阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指患者睡眠中上气道塌陷阻塞，从而引起反复呼吸暂停和低通气，伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降和白天嗜睡等症状，并可引起心血管系统、内分泌系统等多器官、多系统损害，严重影响患者的生活质量。研究者^[1-2]强调了咽侧壁塌陷与OSAHS的相关性，咽侧肌壁在OSAHS发病中的重要性已经得到证实^[3]。除了体质量指数(BMI)和颈围外，咽侧肌壁引起的狭窄是OSAHS发病的独立危险因素^[4]，咽侧壁塌陷对于OSAHS的影响越来越引起临床医师的重视。目前国内外文献关于悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)及其改良手术仅强调对于咽侧壁的处理要切除多余的黏膜，但对于缝合咽侧壁的具体方法少有描述。

中国人民解放军火箭军总医院耳鼻咽喉-头颈外科于2011年针对咽侧壁肥厚的重度OSAHS患者进行了咽侧壁成形术(lateral pharyngoplasty，LP)联合软腭低温等离子消融术^[5]，术后6个月随访结果显示手术成功率高，且术后出血等手术并发症较经典UPPP手术无明显差异，为了进一步探讨有效的外科治疗方案，本课题组于2013年对以往的缝合方法进行改良，采用咽侧壁分层缝合(stratified suture of lateral pharyngeal wall，SSLPW)联合软腭低温等离子消融术治疗重度OSAHS，现报道如下。

回顾分析2011年4月—2015年6月中国人民解放军火箭军总医院耳鼻咽喉-头颈外科收治的21例行全麻下LP联合软腭低温等离子消融术的OSAHS患者(LP组)和39例行全麻下SSLPW联合软腭低温等离子消融术的OSAHS患者(SSLPW组)的临床资料。纳入标准：① 具有持续OSAHS症状，多导睡眠监测(PSG)显示阻塞性睡眠呼吸暂停为主，呼吸暂停低通气指数(AHI)>30 h^-1; ② 专科检查见软腭低垂、悬雍垂肥厚粗长，扁桃体Ⅰ~Ⅲ度，Friedman舌位分型Ⅰ或Ⅱ型，经Muller试验结合上气道阻塞定位系统(apnea graph，AG)明确为2型; ③ 不能耐受长期持续正压通气(CPAP)治疗。排除标准：① 经Muller试验结合AG定位，阻塞定位为1型、3型和4型; ② 具有严重的内科疾病、全身状况较差及存在其他全麻禁忌证者。

纳入LP组的患者中男性20例，女性1例，年龄28~60岁，平均年龄为41.2岁，BMI为23.1~29.4 kg·m^-2，平均BMI为26.3 kg·m^-2。纳入SSLPW组的患者中男性38例，女性1例，年龄为21~57岁，平均年龄为39.4岁，BMI为22.8~29.7kg·m^-2，平均BMI为25.1kg·m^-2。分别记录2组患者术前和术后AHI、最低动脉血氧饱和度(lowest SaO₂，LSaO₂)、Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)评分和术后相关并发症发生情况。

LP组:LP组患者手术方法见文献[5]。SSLPW组:在全麻下采用低温等离子手术系统(优尼特SD-2000，北京中美联合技术有限公司，中国)切除双侧扁桃体，将腭舌弓及腭咽弓黏膜切除直至腭舌肌和腭咽肌边缘(图 1A)。以4-0可吸收线在扁桃体窝内由下到上间断缝合3针封闭扁桃体窝(图 1B)，将腭舌肌与咽上缩肌以3-0可吸收线间断缝合3针(图 1C)，将腭咽弓连同咽上缩肌与腭舌弓以3-0可吸收线间断缝合3针(图 1D)，第1针进针方向由内下方沿45°方向朝向外上方，缝合位置与图 1C均匀间隔。间隔0.5cm在悬雍垂中线两侧由上向下距硬腭下方约1 cm各平行消融3次，每次10 s。夹持并提起悬雍垂，以低温等离子70刀头(功率7档)切除游离缘侧1/3，并将黏膜对位缝合。

