舌癌发病率位居口腔鳞状细胞癌的首位^[1]。舌癌术后常造成舌的部分或全部缺损，直接影响语言、咀嚼、吞咽和味觉等功能，降低患者术后的生活质量。因此，舌癌术后的同期修复重建对恢复舌的功能和患者术后的生活质量极为重要。

显微外科技术及游离皮瓣的出现为舌癌术后的同期修复重建提供了更好的选择^[2]，目前已成为舌癌术后缺损修复的首选方法。对于舌的部分缺损，目前常用的是前臂游离皮瓣，该皮瓣组织柔软，大小适合，血供稳定可靠，血管蒂长且管径粗，且制备简单^[3], 但是该皮瓣组织厚度较薄，对于超过舌体1/3的缺损修复后皮瓣容易塌陷，重建舌体外形及体积不足, 而且皮瓣供区不能直接缝合，植皮后遗留较大瘢痕，甚至影响手的活动和感觉功能。Song等^[4]首先报道了上臂外侧皮瓣 (lateral upper arm flap) 的应用。之后Cormack等^[5]和Katasaros等^[6]分别先后报道了其应用及优点。上臂外侧皮瓣与前臂皮瓣相比，具有组织柔软、厚度可选、供区可直接缝合和瘢痕小等优点。同时上臂外侧皮瓣解剖血供稳定，制备简单，但是其血管蒂较短且管径小 (动脉约1.5 mm，静脉2.5 mm)，对显微外科技术要求较高，使其应用受到了限制。

本研究观察10例舌癌切除术后上臂外侧皮瓣修复舌缺损的治疗效果，评价其成活率和修复效果，为拓展上臂外侧皮瓣修复口腔颌面部软组织缺损的应用范围及临床经验提供临床资料。

选取2014年4月—2015年12月由于舌癌行扩大切除术后 (切除舌体1/3~1/2) 致舌体缺损，接受同期修复重建术且全身情况可耐受长时间手术患者10例，其中男性7例，女性3例，年龄45~67岁，平均年龄52.1岁。根据TNM分期，10例患者中T₂N₀M₀ 6例，T₂N₁M₀ 2例，T₃N₀M₀ 2例。10例患者均为原发于舌侧缘的舌黏膜鳞状细胞癌，其中7例术后舌缺损区域为全舌体的1/2，3例缺损区域为1/3。10例患者所用上臂皮瓣最大者为7 cm×4 cm，最小者5 cm×3 cm。本组患者受区血管均采用同侧颈部血管，每例分别利用1根动脉和静脉；动脉均采用甲状腺上动脉，静脉均采用面总静脉。全部患者采用显微镜行血管端端吻合。

所有手术均由相同的2组人员完成。第1组人员完成颈部淋巴结清扫及原发病灶的切除，第2组人员完成皮瓣的制备和血管吻合。以三角肌附着点和外上髁连线为皮瓣中轴线设计皮瓣 (图 1A，见插页四)，皮瓣宽度一般＜8 cm (此时供区创口可直接拉拢缝合)。皮瓣制备在止血带下完成，做皮瓣后缘切口，达深筋膜，在其深面将皮瓣掀起直至可见包含肌间隔穿支的肌间隔，将深筋膜与皮肤缝合数针，防止皮肤层与脂肪层分离；再切开皮瓣前缘，分离皮瓣达肌间隔，暴露肱肌和肱桡肌，可见血管蒂 (后桡侧副动脉及其伴行静脉) 及肌间隔穿支走行于肌间隔内，将肌间隔与血管蒂下方由远测切断分离至三角肌附着点水平。术中注意保护桡神经 (图 1B，见插页四)。供区创面直接拉拢缝合。皮瓣制备完成后在显微镜下行常规血管吻合 (图 2A，见插页四)，修复舌缺损 (图 2B，见插页四)。

图 1 上臂外侧皮瓣的设计 (A) 和皮瓣供区的桡神经及其分支 (B) Figure 1 Design of lateral upper arm flap (A) and radial nerve and its branches in flap donor site (B)

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图 2 上臂外侧皮瓣及其血管蒂 (A) 和半舌缺损上臂外侧皮瓣重建 (B) Figure 2 Lateral upper arm flap and its vascular pedicle (A) and reconstruction of half tongue defect using lateral upper arm flap (B)

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术后观察皮瓣的颜色、质地、皮纹和肿胀程度，观察困难时可采用针刺观察出血情况，从而确定皮瓣成活情况。皮瓣7d内未出现动静脉危像则表明皮瓣成活，反之则需紧急探查。皮瓣成活后观察所修复舌体的大小、体积、活动度、语音、吞咽及咀嚼等功能情况，评价修复效果。

本组10例患者上臂外侧皮瓣全部一期成活，无动静脉危像及手术探查。皮瓣受区创口一期愈合，未发生感染、瘘口等并发症。皮瓣供区创口直接拉拢缝合，无明显张力，创口一期愈合，瘢痕不明显，且位置较高，可被衣物遮挡，未影响美观。切取皮瓣的上肢功能活动未受明显影响，2例患者表示切口周围的皮肤麻木，其余患者无任何感觉异常。

