卵巢上皮性恶性肿瘤约占女性恶性肿瘤的3%，在引起女性死亡的肿瘤疾病中位居第5位。因卵巢癌的浸润性强，且75%的患者发现较晚，故卵巢癌成为妇科恶性肿瘤中死亡率最高的疾病。目前，卵巢癌仍无有效的早期筛查方法，因此预防性输卵管卵巢切除术被认为是能够降低卵巢癌发病率和死亡率的唯一可行办法。研究^[1]显示：绝经期前女性预防性切除卵巢会明显增加患者心血管疾病和猝死的发病率。Kurman等^[2]提出了卵巢新的组织病理学分类，并且基于对其发病机制和肿瘤起源学说的新观点，越来越多的证据^[2]支持恶性程度最高的肿瘤来自于输卵管上皮细胞瘤样病变这一结论。该理论建议患有良性疾病且无生育要求的女性可行预防性双侧输卵管切除术预防卵巢癌的发生。该方法不增加手术并发症^[3]，还可以降低卵巢癌的发病率，同时能够保留卵巢功能、降低因行输卵管卵巢切除术而导致的绝经期前女性心血管疾病的死亡率。本文作者结合临床资料，探讨围绝经期女性行开腹全子宫切除术同时预防切除双侧输卵管对卵巢功能的影响以及对盆腔疾病(卵巢恶性肿瘤、卵巢良性肿瘤和盆腔炎性疾病等)的预防作用。

选择2014年1月—2015年12月本院收治的因子宫良性疾病行开腹全子宫切除术的患者100例，其中仅行全子宫切除术者50例(对照组)，行全子宫切除术同时行预防性双侧输卵管切除术者50例(预防组)，2组患者年龄、既往手术史和疾病构成比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表 1。

纳入标准：① 年龄40~50岁，未闭经且无明显围绝经期综合征的表现；② 均为子宫良性疾病；③ 输卵管和卵巢外观正常，无肉眼可见病变；④ 手术医师均为有10年以上工作经验的医师，手术操作技术水平相当；⑤ 术前均已签署手术知情同意书。排除标准：① 并发盆腔炎性疾病；② 有高血压、糖尿病等内科并发症；③ 术前和术后使用激素类药物；④ 术前卵巢早衰患者。

患者分别于术后6个月和1年回门诊随访，在卵泡早期行阴道彩超、内诊和性激素六项等检查，并询问是否有围绝经期综合征的症状。

观察并比较2组患者手术时间、术中出血量、排气时间和住院时间；比较2组患者卵巢功能，均于术前卵泡早期抽取静脉血检测血清雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)水平，并测量卵巢基础窦卵泡数目，于月经后行手术治疗。术后6个月和术后1年经阴道彩超及基础体温测定确定卵泡早期，再次测量基础窦卵泡数目，并抽取静脉血复查基础激素水平，进行对比，同时随访其围绝经期综合征的症状，包括失眠、潮热、出汗、抑郁或烦躁等自主神经失调症状、血管舒缩症状和精神神经症状等。比较2组患者术后6个月和术后1年卵巢恶性肿瘤、卵巢良性肿瘤及盆腔炎性疾病的发生情况，其中术后盆腔炎性疾病包括输卵管积水、输卵管卵巢积脓和盆腔包裹性积液等。

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。2组患者年龄、手术时间、术中出血量、排气时间及住院时间、卵巢基础窦卵泡数目和E2、FSH及LH水平以x±s表示，组间比较采用t检验；患者手术史、疾病构成、围绝经期综合征及术后疾病发生等计数资料比较采用χ²检验。以α=0.05为检验水准。

预防组患者术后病理回报：48例为慢性输卵管炎症，2例见不典型细胞。预防组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间及住院时间与对照组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。

