《美国国家综合癌症网胃肠间质瘤诊治指南》和《中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识》(2011版)均认为外科手术是治疗胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)的首选方案^[1-2]。对于直径小于5 cm的胃GIST行腹腔镜手术切除安全可行^[2]，而直径大于5 cm的胃GIST是否可行腹腔镜手术切除目前国内外仍有争议。有研究者^[3]认为腹腔镜手术切除直径大于5 cm胃GIST安全可行，但国内相关的报道甚少。本研究通过回顾性分析GIST患者的临床资料，讨论腹腔镜手术切除直径大于5 cm胃GIST的安全性和可行性。

26例直径大于5 cm的胃GIST患者均为2009年8月—2014年12月在本院接受腹腔镜手术并完整切除肿瘤者，其中男性16例，女性10例，年龄41~82岁，平均年龄58.11岁。临床表现：腹部不适16例，体检发现肿瘤8例，黑便2例。术前检查方法：电子胃镜、超声内镜、腹部CT增强和腹部MRI等。纳入标准：① 术前评估肿瘤直径大于5 cm，且未见远处转移；② 术后病理证实为GIST。排除标准：① 中转开腹手术者；② 病例诊断资料不全者。

所有患者均采用气管插管全身麻醉，患者取平卧位，两腿分开。术者位于患者左侧，助手位于患者右侧，扶镜者位于患者两腿之间。常规于脐下建立10 mm观察孔，气腹压力维持在12~15 mmHg，根据肿瘤的位置和手术方式选择不同的操作孔类型和数量。一般取左肋缘下腋前线为主操作孔，左、右锁骨中线脐上2 cm处及右肋缘下为辅助孔。应用30°镜探查肿瘤大小、形态、位置、活动度及有无腹腔种植转移，因肿瘤直径均大于5 cm，肿瘤术中易探查，无需术中胃镜定位。根据肿瘤的位置选择手术方式。对于胃体和胃底前壁的肿瘤，采用超声刀分离胃大小网膜及必要的胃周围韧带，提起肿瘤以Endo-GIA在距离肿瘤边缘2 cm处将肿瘤完整切除。对于胃体和胃底后壁的肿瘤，采用超声刀分离胃结肠韧带和胃脾韧带，必要时切断胃短及胃后动脉，完整游离胃体和胃底后壁，提起肿瘤以Endo-GIA在距离肿瘤边缘2 cm处将肿瘤完整切除。局部切除标本植入专用标本袋，自左侧主操作孔取出，根据肿瘤大小延长切口长度，避免标本袋破裂。标本取出后常规检查肿瘤完整性及切缘情况，必要时术中冰冻明确切缘情况。肿瘤靠近贲门和幽门，考虑无法完整保留贲门及幽门者，行腹腔镜下近端胃或远端胃切除；腹腔镜下无法判断者，中转开腹，手工切除缝合。腹腔镜下操作需反复触碰肿瘤或无法保证肿瘤完整者，经腹腔镜下游离胃周围韧带及网膜后均中转开腹。其中1例患者因并发胃癌行腹腔镜下全胃切除术。