本组10例患者舌体缺损最大为1/2、最小为1/3，利用上臂外侧皮瓣最大为7 cm×4 cm，最小为5 cm×3 cm。修复后舌体形态饱满、质地柔软，舌体前伸及左右活动良好，患者满意修复效果。10例患者术后语音功能受影响较大，但是语音尚清晰，吞咽及咀嚼功能良好，可以正常吞咽及咀嚼，修复效果良好。

上臂外侧皮瓣属于筋膜穿支皮瓣，由我国学者宋儒耀等首先报道^[4]，美国的Katsaros等^[6]于1984年对该皮瓣做了详细的解剖学和临床应用研究。皮瓣的主要动脉供应为肱深动脉的分支桡副动脉，其长度为4~8 cm，直径约1.5 mm，桡副动脉的主要分支后桡副动脉供应该皮瓣的血流，该动脉在三角肌的前外侧缘自桡副动脉发出，走行于肱三角肌后方、肱二头肌和肱桡肌前方的外侧肌间隔，并发出4~5支肌间隔穿支血管走行于肌间隔，营养上方的皮肤。皮瓣的回流静脉主要为桡副动脉及其后支的伴行静脉，长度4~8 cm, 直径约2.5 mm，回流静脉常为2根 (75%)，少数为1根 (25%) 伴行静脉^[7-9]。本组10例患者大多数为2根伴行静脉，其中2例为1根伴行静脉。通常1根静脉就可满足血液的回流，本组中均吻合1根动脉和静脉，其余1根静脉暂时夹闭，观察血液回流情况，未见明显回流淤滞后结扎。术后也未出现静脉危像，说明1根静脉可以满足血液的回流。

上臂外侧肌间隔内有2根感觉神经走行，分别为臂后皮神经 (posteriorcutaneous nerve of arm, PCNA) 和前臂后皮神经 (posterior cutaneous nerve of forearm, PCNF), 均为桡神经的分支。PCNA主要支配上臂外侧皮肤的感觉, 可利用其制备上臂感觉皮瓣^[10]。Matloub等^[7]报道了利用携带PCNA的上臂外侧皮瓣修复口内缺损, 所有患者术后均不同程度地恢复感觉功能，但是无法恢复味觉。本组患者中由于不是全舌缺损，残余舌体具有感觉及味觉功能，制备感觉皮瓣的实际意义不大，故未制作感觉皮瓣。

供区的常见并发症为瘢痕、臂外侧感觉障碍和肘关节运动受限^[11]。供区的瘢痕大小与切取皮瓣的大小有关。本组10例患者供区创口位于上臂肘关节以上，均直接缝合，瘢痕较小且可被衣物遮盖，不影响美观。上臂外侧感觉障碍也是常见并发症，与术中损伤PCNA和PCNF有关，导致上臂外侧或 (和) 前臂外侧麻木，但是往往不被患者所注意。本组患者中有2例患者在术后3个月复查时，经医生检查时发现瘢痕周围局部皮肤麻木，可能系术中损伤PCNA所致，但因非功能区，故未引起患者注意。肘关节运动受限与切取皮瓣大、超过肘关节有关，由于瘢痕挛缩，可引起肘关节活动受限。本组中皮瓣均未超过肘关节，且创口直接缝合，所以未见肘关节受限情况出现。

与前臂皮瓣一样，上臂外侧皮瓣同属筋膜皮瓣，其优点为血供可靠、解剖恒定、制备简单、供区瘢痕隐蔽、功能障碍不明显，其质地柔软、厚度可选，适合口腔颌面部，尤其是舌体缺损的修复重建^[12-13]。本组患者采用上臂外侧皮瓣修复的舌缺损，其舌外形和患者语音、吞咽等功能均优于以前的前臂皮瓣修复效果。上臂外侧皮瓣缺点是血管蒂短且口径小，对手术者的显微外科技术要求较高；再者，常规的上臂外侧皮瓣较小，不适合大面积缺损的修复重建。为了克服这些缺点，多位学者^[14-15]报道了扩展的上臂外侧皮瓣的应用，这些研究不仅使得皮瓣的质地更加优良, 同时也达到了延长血管蒂、扩大皮瓣范围的目的，从而拓展了上臂外侧皮瓣的应用范围。

上臂外侧皮瓣、前臂皮瓣及股前外侧皮瓣是口腔颌面部缺损修复常用的软组织皮瓣，可根据其不同的特点和缺损部位不同的需要选用。本文作者的经验是前臂皮瓣较薄且血管蒂长、管径粗，适合修复较小范围的舌缺损 (缺损≤舌体1/3)、颊部及大范围唇缺损；上臂皮瓣对于舌体的部分缺损 (舌体1/3~1/2) 在术后的语音及口腔功能功能恢复方面较前臂皮瓣具有明显的优势；股前外侧皮瓣组织量大，可同时携带肌肉瓣，比较适合大范围的舌缺损 (>1/2) 或复合组织缺损^[16]。