胎儿生长受限 (fetal growth restriction, FGR) 是指胎儿受各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速率，是胎儿由于各种因素所致在宫内生长受到抑制的病理状态，表现为胎儿体质量低于同孕龄平均体质量的2个标准差或同孕龄正常体质量的第10百分位数，或足月胎儿出生体质量< 2 500 g^[1]。在形成宫内发育迟缓 (intrauterine growth retardation, IUGR) 众多因素中，胎盘血管结构异常和功能异常是重要因素。FGR可导致新生儿死亡率和致残率的升高。本文作者回顾性分析1例胎盘血栓形成并发FGR患者的临床资料，并结合相关文献报道如下。

患者，34岁，停经32 1/7周，发现胎盘血窦1个月入院。该患者平素月经周期规律，依据多次早期彩超推算末次月经为2015年3月8日。且患者2015年10月13日常规孕检于其他医院，产科彩超提示：胎盘肥厚，大面积血窦，羊水偏少, 超声孕龄为27周5d，IUGR待排。患者既往人工流产1次。否认有血栓家族史及相关病史。查体：宫高约26 cm，腹围106 cm。与孕周不符。凝血结果回报：D-二聚体2.52 mg·L^-1。入院后产科彩超结果显示：胎盘前壁Ⅰ-Ⅱ级，胎盘薄厚不均，最厚处8.6 cm，胎盘内见10.2 cm×5.4 cm不规则略低回声，其内见强光点流动。羊水指数 (amniotic fluid index，AFI)：6.5 cm。根据超声测量径线预测体质量为1 412 g，低于同胎龄第十百分位数1 488 g。入院后给予静脉输入氨基酸、脂肪乳营养支持治疗，间断低流量吸氧，左侧卧位，改善循环。密切给予胎心监护及产科彩超检测胎儿生长状况。多次复查彩超，胎盘血窦略减小，胎儿生长缓慢。患者游离雌三醇 (2015年11月3日)：3.03 μg·L^-1。于2015年11月6日复查雌三醇：3.71 μg·L^-1。2015年11月9日产科彩超显示：胎盘内见8.2 cm×3.0 cm不均质、不规则低回声。羊水AFI:5 cm，脐动脉收缩期/舒张期血流速度比值 (systolic/diastolic, S/D)：3.9。结合患者雌三醇结果提示胎盘功能不良，且超声提示胎儿宫内状态不好，结合患者及家属要求，于孕35 2/7周行剖宫产术，分娩一女性活婴，体质量1280 g，身长32 cm，胎盘母体面见多个血窦，最大直径3~4 cm，胎盘肥厚，质量540g，将胎盘组织送病理检查。术后病理结果回报：(胎盘) 绒毛间隙内有出血及血栓形成，周边绒毛见梗死。新生儿因早产、低体质量儿送往新生儿科进一步检查治疗。新生儿体质量远低于其相同孕龄出生体质量第十百分位数 (1974 g)。术后随访新生儿科1个月，新生儿已可以自主进食，目前检测未见明显异常，新生儿好转出院。

FGR病因主要来源于母体相关因素、胎儿相关因素、胎盘及脐带因素。母体因素包括孕妇营养状况差，生存环境恶劣，年龄小于17岁或大于40岁等均可使FGR发生危险升高。胎儿相关因素包括胎儿染色体异常和宫内感染2个方面。研究^[2]显示：生长受限的胎儿中约有17%染色体异常，尤其三体综合征者。5%~10%的FGR由宫内感染引起，孕期各种微生物感染通过引起胎盘成熟障碍、绒毛钙化和血栓形成等病理改变导致胎盘功能异常，从而引起胎儿贫血，慢性缺氧导致FGR^[3]。胎盘是母胎间营养物质交换的重要媒介，任何原因导致的子宫胎盘血管异常、胎盘微绒毛交换面积减少及子宫胎盘血流减少均可导致FGR。路妍妍等^[4]研究显示：FGR患者胎盘的绒毛间隙变窄，微血管缩窄，微血管体积密度明显小于正常对照组。研究^[3]显示：在FGR胎盘中合体滋养层细胞凋亡较正常组明显增多。合体滋养层对缺氧敏感，FGR胎盘合成滋养层细胞凋亡增加可能是缺氧的结果^[5]。近年来有研究^[6]显示：持续的、异常的高凝血状态可导致胎盘组织出现血栓倾向，其结果是引起胎盘血栓形成和子宫胎盘血流量减少从而引起胎盘功能不良，诱发妊高征，引发FGR、羊水过少、胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内。Redline等^[7]证实：胎儿高凝状态诱发胎盘的损伤，例如胎盘胎儿血管病变导致胎盘损伤的形成。研究^[8]显示：胎儿遗传凝血功能异常可导致胎盘血栓形成病变，但大规模的研究并未证实两者之间联系。因此胎儿凝血功能异常导致胎盘血栓形成仍需大量研究证据支持。

