青少年股骨颈骨折是罕见的骨折类型，文献^[1-3]报道约占成人股骨颈骨折的0.5%。近年来，随着交通、建筑业的发展，青少年股骨颈骨折发生率呈上升趋势，受伤原因多为巨大暴力所致，骨折病情复杂、明显移位、多为不稳定性骨折，股骨头周围血管破坏较大^[4-6]。青少年自身的结构特点为血供局限, 骨骺、股骨颈直径小，对关节活动功能要求较高，对预后期望值高。若处理不当、手术时机把握不当、手术方案及内置物的选择不当均会导致严重的后果。国内外多数文献^{[1-3, 5, 7]}报道了中老年股骨颈骨折治疗的临床观察，少数文献^[6]也报道了青少年股骨颈骨折保守和手术治疗的比较，但少见涉及青少年股骨颈骨折采用闭合复位经皮3枚全螺纹或半螺纹空心钉内固定治疗的文献报道。本文作者采用闭合复位经皮3枚空心钉内固定治疗青少年股骨颈骨折，疗效满意，并获得全部随访结果。本研究分析了青少年股骨颈骨折治疗的手术时机、手术方法及术后康复锻炼，为青少年股骨颈骨折的手术治疗提供了依据。

选择2013年1月—2015年9月吉林大学第二医院骨科医院收治的青少年股骨颈骨折患者36例，男性24例，女性12例；年龄13~22岁，平均17.5岁。入院时间均为1d内；致伤原因：摔伤1例，高处坠落伤6例，交通事故伤29例。入院给予髋关节正侧位及髋关节CT扫描检查，骨折按Garden分型^[7]：Ⅰ型6例，Ⅱ型13例，Ⅲ型14例，Ⅳ型3例；按骨折线分型：头下型12例，经颈型17例，基底型7例。患者中无明显移位的8例，明显移位的28例；并发四肢骨折患者19例。入院后给予卧床患肢制动，存在明显短缩移位的给予患肢外展皮牵引或轻量骨牵引。术前30 min常规预防应用抗生素，均行闭合复位经皮3枚松质骨空心半螺纹或全螺纹螺钉内固定。手术时间：伤后6 h内手术患者23例，6~24h手术患者5例，24~72h手术3例，72h后手术患者5例。

常规硬膜外或全身麻醉下行手术操作。麻醉成功后，患者仰卧在骨科手术台上，在传统正骨指导原则下运用Whitman复位法行手法闭合复位^[8]，之后于牵引床上, 在C型臂X线透视下牵引复位，纠正肢体短缩及旋转移位。待颈干角及前倾角恢复正常后, 于体表放置定位克氏针，使其投影位于股骨颈长轴中心偏下靠近股骨矩，用导针沿体表定位针方向经皮钻入，针头达股骨头下2~3 mm处。于第1枚导针上方1.5 cm用同样的方法平行钻入第2枚导针，C型臂X线透视观察导针位置是否理想。用同样的方法在第2枚导针的前或后平行钻入第3枚导针, 使3枚导针在股骨颈内形成倒三角“▽”。导针位置理想后, 顺导针切开皮肤直达骨皮质，切口1.0~1.5 cm。测量器测出每根导针进入的深度，该深度值减去0.5 cm即为所需空心螺钉的长度。用空心钻头分别顺导针钻入股骨外侧皮质，拧入7.3 mm自攻空心螺钉，当螺钉刚穿过骨折线时，松开牵引，再拧入螺钉，加压使骨折完全对位。螺钉长度达到股骨头软骨面下5 mm为佳 (存在骨骺线，螺钉长度在骨骺线下2~3 mm)，术中透视看螺钉位置满意，拔除导针, 关闭手术切口。

本组患者术后均给予穿“丁”字鞋, 患肢外展15°~20°，预防性全身应用抗生素3d，10~12 d后切口拆线；患者术后1d开始进行股四头肌功能等长锻炼，3~4 d可在床上坐起，逐渐行髋、膝关节锻炼，1周左右拄双拐患肢不负重下地，3个月内患肢禁止负重、盘腿。3个月后再次复查，待骨折愈合后方允许患者逐渐由部分负重至完全负重行走。