预防组患者术前卵巢基础窦卵泡数目[(9.50±1.09) 个]与对照组[(9.42±1.07) 个]比较差异无统计学意义(P＞0.05)；预防组患者术后6个月和术后1年卵巢基础窦卵泡数目分别为(7.92±0.80) 和(5.94±0.82) 个，与对照组[(8.06±0.82) 和(5.74±1.10) 个]比较差异无统计学意义(P＞0.05)；2组患者术后基础窦卵泡数目均较术前降低，差异有统计学意义(P＜0.01)。

预防组患者术前E2 [(153.31±24.04) pmol·L^-1]、FSH[(9.12±1.51) mIU·L^-1]和LH[(9.06±0.92) mIU·L^-1]水平与对照组[E2(157.24±25.25) pmol·L^-1、FSH(9.20±0.86) mIU·L^-1、LH(9.28±0.94) mIU·L^-1]比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；预防组患者术后6个月和术后1年E2[(127.69±25.44) pmol·L^-1、(118.84±27.46) pmol·L^-1]、FSH[(13.08±3.45) mIU·L^-1、(16.84±7.03) mIU·L^-1]和LH[(12.09±2.60) mIU·L^-1、(17.25±5.26) mIU·L^-1]水平，与对照组[E2：(134.67±22.66) pmol·L^-1、(115.20±23.11) pmol·L^-1；FSH：(12.19±2.64) mIU·L^-1、(15.02±5.54) mIU·L^-1；LH：(12.05±2.35) mIU·L^-1、(16.06±5.00) mIU·L^-1]比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；2组患者术后E2水平均较术前降低(P＜0.01)，FSH和LH水平均较术前升高(P＜0.01)。

预防组患者术后6个月和术后1年围绝经期综合征发生率为40%(20/50) 和44%(22/50)，对照组患者围绝经期综合征的发生率为30%(15/50) 和40%(20/50)，发生率组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

预防组患者术后6个月和术后1年卵巢恶性肿瘤发生率均为2%(1/50)、卵巢良性肿瘤发生率均为4%(2/50)；对照组患者术后6个月和术后1年卵巢恶性肿瘤发生率分别为6%(3/50) 和8%(4/50)，卵巢良性肿瘤发生率为8%(4/50)、14%(7/50)，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。预防组患者术后6个月和术后1年盆腔炎性疾病发生率为4%(2/50) 和6%(3/50)，对照组患者术后6个月和术后1年盆腔炎性疾病发生率为18%(9/50) 和24%(12/50)，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组中有2例患者术后半年确诊为输卵管癌。

基础水平的性激素测定可以评价卵巢功能，包括FSH、LH和E2水平，可同时结合超声下的卵巢窦卵泡数目及患者围绝经期综合征的表现情况进行评价。美国癌症学会制定的指南^[4]认为：行子宫切除术、其他盆腔手术或者分娩后的绝育术时，可行输卵管切除术降低女性肿瘤的发病率。关于预防性切除输卵管的安全性的前驱数据^[5]显示：双侧输卵管切除术并未影响患者卵巢的血供，既不影响卵巢功能，也并未增加手术的并发症^[6]。研究^[7]显示：不仅是输卵管，输卵管系膜中的软组织也可以引起赘生物的形成。卵巢癌的主要类型与来源于宫颈内膜、子宫内膜或者输卵管的赘生物相似，鉴于这些器官在胚胎发育过程中起源于苗勒氏管，因此肿瘤也可能起源于这些组织。研究^[7]显示：简单的输卵管切除并不能提供最大限度的保护，一些方案^[7]建议预防性切除双侧输卵管的同时应最大范围切除输卵管系膜。Venturella等^[7]证实：切除双侧输卵管同时切除输卵管系膜并未降低卵巢功能，不影响卵巢的血运、住院时间及术后的恢复。海盼盼等^[8]探讨了因子宫良性疾病行腹腔镜下全子宫切除术同时机会性切除双侧输卵管对女性卵巢功能影响的结果显示：机会性双侧输卵管切除术并未增加卵巢衰竭的风险。本研究结果显示：患者术后6个月~1年，预防组患者卵巢功能与对照组比较并无明显差异，证明预防性切除输卵管对卵巢功能的远期影响是安全的。

