牙列拥挤是正畸临床常见的错牙合类型，分为轻度拥挤、中度拥挤和重度拥挤。牙列拥挤治疗的基本原则是增加骨量或减少牙量，使牙量和骨量协调，兼顾牙、颌、面三者之间的协调性、稳定性及颜面美观^[1]。根据其拥挤程度不同，牙列拥挤的矫治方法常见的有减径、磨牙远中移动、扩弓或减数等。

随着口腔正畸技术的发展，自锁托槽矫治器以其低摩擦力、免结扎、椅旁操作时间少和疗程短等优点，受到越来越多正畸医师的青睐^[2-3]。研究^[4-5]表明：自锁托槽凭借其低摩擦力的优势可以快速移动牙齿，解除严重拥挤，而且在治疗的早期可以显著增加上牙弓的宽度和牙弓周长, 各自锁托槽矫治系统之间无显著性差异。因此，牙列拥挤不再是拔牙的主要原因，拔牙还是非拔牙矫治需要综合分析。

国内外未见使用TOMY自锁矫治技术非拔牙矫治前牙反牙合伴中度拥挤病例的文献报道，但查阅文献显示：姜晓红等^[6]曾使用Bioquick自锁矫治器治疗该类患者。与其他自锁矫治技术相比，TOMY自锁矫治技术是根据东方人的各项牙齿数据和面形为基础开发的新型矫治技术，更适合东方人的咬合、牙弓形态及面型。本文作者通过对1例TOMY自锁矫治技术治疗前牙反牙合伴中度拥挤病例结果进行报道，探讨使用TOMY自锁矫治技术治疗这类患者的临床效果。

患者，男性，22岁，因牙齿排列不齐于2014年4月就诊于吉林大学口腔医院正畸科。从正面观察，患者面部左右不对称，颏部左偏；从侧面观察，患者为直面型，下颌略前突 (图 1)。口内检查：患者为恒牙列，右侧磨牙中性牙合关系，左侧磨牙近中牙合关系；13-23/43-33反牙合，反覆牙合浅；13唇向低位、完全位于牙弓唇侧；上牙弓Ⅱ度拥挤，下牙弓Ⅰ度拥挤；上牙列中线右偏约1.0mm，下牙列中线左偏约2.5mm (图 1)。患者双侧颞下颌关节未见明显弹响及压痛，开口度、开口型未见明显异常。曲面断层片 (图 2) 显示：38水平阻生，48近中倾斜阻生，28牙胚发育过小，双侧下颌升支长度不对称，右侧略长。根据临床检查、模型分析及头颅定位侧位片测量结果 (表 1)，该患者诊断为安氏Ⅲ类亚类错牙合、毛氏Ⅱ1+Ⅰ1类错牙合、高角、面部不对称。

A, B, D:Frontal view; C: Profile view; E: Left view; F: Right view; G: Upper occlusal view; H: Lower occlusal view. 图 1 患者治疗前面像 (A~C) 和口内像 (D~H) Figure 1 Extra-oral (A-C) and intro-oral (D-H) photographs of patient before treatment

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A: Lateral radiograph; B: Panoramic radiograph. 图 2 患者治疗前X线片 Figure 2 X-ray images of patient before treatment

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初诊时全口粘接TOMY金属自锁托槽，上下颌扎入0.014英寸含铜镍钛丝，开始排齐整平，并逐步更换热激活弓丝。4个月后，下颌扎入0.018×0.025英寸HANT，上颌仍为0.014英寸含铜镍钛丝，此时开始配合13、43、44垂直轻力弹性牵引 (2盎司)，同时建议患者加强闭唇训练，避免上前牙在排齐过程中过度唇倾。当上下颌牙列排齐整平后，上下颌逐渐更换0.018×0.025英寸HANT、0.018×0.025英寸SS，同时配合双侧尖牙区颌间垂直牵引，改善咬合关系，精细调整。图 3为患者治疗6及13个月后口内像。19个月后去除口内上下颌固定矫治器，结束固定治疗，开始进入保持阶段。

A, D:Right view; B, E:Frontal view; C, F:Left view. 图 3 患者治疗6(A~C) 和13(D~F) 个月后口内像 Figure 3 Intro-oral photographs of patient 6(A-C) and 13 (D-F) months after treatment