跟踪患者术后恢复情况，记录患者术后手术相关并发症及相关随访资料。采用门诊、信件和电话等方式进行随访。每3个月随访1次，随访截至2014年12月。

本组26例患者均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹手术者，无相关死亡患者。根据肿瘤部位和生长方式行腹腔镜全胃切除1例，腹腔镜近端胃切除2例，腹腔镜远端胃切除3例，其余20例均行腹腔镜下胃局部切除术。患者平均年龄为(58.11±10.73) 岁，平均肿瘤直径为(5.94±1.28) cm，平均手术时间为(84.23±27.02) min，平均术中出血量为(72.38±34.24) mL。术后胃肠功能平均恢复时间为(2.77±0.65) d，术后平均住院时间为(7.04±2.24) d。术后出现腹腔内出血1例，CT下见小网膜囊内血凝块形成，经保守治疗后好转。腹腔镜下近端胃切除术后吻合口狭窄1例，患者术后出现吞咽阻塞感，术后1个月后行内镜下放置支架后好转，半年后支架脱落后经内镜下扩张后好转。其余患者未见明显术后并发症。术后病理(按照改良NIH标准)显示：中危患者18例(69.23%)，高危患者8例(30.77%)。免疫组织化学结果：CD117和CD114阳性率为100%。术后口服格列卫辅助治疗12例；1例中危患者因并发胃癌，术后接受辅助化疗，未接受格列卫治疗；其余患者因经济等原因，未接受格列卫辅助治疗。术后随访1~64个月，平均随访时间为(23.38±20.24) 个月。肝脏多发转移1例，患者术后未口服格列卫，术后48个月出现肝内多发转移，未见明显局部复发和腹腔种植转移，术后口服格列卫至今8个月，带瘤生存，且肝内转移灶明显缩小。

随着人们生活水平的提高和诊断技术的进步，胃GIST发病率逐年增加，其中又以胃GIST最为常见，占60%~70% ^[4-5]。手术是治疗胃GIST的首选方案，而随着腹腔镜器械和技术的发展，腹腔镜下胃GIST手术快速发展。GIST多呈外生性生长，相对于内生性生长，其更有利于腹腔镜手术的进行。由于本院腹腔镜胃癌根治术技术已成熟并规范，因此腹腔镜下胃GIST手术有相应的技术支持。对于直径大于5 cm的胃GIST行腹腔镜下手术切除目前国际仍有争议。国内外多项临床研究^[7-10]显示：与开放手术比较，腹腔镜手术切除胃GIST具有术中出血量少和术后恢复快等微创优势，且未增加手术并发症及中短期肿瘤复发转移风险。

对于直径大于5 cm的胃GIST行腹腔镜手术切除时，患者的条件筛选至关重要。术前应充分评估肿瘤的部位和质地，条件允许可于术前行CT胃三维重建和超声内镜，对于胃体底大弯侧的GIST，充分游离后，可考虑行胃局部切除术；对于腹腔镜下无法确保肿瘤完整性及安全的患者，积极中转开腹手术。对于贲门及幽门周围肿瘤患者，术中考虑无法完整保留贲门及幽门者，行腹腔镜下近端胃或远端胃切除；腹腔镜下无法判断者，中转开腹，手工切除缝合。对于胃小弯侧大间质瘤患者，术前和术中评估可能反复触碰及挤压肿瘤者，均中转开腹。本研究中有2例患者因肿瘤边缘距离贲门小于2 cm，腹腔镜下操作无法确保安全切缘及避免贲门狭窄，中转开腹，行局部切除后手工缝合；3例小弯侧大间质瘤患者腹腔镜下操作无法确保肿瘤完整，中转开腹，行局部切除后手工缝合。上述5例患者因中转开腹，未纳入本研究。Kim等^[11]认为:腔内超声诊断胃GIST的特异性和敏感性高，且可明确肿瘤质地；而张信华等^[12]认为：质地不均并伴有囊性变的胃GIST恶性度高，且术中易破裂，对于该类患者建议避免腹腔镜手术。

Miettinen等^[13]认为：腹腔镜手术切除直径为2~11 cm的胃GIST安全可行，且随访期间未见肿瘤复发转移。Kim等^[14]认为直径大于5 cm的胃GIST行腹腔镜切除的远期效果与开腹手术相当。Tabrizian等^[15]报道:腹腔镜下胃GIST手术切除的116例患者的肿瘤平均直径为(4.0±2.7) cm，最大直径为11.5 cm，平均随访时间为56.4个月，4例患者局部复发，5例患者远处转移，复发率为7.8%；10年复发率为12.6%，10年生存率为90.8%。

综上所述，对于大于直径5 cm的GIST，应进行充分术前评估，条件合适的患者可考虑行腹腔镜手术；对于腹腔镜手术无法确保肿瘤完整及安全切缘的患者应积极中转开腹。肿瘤远期疗效有待日后病例进一步随访加以明确。