A:Anatomic landmarks after resection of left side of tonsils; a:Palatoglossus muscle；b:Palatophayngeus muscle；c:Superior pharyngeal constrictor(SPC) muscle；d: Right tonsil；e：Uvula；B:Seam SPC muscle up interruptedly to close tonsil fossa；C: Seam“a” and “c” up interruptedly；D:Seam “a” and “b” up interruptedly. 图 1 低温等离子手术示意图 Figure 1 Schematic diagram of low temperature plasma operation

图选项

统计术前和术后6个月PSG结果及ESS评分。根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会OSAHS诊断和治疗指南^[6]制订疗效评定标准：AHI < 5 h^-1且LSaO₂ > 90%为治愈，AHI < 20 h^-1且降低≥50%为显效，AHI降低≥25%为有效，AHI降低 < 25%为无效。本研究以国际惯用标准AHI < 20 h^-1且下降 > 50%判定为治疗成功^[7]。

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。患者术前和术后6个月PSG结果AHI和LSaO₂及ESS评分以x ±s表示，组间比较采用配对t检验; LP组和SSLPW组患者手术成功率比较采用连续校正χ²检验。以α=0.05为检验水准。

SSLPW组全部39例患者中，最短随访6个月，最长随访31个月，平均随访11个月。术后6个月睡眠打鼾消失者24例，仍有轻度打鼾者13例，白天轻度嗜睡者3例，无患者主诉睡眠憋气。术后6个月复查PSG，AHI评分由术前的(55.4±17.2) h^-1下降至(14.8±6.3) h^-1(t=-14.352，P=0.000)；LSaO₂由术前的(68.5±5.8)%上升至(80.3±5.2)%(t=12.790，P=0.000)；ESS评分由术前的(18.6±2.8) 分下降至(9.1±2.4) 分(t=-18.644，P=0.000)。治愈2例(5.1%)，显效33例(84.6%)，有效4例(10.3%)，无效0例; 手术成功率达89.7%(35/39)。LP组全部21例患者中，最短随访6个月，最长随访37个月，平均随访13个月。术后6个月睡眠打鼾消失者15例，仍有轻度打鼾者6例，白天轻度嗜睡者2例，无患者主诉睡眠憋气。术后6个月复查PSG，AHI评分由术前的(54.2± 15.7) h^-1下降至(8.3±2.8) h^-1(t=-9.631，P=0.000)；LSaO₂由术前的(66.5±6.4)%上升至(78.6±5.6)%(t= 4.689，P=0.001)；ESS评分由术前的(17.0±1.5) 分下降至(7.6±2.2) 分(t=-11.376，P=0.000)。治愈1例(5 %)，显效19例(90%)，有效1例(5%)，无效0例；手术成功率达95.2%(20/21)。LP组和SSLPW组患者手术成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

术后疼痛、咳嗽为2组患者的主要短期并发症，给予相应镇痛、镇咳治疗，平均持续2周后消失。无1例患者发生腭咽关闭不全、吞咽困难及呛咳。2组患者均于术后1个月时表现为悬雍垂缩小提高，软腭抬高变平，伤口愈合良好，咽腔明显变宽。LP组患者术后原发性出血1例，为扁桃体窝下极出血，给予重新缝扎止血后出血控制，未发生失血性休克等严重并发症；继发性出血1例，为术后第7天伪膜脱落创面暴露所致，给予局部压迫后出血停止。SSLPW组患者术后原发性出血0例；继发性出血2例，其中1例为术后第4天咽腔部分缝线崩脱所致出血，1例为术后第8天伪膜脱落创面暴露致局部渗血，均给予局部压迫后出血停止。2组患者中无患者发生呼吸道梗阻等严重并发症。