目前，卵巢癌尚无有效的筛查方法。不论高危女性还是低危女性，一级预防可能是减少卵巢癌发病率的唯一方法。以往，高级别浆液性癌的来源被认为是卵巢表面生殖上皮的内陷。但组织病理学研究^[9]并未证实生殖上皮内有高级别浆液性癌的前体，而高级别浆液性癌的快速生长可能毁坏该前体。生殖上皮理论目前面临着2个问题：① 在接受预防性输卵管卵巢切除术的BRCA1/2基因发生种系突变的女性中发现了输卵管伞端的浆液性输卵管上皮内癌及隐匿侵袭的浆液性癌，该病灶在形态学及分子学上与高级别浆液性癌相似；② 在60%~75%的散发卵巢、输卵管及原发腹膜的高级别浆液性癌中发现包含有输卵管黏膜的浆液性输卵管上皮内癌及隐匿侵袭的浆液性癌。因此，浆液性输卵管上皮内癌被认为是诱发卵巢及腹膜浆液性癌的诱因。研究^[10-11]证实：输卵管伞端为高级别浆液性癌的主要发病部位。在BRCA1/2阳性且接受输卵管卵巢切除术的女性中，2%~17%的患者被证实存在浆液性输卵管上皮内癌及隐匿侵袭的浆液性癌。因此，保留卵巢切除输卵管被认为是一种合理的方法，可用来降低低危及高危女性卵巢的发病率。目前建议分娩后具有高危卵巢癌的女性行双侧卵巢切除术。低危卵巢癌发病率女性建议在行其他良性疾病妇科手术的同时行双侧输卵管切除术预防卵巢癌的发生。Yoon等^[12]进行了一项荟萃分析，探讨女性行双侧输卵管切除术预防卵巢癌效果的结果显示：与对照组比较，双侧输卵管切除术后患者卵巢癌发生率明显降低(OR=0.51, 95% CI：0.35~0.75, I²=0%)，因此认为输卵管切除术可有效降低女性卵巢癌的发病风险。本研究结果显示：预防组患者术后卵巢恶性肿瘤发生率低于对照组，与文献^[12]报道一致，但仍需要大样本量长期的观察随访。

绝经期前女性在行子宫切除术或输卵管结扎术同时保留输卵管可明显增加输卵管良性病变的发病率^[13]，残留输卵管的潜在并发症包括输卵管积水、输卵管妊娠、输卵管扭转、慢性盆腔疾病、输卵管炎、输卵管积脓、输卵管脱垂、输卵管卵巢脓肿和输卵管良恶性肿瘤。输卵管积水作为子宫切除术后或输卵管结扎术后的终身风险因素，其发病率达7.8%。Guldberg等^[14]报道患者由于良性疾病行后续输卵管切除至少具有双重风险。Repassy等^[15-16]研究显示：82例接受子宫切除术的患者由于随后的附件疾病进行了二次手术，其中35.5%的患者是由于输卵管积水进行的二次手术。Vorwergk等^[13]报道：一项回顾性群组研究包括540名绝经前的女性，其中413例仅行腹腔镜下辅助的阴式子宫切除术，另外127例同时行预防性双侧输卵管切除术。单独行子宫切除术组患者良性附件疾病发病率更高(26.9% vs 13.9%，P=0.02)，且再次手术的概率更大(12.56% vs 4.16%，P=0.04)。本研究中预防组患者术后6个月和术后1年卵巢良性疾病发生率低于对照组，且盆腔炎性疾病发生率明显低于对照组，提示预防切除输卵管能够有效降低盆腔良性疾病的发病率。

综上所述，患有子宫良性疾病的围绝经期女性行开腹全子宫切除术同时预防性切除双侧输卵管可以降低盆腔恶性肿瘤、盆腔良性肿瘤及盆腔炎性疾病的发病率；与单纯子宫切除术比较，其不增加手术时间、术中出血量、排气时间及住院时间，对卵巢功能的影响也不明显。因此，预防性切除双侧输卵管是安全可行的预防卵巢癌的方法。