随着老年社会的临近和人民生活水平的提高，冠心病的患病率呈明显升高的趋势，近年来临床多选用CT血管造影(CTA)对冠心病进行检测以及心功能分析^[1]。由于冠状动脉CTA受多种因素的影响，其临床应用中一直未见规范性诊断指南的报道。冠状动脉疾病报告与数据系统(Coronary Artery Disease-Reporting and Data System, CAD-RADS)是由美国心血管CT学会(SCCT)、美国放射学会(ACR)和北美心血管影像学会(NASCI)于2016年6月15日共同发布的一套全新的冠状动脉CTA报告规范，其发布主要是为了规范国际冠状动脉CTA检查结果的报告以及便于进一步开展临床医疗^[2]。由于心血管疾病的危险因素众多，高血压和糖尿病等均为其主要的危险因素^[3]。本研究采用最新报道的CAD-RADS作为诊断模版回顾性分析冠状动脉CT A检查对冠心病的筛查和诊治作用，为冠心病相关危险因素干预措施的研究提供依据。

收集并回顾性分析2015年1月—2016年7月在本院疑似冠心病症状的266例患者的CT A资料，其中男性137例，女性129例，年龄33~88岁，平均年龄为(61.91±11.81) 岁，所有患者进行检查之前均了解CT相关检查注意事项，签署CTA的知情同意书以及临床相关文书。本研究获得了本院医学伦理委员会的通过。

纳入标准：临床资料完整；依从性较好，可配合完成相关信息收集；无CTA禁忌证(碘过敏和妊娠等)。排除标准：严重心脏瓣膜病，心力衰竭左心室射血分数＜50%，恶性肿瘤，肝肾功能严重异常，不能耐受CTA的患者。

所有患者均采用德国西门子公司256排双能双源CT进行常规冠状动脉CTA检查。检查前口服倍他乐克，平躺在检查床舌下含服硝酸甘油，尽量控制心率得到优质的影像资料。

原始数据导入西门子后处理工作站进行后处理，重建前降支、回旋支以及右冠状动脉的最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)及曲面重建(CPR)图像，采用工作站软件进行管腔狭窄情况的判断以及测量。

冠状动脉CAD-RADS报告系统的狭窄程度分级：CAD-RADS 0，冠状动脉最狭窄处狭窄率为0%；CAD-RADS 1，冠状动脉最狭窄处狭窄率为1%~24%；CAD-RADS 2，冠状动脉最狭窄处狭窄率为25%~49%；CAD-RADS 3，冠状动脉最狭窄处狭窄率为50%~69%；CAD-RADS 4A，冠状动脉最狭窄处狭窄率为70%~99%；CAD-RADS 4B，左冠状动脉主干狭窄率大于50%或者3支血管阻塞性改变；CAD-RADS 5，冠状动脉的最狭窄处为闭塞；CAD-RADS N，图像无法用于临床诊断，为了更好地描述动脉情况，利用修饰符“/”进行分隔，修饰种类包括无法诊断(N)、支架(S)、移植血管(G)和易损斑块(V)。

所有患者根据是否有冠心病分为冠心病组和非冠心病组。冠心病诊断标准^{[2, 4]}：1支以上血管出现狭窄大于50%即可诊断为冠心病。根据冠状动脉CTA检查结果，排除CAD-RADS N级(图像资料不能准确评价)患者资料后，CAD-RADS 0~2级作为非冠心病组，CAD-RADS 3~5级作为冠心病组。

所有患者资料在双盲的基础下，由2名放射诊断中级技术以上职称医师独立在工作站上进行图像观察分析，存在异议时讨论后达成一致。

受检者清晨空腹进行静脉采血：采用罗氏生化分析仪检测血清总胆固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、糖化血红蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)和血清尿酸(serum uric acid, UA)水平。血浆纤维蛋白原(plasma fibrinogen, FIB)水平采用希森美康全自动凝血功能检测仪进行检测。

① 高血压诊断标准:患者在静息状态下连续2次收缩压(systolic blood pressure, SBP)≥140 mm Hg和(或)舒张压(diastolic blood pressure, DBP)≥90 mm Hg(1 mmHg =0.133 kPa)，或已确诊有高血压病史^[5]；② 2型糖尿病诊断参考WHO1999年糖耐量异常诊断标准: FPG 6.11~7.00 mmol· L^-1，7.8 mmol·L^-1≤餐后2h血糖(2 h postprandial blood glucose, 2hPG)水平＜11.1 mmol·L^-1；③ 吸烟定义为连续或累计吸烟100支以上或6个月以上，戒烟时间1年及1年以上者视为不吸烟人群；④ 血脂异常诊断标准:中国2007年成人血脂异常防治指南定义，TC≥5.18 mmol·L^-1，LDL-C>3.37 mmol·L^-1，TG≥1.7 mmol·L^-1，HDL-C＜1.04 mmol·L^-1，TC、LDL-C和TG中至少1项增高诊断为高脂血症；⑤ 高尿酸血症诊断标准采用人民卫生出版社出版第7版《内科学》中的定义，男性UA>380 μmol·L^-1，女性UA>300 μmol·L^-1；⑥ FIB参考范围为1.75~5.54 g·L^-1。

采用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析。冠心病组和非冠心病组患者性别、血压、血脂、糖尿病和吸烟情况比较采用χ²检验; 患者年龄、FIB和UA水平比较采用独立样本t检验；采用多因素Logistic回归模型分析冠状动脉CAD-RADS诊断冠心病的独立相关危险因素。以α=0.05为检验水准。