OSAHS是一种临床常见病，严重影响了患者的睡眠及生活质量，严重者可引发心血管系统和内分泌系统等多系统损害，其首选治疗方案为持续正压通气^[8](continuous positive airway pressure，CPAP)，文献^[9]报道其治疗成功率达78%，但因患者的耐受性和依从性存在较大差异，其实际成功率偏低。Young等^[10]认为：中断CPAP治疗会加重睡眠障碍和主观嗜睡症状，所以针对该类患者可以采用外科手段。

大多数学者认为：OSAHS与上气道解剖性狭窄和局部软组织塌陷性增强有关。Schwartz等^[2]通过内镜下Muller试验发现：上呼吸道塌陷主要发生在腭咽、舌根和咽侧壁3个部位，并着重指出咽侧壁与OSAHS的严重程度密切相关^[2]。Soares等^[11]指出严重的咽侧壁塌陷与OSAHS手术失败密切相关。由此可见，口咽部是最易发生阻塞的部位，软腭及咽侧壁是咽部狭窄最好发的部位，因此对于OSAHS患者多选择在口咽和软腭部位行外科手术治疗，以扩大口咽腔和改善通气。

目前国内外针对口咽部的手术术式较多，其中UPPP及其改良术式在OSAHS外科治疗方面仍占据主要地位，但术后疗效差异性大，且常有不良反应发生^[12]。以术后出血为主的手术并发症一直困扰着临床医生。研究^[13-14]显示：该术式术后出血率为2%~7%，出血部位大多来自咽侧壁，尤以扁桃体下极居多，占总出血部位的60%~80%。在解剖学上，咽上缩肌为咽侧肌壁的主要组成部分，起自翼突内侧板下部、翼突钩及翼突下颌缝，所有肌束几乎水平横行，构成肌板，先位于咽侧壁、后壁，在正中缝与对侧同名肌会合，在3个咽缩肌中位于最深层，收缩时可以将食物推向下方。以往UPPP手术中关于咽侧壁的缝合方法并未作出过多介绍。本研究所采用的缝合方法特别针对术中和术后咽侧壁出血，缝合方案为分3层，依次缝合扁桃体窝、腭舌肌与咽上缩肌、腭咽肌连同咽上缩肌与腭舌肌，术后出血发生率为0%，可能原因：① 避免了以往对咽上缩肌进行分离时对肌肉的直接损伤；② 分层缝合的同时有效结扎了供应扁桃体的相关血管。本研究中分层缝合的样本量尚小，分层缝合尚未达到完全解决术后出血的问题，但较以往缝合方法确实能够有效降低术后出血发生率。

所有患者术后随访至少6个月，治愈2例(5.1%)，显效33例(84.6%)，有效4例(10.3%)，无效0例(0)。以国际惯用标准，手术成功率达89.7%(35/39)。由于纳入标准及手术方法不同，国内外报道OSHAS患者悬雍垂腭咽成形术手术成功率为8%~80% ^[15-16]。本研究报道的手术成功率较高，与患者的选择关系密切。其中4例失败患者，术后咽腔宽畅，主观症状有一定程度改善，考虑客观指标改善不明显的原因可能与OSAHS中一些非解剖学因素，如上气道扩张肌功能异常、上气道神经-肌肉调节功能紊乱等有关。

本研究中39例行SSLPW的患者中，对于腭帆下垂明显和悬雍垂肥大者同时给予低温等离子下软腭及悬雍垂进行消融，保留了悬雍垂大部，术后疼痛反应相对较轻，术后无1例患者发生鼻咽反流及开放性鼻音。术后1个月患者咽腔组织均基本恢复正常，患者均无咽腔紧缩感，吞咽正常，无咽腔瘢痕性狭窄。

SSLPW联合软腭低温等离子消融术后患者AHI、LSaO₂和ESS评分均明显改善，同时术后出血的发生率降低。SSLPW联合软腭低温等离子消融可以作为治疗重度OSAHS的良好手段。