本文作者在传统正骨指导原则下运用Whitman复位法行手法闭合复位，均尽量做到解剖复位。采用Garden对线指数^[7]判定闭合复位的质量，即正位股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁的夹角为155°，侧位股骨头轴线与股骨颈轴线在一直线上。具体判定标准：Ⅰ级复位，正位呈160°，侧位呈180°；Ⅱ级复位，正位155°，侧位呈180°；Ⅲ级复位，正位 < 150°，或侧位＞180°；Ⅳ级复位，正位150°，侧位＞180°。髋关节正位片上，角度155°~180°；侧位片上角度有20°的变化范围，均都可以认为复位满意。

患者于术后1周内拍摄双侧髋关节正、侧位X线片和骨盆平片，于1、3、6和12个月复查X线片，并与之前所拍的X线片进行对比，判定骨折愈合情况，记录骨折愈合时间。骨折延迟愈合：术后6个月复查骨折未见有连续骨痂形成。骨折不愈合：术后8个月以上仍可在X线片上见到清晰骨折线，并结合临床症状即可得出骨不连的临床诊断。股骨头缺血性坏死：X线片显示股骨头密度改变，包括硬化、囊性变和密度不均；术后12个月给予患者髋关节CT扫描确定股骨头缺血性坏死情况。

采用Harris评分标准对髋关节功能进行评分，内容包括疼痛程度、功能、畸形和关节活动度。其中90~100分为优，80~89分为良，70~79分为中， < 70分为差。

随访方法为问卷调查和门诊复查。患者在术后1、3、6和12个月随访时拍摄双侧髋关节X线片及患侧侧位片，必要时在末次随访时给予髋关节CT扫描检查，并在末次随访时完成有关髋关节功能Harris评分的问卷调查。

本组患者伤后6 h内手术的患者23例，6~24 h手术5例，24 h后手术8例 (Garden Ⅲ 5例、Garden Ⅳ3例)。术中所有患者在传统正骨指导原则下运用Whitman复位法行手法闭合复位，在C臂机透视下见32例达到解剖复位，4例达到生物力学的功能复位 (Garden Ⅲ 1例、Garden Ⅳ 3例)，复位后均给予空心钉固定，透视下见固定确切、牢固，髋关节活动未见异常。本组患者手术平均时间为 (73±5) min，在闭合复位时Garden分型较高的、骨折较复杂的和头下型的患者手术时间较长。患者术中平均出血为 (143±30) mL。

36例患者术后切口均一期愈合，无感染迹象发生。所有患者均获得随访，随访时间为6~24个月，平均16个月。随访期间患者疼痛逐渐减轻，髋关节功能逐渐恢复，12个月末次随访时，影像学检查患者空心钉固定依旧准确和稳定 (图 1和2)。36例患者中33例骨折完全愈合，骨折平均愈合时间为 (10.5±2.7) 个月。1例出现股骨头坏死，2例患者骨折不愈合。36例患者中1例出现股骨头坏死，占全部患者的2.78%，该例发生股骨头坏死的患者属于头下型骨折 (Garden Ⅳ型)，CT检查测算囊性变面积较小，二期给予患处再生造血干细胞注射。2例患者骨折不愈合，占全部患者的5.56%，其中GardenⅢ型骨折1例，Garden Ⅳ型1例，患者症状不明显，功能尚可接受，拒绝行人工髋关节置换术。

A:Before operation; B, C:Immediately after operation; D, E:1 month after operation; F, G:4 months after operation; H, I:8 months after operation; J, K:12 months after operation; L:After removing internal fixation. 图 1 14岁男性患者左股骨颈骨折 (Garden Ⅲ型) 空心钉 (全螺纹) 内固定术前和术后不同时间X线表现 Figure 1 X-ray manifestations of 14 years old male patient with left femoral neck fracture (type Garden Ⅲ) at diffrernt time before and after hollow screw (total screw) internal fixation

图选项

A:Before operation; B, C:Immediately after operation; D, E:12 months after operation; F, G:After removing internal fixation. 图 2 20岁女性患者右股骨颈骨折 (GardenⅡ型) 空心钉 (半螺纹) 内固定术前和术后不同时间X线表现 Figure 2 X-ray manifestations of 20 years old female patient with right femoral neck fracture (type GardenⅡ) at diffrernt time before and after hollow screw (half screw) internal fixation

图选项

患者术后12个月末次随访，采用调查问卷按Harris评分标准对髋关节功能进行评分，内容包括疼痛程度、功能、畸形和关节活动度。髋关节功能评分：优26例，良6例，中2例，差2例，优良患者构成比88.89%。