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X线头颅定位侧位片测量标志点：蝶鞍点 (S)，蝶鞍影像的中心；鼻根点 (N)，鼻额缝的最前端；上牙槽座点 (A)，前鼻棘与上牙槽缘点间的骨部最凹点；下牙槽座点 (B)，下牙槽突缘点与颏前点间的骨部最凹点；上中切牙点 (U1)，上中切牙切缘的最前点；下中切牙点 (L1)，下中切牙切缘的最前点。测量项目：SNA角，蝶鞍中心、鼻根点、上齿槽座点连线所构成的角；SNB角，蝶鞍中心、鼻根点、下齿槽座点连线所构成的角；ANB角，上齿槽座点、鼻根点、下齿槽座点连线所构成的角；U1-NA角，上中切牙长轴与鼻根点-上牙槽座点连线交角；U1-NA距：上中切牙切缘至鼻根点-上牙槽座点连线的垂直距离；L1-NB角，下中切牙长轴与鼻根点-下牙槽座点连线交角；L1-NB距：下中切牙切缘至鼻根点-下牙槽座点连线的垂直距离；上下中切牙角 (U1-L1), 上中切牙长轴与下中切牙长轴的交角；上中切牙-前颅底平面角 (U1-SN)，上中切牙长轴与前颅底平面 (SN) 相交的下内角；下中切牙-下颌平面角 (L1-MP)，下中切牙长轴与下颌平面相交的上内角；下颌平面角 (MP-SN)，下颌平面与前颅底平面的交角。牙弓宽度包括牙弓前段宽度 (anterior)：左右侧尖牙牙尖间宽度；牙弓中段宽度 (middle)：左右侧第一前磨牙中央窝间宽度；牙弓后段宽度 (posterior)：左右侧第一磨牙中央窝间宽度。牙槽骨宽度 (alveolar bone width) 即左右侧第一前磨牙牙槽骨最凸点间的距离。基骨弓宽度 (basal bone width) 即左右侧第一前磨牙颊侧移行皱襞处牙槽骨最凹点间的距离。牙弓长度的测量方法是以左右侧第二恒磨牙远中接触点间连线为底线，由中切牙近中接触点向底线所作的垂线为牙弓总长度 (total)。其中切牙近中接触点至尖牙连线的垂距为牙弓前段长度 (anterior)；尖牙连线至第一磨牙近中接触点连线的垂距为牙弓中段长度 (middle)；第一磨牙近中面连线至第二磨牙远中面连线间垂距为牙弓后段长度 (posterior)。分别测量患者矫治前后X线头颅定位侧位片，在模型上测量矫治前后牙弓各段长度和宽度，牙槽骨宽度及基骨弓宽度，所有测量均由同一名研究者完成, 测量3次，其值以平均数形式表示，对其治疗前后的各个指标测量值进行比较。

矫治后患者上下颌牙列排齐整平，前牙覆牙合覆盖正常，中线居中，上下中线一致，双侧尖牙、磨牙均达到中性牙合关系，上下牙弓宽度协调，面部左右基本对称协调 (图 4)。曲面断层片 (图 5) 见：所有牙根平行，未见明显吸收现象，38水平阻生、48近中倾斜阻生，建议患者拔除，但患者拒绝拔牙。

A, B, D:Frontal view; C: Profile view; E: Left view; F: Right view; G: Upper occlusal view; H: Lower occlusal view. 图 4 患者治疗后面像 (A~C) 和口内像 (D~H) Figure 4 Extra-oral (A-C) and intro-oral (D-H) photographs of patient after treatment

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A: Lateral radiograph; B: Panoramic radiograph. 图 5 患者治疗后X线片 Figure 5 X-ray images of patient after treatment

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矫正前后X线头颅定位侧位片测量值比较结果示：SNA、SNB和ANB无明显变化，上前牙唇倾度增加10°，达到正常值，上下中切牙角减小11°(表 1)。矫治前后模型测量结果显示：与矫治前相比，矫治后上下颌牙弓宽度都有增加，上牙弓宽度的增加主要表现在中段前磨牙区，增加了5.04mm, 而下牙弓宽度的增加主要表现在后段磨牙区，增加了3.04mm (表 2)；对于牙槽骨宽度和基骨弓宽度，治疗后均有所增加 (表 3)；治疗后，上下颌牙弓长度也有所增加，尤其上颌前段牙弓长度增加最为明显，增加了3.05mm (表 4)。