266例患者冠状动脉CTA检查结果均显示了左侧冠状动脉前降支、回旋支和右侧冠状动脉的结构及走形；其中观察到心肌桥36支，血管起源变异4支。按照CAD-RADS分级标准进行分级，部分患者图像见图 1。

A: CAD-RADS 0;B:CAD-RADS 1;C: CAD-RADS 4A;D:CAD-RADS 4B/G/V; E: CAD-RADS 5;F, CAD-RADS 3/S. 图 1 CAD-RADS分级的冠状动脉CTA图像 Figure 1 Images of CTA of coronary arteries with different CAD-RADS grades

图选项

利用CAD-RADS分级标准对所有266例行CTA患者的临床资料进行分级。见表 1。

对比2组患者的年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、UA和FIB水平可见：冠心病组患者中男性、高血压、糖尿病和吸烟者所占比例，年龄以及UA水平高于非冠心病组(P＜0.05)；冠心病组与非冠心病组患者高血脂情况以及FIB水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。

以CAD-RADS诊断冠心病为因变量，以年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟和UA水平危险因素为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示年龄和糖尿病是冠状动脉CAD-RADS诊断冠心病的显著独立相关危险因素(OR= 0.938，95%CI=0.912~0.964;OR=0.354, 95%CI:0.169~0.740，P＜0.001)。见表 3。

2015年我国卫计委发布的《中国卫生年鉴》^[6]显示：2014年冠心病城市居民死亡率为107.50/10万，农村居民死亡率为110.12/10万，无论在我国还是欧美发达国家冠心病均为排名第一的死亡原因。冠心病的发病机制极为复杂，而冠状动脉粥样硬化作为一种炎症反应参与的疾病，受到多种因素的影响。冠心病死亡率高且对患者生活质量的影响大，早期发现并且干预其中的部分因素可为临床提高治疗效果提供有效的帮助。

冠心病的诊断主要依赖于影像学检查，其中冠状动脉造影术为冠心病诊断的“金标准”^[4]。但是由于冠状动脉造影的损伤相对较大，冠状动脉CTA检查逐渐普及。虽然冠状动脉CTA不可避免地存在一些影响因素，但是近十年来由于成像技术发展以及临床应用验证，冠状动脉CTA已经在临床应用中取得了实质性进展^[7]。医疗领域中报告标准化(例如乳腺BI-RADS)的应用，推动了报告标准化以及规范化的患者管理指导^[8]。在这种情况下提出了CAD-RADS的标准化报告系统，适用于怀疑或者已知冠心病患者的冠状动脉CTA检查，并且根据分级情况，提出有效的管理建议。本研究结果显示：经过CAD-RADS分级，大部分冠状动脉CTA图像[91.35%(243/266)]可以用于临床工作指导，仅有8.65%(23/266) 的资料不能用于指导临床管理。

本研究根据既往的研究^[9-10]结果，选择了年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、UA和FIB水平几个因素作为主要研究因素，按照CAD-RADS的分级模式将患者分为非冠心病组和冠心病组，单因素分析结果显示：性别、高血压、糖尿病、吸烟、年龄和UA水平组间比较差异有统计学意义。

本研究结果显示：年龄和糖尿病是冠状动脉CAD-RADS诊断冠心病的显著独立相关危险因素，其OR值分别为0.938、0.354，表明年龄和糖尿病与冠心病的发生密切相关。1234例冠心病冠患者追踪观察^[11]发现：糖尿病患者组死亡率明显大于其他组。研究^[12]显示：在糖尿病患者中进行抗动脉粥样硬化治疗，能够明显降低心血管疾病的发病率。本研究结果与国内外研究^{[10, 13]}结果类似，高血压为冠心病主要的危险因素。在动脉粥样硬化的发生发展过程中，高血压扮演着重要的角色。由于长时间的高血压能够影响动脉内膜中平滑肌细胞的迁移、增殖和凋亡，进而影响血管重构，进一步导致动脉粥样硬化^[14]。研究^[15]显示：脉压差增加5.0 mmHg, 患冠心病的风险增加18%，本研究完成过程中已经收集脉压相关内容，以期未来在增大样本量的基础上完成其与CAD-RADS分级程度上的相关性分析。本研究结果显示：冠心病组患者吸烟率较高，提示吸烟是冠心病发生的主要危险因素之一。循证医学研究^[16]显示：在工作年龄阶段的人群中，吸烟为冠心病发生的主要独立危险因素，如在该年龄段戒烟，可以降低冠心病发病率至接近未吸烟人群的水平。研究^[16-17]表明：高血脂是冠心病发病的一个公认的主要影响因素。本研究中高血脂者所占比例组间比较差异未见统计学意义。经过分析发现本研究的患者大部分为胸痛、胸闷怀疑或明确诊断冠心病患者，人群中高血脂所占比例超过50%，且本地区为湖南中部，饮食习惯、环境以及生活方式可能对该因素造成影响。

综上所述，CAD-RADS作为一个最新提出的数据报告系统，可应用于冠心病临床筛查，可以在非冠心病人群中针对性对冠心病相关危险因素进行选择性处理以及干预，以预防冠心病的发生。此外，在冠心病患者中针对性进行治疗、降低其危险因素致死和致残率等方面具有及其重要的临床意义。