者的缓解比例与血清抗体效价明显相关；且抗体水平下降50%的时间明显早于24小时尿蛋白量降低50%的时间和血清白蛋白升高50%的时间，故提出抗PLA2R抗体水平变化可先于蛋白尿和血清白蛋白水平的变化，可用来监测疾病活动性和指导利妥昔单抗的个体化治疗。Medrano等^[34]的研究也明确了抗PLA2R抗体水平的动态变化有助于预测患者对免疫抑制剂的临床治疗反应。以上研究均表明监测血清抗PLA2R抗体水平可判断IMN的疗效。

2.3.3 抗PLA2R抗体与IMN预后的关系

Kanigicherla等^[14]报道采用ELISA法检测90例IMN患者血清抗PLA2R抗体发现：抗体滴度与疾病活动性相关，同时也是随访中发生肾功能减退的一个较高危险因素。Hoxha等^[35]检测33例非肾病范围蛋白尿的IMN患者血清抗PLA2R抗体水平发现：抗PLA2R抗体水平与进展为肾病范围蛋白尿的风险及较快速的肾功能减退相关，且多变量Cox回归分析也显示抗PLA2R抗体是IMN患者蛋白尿不缓解的一个独立危险因素。Ruggenenti等^[33]提出治疗后6个月抗PLA2R抗体完全转阴是IMN预后的重要独立预测因子，同时发现抗PLA2R抗体滴度升高或再现与高复发风险相关，因此检测血清抗PLA2R抗体有助于预测IMN疾病的预后和复发。

Timmermans等^[36]认为：基线的低水平抗PLA2R抗体可以预测PLA2R相关MN患者的自发缓解。Bech等^[37]采用糖皮质激素联合环磷酰胺或霉酚酸酯治疗48例IMN患者发现：治疗后抗PLA2R抗体的滴度快速下降，2个月后血清抗体水平中位数从基线水平的428 U·mL^-1降至24 U·mL^-1；5年后随访发现58%的治疗后抗体阴性患者获得持续缓解，而治疗后抗体仍为阳性的患者无一例持续缓解，因此该研究提出并非基线的抗体水平、而是治疗后抗PLA2R抗体水平的变化可以作为IMN患者远期疗效的评价指标。这2项研究结果提示：检测基线水平的抗PLA2R抗体和监测治疗后抗体水平的变化均有判断IMN患者预后和疗效的临床意义。

2.4 抗PLA2R抗体与肾移植后MN复发的关系

在肾移植后复发性MN的研究中，Debiec等^[38]发现：肾移植后MN复发者只有50%患者出现抗PLA2R抗体阳性，而肾移植后新发MN患者抗体皆阴性，并且移植前抗体阳性的MN患者，肾移植后MN未复发，因此认为抗PLA2R抗体并非总与MN复发相关，抗PLA2R抗体阳性并非肾移植手术的禁忌。Kattah等^[39]发现：移植前抗PLA2R抗体阳性对移植后MN复发的阳性预测值为83%，阴性预测值为42%；移植后抗体持续阳性或抗体再现与蛋白尿的增加和治疗抵抗相关，表明移植前抗体阳性的患者需密切监测警惕MN的复发，移植后抗体持续阳性或抗体再现可能提示复发和治疗抵抗。研究^[40-41]显示：移植前血清抗PLA2R抗体水平大于29 RU·mL^-1对于预测移植后MN复发的敏感性和特异性分别高达85%和92%，提示移植前基线的抗PLA2R抗体阳性和移植后抗体的动态变化，对于移植后MN复发和疾病治疗抵抗具有预测价值。

综上所述，检测患者血清抗PLA2R抗体和肾组织M型PLA2R有助于IMN的诊断。ELISA法和ⅡF法为目前敏感度和特异度较高的检测血清抗PLA2R抗体的方法。研究^{[1, 10-19, 30-37]}表明：血清抗PLA2R抗体与IMN疾病的活动性、疗效和预后相关，治疗前基线的抗体水平和治疗后血清抗体水平变化可预测IMN疾病自发缓解和免疫抑制治疗诱导的缓解，治疗后仍为高水平抗PLA2R抗体的患者预示免疫抑制治疗需更长的时间以缓解病情，且高水平的抗PLA2R抗体预示非肾病患者发生肾病综合征、免疫抑制治疗抵抗及肾功能恶化等高风险事件的发生。因此有望将血清抗PLA2R抗体也应用于IMN的疗效监测和评估预后等方面。期望未来的大样本前瞻性研究和荟萃分析来进一步明确血清抗PLA2R抗体与IMN病情、疗效和预后的关系，并确定其诊断阈值水平，更好地应用于临床IMN患者的诊治。