该病例为成年患者，面部左右不对称、前牙反牙合伴中度拥挤，上下中线偏斜，错牙合畸形的因素机制较复杂，属于拔牙与非拔牙的边缘病例。通过对该患者的分析，虽然该患者牙列拥挤较明显，但面型较直，治疗前上中切牙倾斜角 (U1/SN) 为97°，低于正常值，显示上颌前牙牙轴较直立，本文作者认为可以采用非拔牙的方法，通过唇向开展上前牙增加牙弓长度和宽度为13创造间隙，使13进入牙列内排齐上颌牙列，同时解除前牙反牙合。而矫治结束后头颅定位侧位片测量结果显示上中切牙倾斜角 (U1/SN) 增加了10°，达到正常值。模型测量结果显示：治疗后牙弓长度和宽度均明显增加，尤其前段牙弓长度增加较为明显，增加了3.05mm。上述结果说明治疗达到了预期的目的，上前牙的适当唇倾既获得了前段牙弓长度的增加，改善了前牙区的拥挤，为13创造间隙，又改善了较为直立的上前牙牙轴，进一步改善了软组织形态和侧貌。而牙弓宽度的增加，上颌主要表现在中段第一前磨牙区，下颌主要表现在后段第一磨牙区。治疗后牙槽骨宽度和基骨弓宽度也有所增加。研究^[7-8]显示：自锁托槽矫治系统在矫治早期通过使用超弹NiTi弓丝可产生上牙弓及牙槽骨的扩展，此研究结果与本文结果一致。

观察患者微笑像，矫治前嘴角在上唇中点下方，上唇曲线向下，微笑时两侧嘴角不对称；矫治后微笑像，嘴角与上唇中点同高，上唇曲线平直，微笑时两侧嘴角基本对称。研究^[9]表明:平直的下唇曲线较向下的下唇曲线更加美观。矫治后，患者牙齿排列整齐，面部也更加协调美观，眼神更加自信，微笑也更加自然。

如前所述，自锁托槽与传统非自锁托槽相比，舒适、免结扎、操作时间短，且凭借其低摩擦力可以快速移动牙齿，解除严重拥挤^[2-4]。此外，研究^[10-11]显示：自锁托槽更有利于牙周组织健康，自锁托槽非拔牙矫治牙列拥挤效果显著优于传统非自锁托槽非拔牙矫治牙列拥挤^[12]。在轻中度牙列拥挤非拔牙矫治中，自锁托槽对上颌第一前磨牙和下颌第一磨牙区的扩弓效果优于传统托槽, 且能更好地控制上前牙的倾斜度^[13]。而本病例采用的TOMY金属自锁矫治器是一款由日本知名正畸学家根据东方人的牙齿数据和面型为基础开发的新型矫治技术，以主动自锁为主要特点，在正畸治疗前期使用超弹NiTi丝，具有被动自锁的功能，在矫治早期可利用其槽沟与弓丝间摩擦力较小的性质，充分发挥其持续的超弹轻力作用，可减少牙根吸收，促进骨改建，使牙齿能快速移动达到矫正目的^[14]。同时，TOMY自锁矫治器配套使用的热激活镍钛丝与传统高弹性镍钛丝相比，其在正畸治疗过程中能够减轻患者疼痛感^[15]，节省弓丝更换次数，减少弓丝折断^[16-17], 大大缩短了矫治时间，提高矫治效率。

Ormco公司生产的Damon含铜镍钛丝是在传统镍钛丝中加入了5%左右的铜离子，其具有更柔和的矫治力、良好的形状记忆特性和超弹性能，释放的矫治力更加柔和、稳定^[18]，受到了临床正畸医生的青睐。本文作者在早期使用0.014英寸CUNITI，快速排齐上下颌牙列，同时起到扩大上颌牙弓作用，使13快速进入牙列排齐，缩短疗程。由此可见，若是TOMY自锁托槽配合其他高弹性镍钛丝，矫治时间可能更长，效率低。若是本病例采用了其他类的自锁托槽，其效果还有待于进一步研究。另外，矫治过程中患者的配合非常重要，患者能认真保护矫治装置，遵医嘱认真配合使用橡皮圈牵引，定期复查，是获得良好治疗效果的基础。早期排齐阶段同时配合13、43、44轻力垂直牵引，加速排齐13，后期一直采用橡皮圈双侧垂直牵引，调整咬合关系，以达到良好的尖窝交错关系。

综上所述，TOMY自锁矫治器早期配合超弹NiTi弓丝，凭借其低摩擦力的优势及扩弓作用，可快速移动牙齿，扩大牙弓长度和宽度、牙槽骨宽度及基骨弓宽度，可有效解除牙列轻、中度拥挤，缩短疗程，提高矫治效率，临床可推广使用。