因胎盘血栓形成可诱发FGR等不良妊娠结局，因此重视胎盘血栓形成的诊断，一定程度上可改善不良妊娠结局。对于既往有反复深静脉血栓形成、反复自然流产、反复早产、子痫前期和FGR等不良妊娠结局病史及具有血栓形成高危因素，如肾病综合征及糖尿病等孕妇，应加强监测，除常规检查外，应重点关注母体凝血功能检查、抗磷脂综合征 (antiphospholipid syndrome, APS) 和遗传性血栓形成倾向的筛查。现在临床上广泛应用检查凝血功能的指标是D-二聚体，其升高提示血管内血栓形成。该例患者早期缺乏正规孕检。入院后D-二聚体为2.52 mg·L^-1，提示可能存在血管血栓。已有文献^[9]显示:临床医生应重视早期孕检对孕妇凝血功能及血栓形成倾向指标的筛查，例如D-二聚体、抗磷脂抗体和狼疮抗凝物质，还应尽可能行遗传性血栓形成倾向筛查如抗凝血酶 (AT-Ⅲ) 检测等。通过这些项目的筛查预防胎盘血栓形成，避免可能出现的FGR等不良妊娠结局。在预测FGR中超声预测一直扮演着重要角色，有研究^[10]显示：最好的预测FGR阈值是股骨体积 (FV) 的第十百分位数。胎儿FV在孕中期预测FGR的敏感性和特异性均高于胎儿的双顶径及腹围。由于胎盘功能减退一直是FGR的重要原因，而子宫动脉与脐动脉一直与胎盘直接相连，因此脐动脉血流异常，与FGR的发生有密切关联。正常情况下，随着孕周的增加，S/D值应逐渐降低。目前一般认为，妊娠30周S/D≥3.0为异常，S/D值异常增加应考虑有发生FGR可能。该例患者入院后多次彩超显示：其S/D值均高于3.0，提示胎盘循环状态不好，符合FGR特征。有研究^[11]提出了胎盘质量Z评分是预测围生期结局的一个独立因素，Z评分=(新生儿的胎盘质量—同性别同孕龄的胎盘平均质量)/同性别同孕龄的胎盘质量的标准差，宫内生长环境越恶劣，胎盘越是代偿性肥厚，且发生胎盘绒毛水肿，Z评分越高。因此认为胎盘越肥厚，不良妊娠结局发生率越高。利用超声测量胎盘径线，估测胎盘质量，可以更好地预测妊娠结局。该例患者胎盘肥厚，质量为540 g，新生儿体质量为1280 g，说明胎盘代偿性肥厚有可能提示不良妊娠结局。

FGR传统治疗原则是积极寻找病因，促进胎儿生长发育、加强胎儿监测及适时终止妊娠。主要治疗手段为补充营养和改善胎盘微循环，通常嘱患者卧床休息，静脉给予母体氨基酸、能量合剂及葡萄糖，以利于胎儿生长。还可以给予母体高压氧治疗，改善妊娠结局。FGR的胎盘通常伴有血管病变，表现为血管硬化和血栓形成等，因此子宫-胎盘循环障碍，导致物质转换能力下降，静脉给予母体营养效果并不显著，可给予低分子肝素改善胎盘微循环从而改善FGR。但高压氧对未成熟胎儿视网膜有一定程度损害风险^[1]。因此该例患者给予卧床休息以及静脉给予氨基酸、脂肪乳和能量合剂等，并给予每日3次间断低流量吸氧，因其超声提示胎盘巨大血窦，考虑存在出血风险并未给予低分子肝素等改善胎盘微循环。因患者胎盘绒毛间隙内有出血及血栓形成，周边绒毛见梗死，且胎盘功能较差，因此给予患者静脉营养，效果并不明显。研究^[12]显示：通过皮下植入输液港系统，直接通过每日脐静脉输注氨基酸和葡萄糖可改善妊娠结局。文献中报道该病例为孕33周，胎儿并发羊水过少，胎盘供应不足。导管通过脐血管穿刺植入脐静脉，然后连接一个皮下植入输液港系统，每日输注氨基酸和10%葡萄糖。为避免皮肤受激惹而发生感染，于分娩前1周停止通过输液港给予营养，胎儿体质量未增加。患者于37周行剖宫产术终止妊娠，分娩一女婴，体质量为2130 g，身长47 cm，未发现任何并发症。分娩后脐静脉血液标本与标准比较无明显差异。对出生后6个月和1岁新生儿发育进行随访，特别是体质量增加，与无IUGR儿比较无明显差异。但这种通过脐静脉穿刺、植入输液港系统仍存在不足之处，研究者为了不破坏羊膜的完整性，只能选择胎盘位于前壁或前侧壁的孕妇，给这种治疗方法的使用带来了一定的局限性。脐静脉输液港需要脐静脉穿刺，有一定的风险，且有传播血液传染性疾病的风险。尽管这种通过脐静脉-皮下植入输液港治疗FGR仍存在不足及风险，但仍为探索FGR提供了新思路。