随着工业和交通业的发展，青少年股骨颈骨折的发生率逐年增加^[8-11]。由于青少年股骨近端独特的解剖结构、血供和生物力学特点，同时股骨颈骨折的发生往往是暴力型骨折，因此骨折类型常为头下型、鸟嘴型，而且骨折移位较大常为GardenⅡ型以上骨折，术后容易发生骨折不愈合、股骨头缺血性坏死，再加上青少年对预期功能要求高，青少年股骨颈骨折的治疗成为目前临床上比较棘手的问题^{[9, 11]}。传统手术通常采用切开复位治疗股骨颈骨折，研究^[12]显示：切开复位虽然能得到良好的复位，但同时也破坏了股骨颈周围残留的血供，增加了骨折不愈合及股骨头缺血性坏死的发生率。所以闭合复位经皮空心钉内固定治疗青少年股骨颈骨折不仅在创伤小、费用低等方面占优势，而且在保证良好的骨折复位、牢固的内固定物、正确的生物力学结构及减少上述并发症的发生方面也占有优势^[11-13]。治疗一旦成功，患者即可获得属于自身的良好功能及活力的股骨头，无需再进行二次手术。

手术过程中，本组患者采用手法复位及牵引复位，于C臂机透视下正侧位见骨折复位满意后，才将导针和空心加压螺钉经皮打入。不暴露骨折端，不破坏股骨颈周围血运，大大减少骨折不愈合及股骨头缺血性坏死的发生。空心钉顺导针拧入股骨颈后，空心钉前段螺纹部分穿过骨折断端，松开牵引，通过空心钉拧入时自身的加压作用 (空心钉全螺纹全程加压)，使骨折端紧密贴服，同时在骨折良好复位的基础上，使复位更趋于解剖复位。空心钉本身的空心结构，也可以释放股骨颈关节囊内的压力，从而改善周围的血运。3枚空心钉呈倒三角“▽”固定，符合股骨颈生物力学原则，既可以中和骨折线上的剪切力，也能抵抗弯应力，还能拥有轴心的应力^[14]。研究^[15-16]表明：股骨颈骨折愈合的结果与内固定物所提供的生物力学稳定性有关，根据Bout等^[17]提出3枚空心钉的排布及置入技术可使固定物达到最大的生物力学效应，减少青少年股骨颈骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生。本组随访患者36例，其中有1例出现股骨头坏死，占全部患者的2.78%；2例骨折不愈合，占全部患者的5.56%。髋关节功能评分结果显示：优26例，良6例，中2例，差2例，优良患者构成比88.89%。本研究结果证明了空心钉治疗青少年股骨颈骨折的有效性。

多数学者认为：影响股骨颈骨折预后的因素包括年龄、全身基础条件、骨折类型、骨折复位情况及内固定技术，但有关手术时机的选择与股骨头缺血性坏死和骨折不愈合的关联性研究较少。Min等^[12]回顾性分析146例患者的临床资料认为：患者性别、年龄、伤后至手术时间及受伤机制与股骨头缺血性坏死、骨折不愈合无关联，且骨折最初的移位程度是股骨头缺血性坏死和骨折不愈合的高危因素之一。本文作者认为：传统股骨颈骨折治疗的原则是早期复位和固定骨折，可以改善股骨颈周围血运。早期复位骨折断端，可以解除断端对周围血管的压迫，减少出血和关节囊内压力，提高骨折的预后及减少术后并发症的发生。Manninger等^[13]发现：股骨颈骨折在伤后6h内完成手术可以将股骨头缺血性坏死的发生率降到10%以下。郭宏斌等^[18]发现：对股骨颈骨折24 h内进行手术比24 h后手术患者股骨头缺血性坏死发生率明显降低。本组患者均为青少年股骨颈骨折，基础疾病较少，伤后6h内手术的23例，6~24 h手术的5例，24~72 h手术的3例，72 h后手术的5例，24 h后手术的患者术后并发症发生率明显高于24 h内手术的患者，说明了青少年股骨颈骨折在条件允许的情况下急诊手术的必要性。

骨折良好的复位对青少年股骨颈骨折内固定的成功及术后骨折愈合有重要作用。Krischark等^[19]研究表明：股骨颈骨折的复位对骨折的预后有直接的影响。复位最理想的情况是闭合情况下达到解剖复位。但是青少年股骨颈骨折类型往往是GardenⅡ型以上的复杂骨折，闭合复位时不易操作。文献^[3]报道：复位后轻度的外翻是可以接受的，但是内翻固定将会导致较高的骨折不愈合率。本文作者认为：良好的骨折复位才能使3枚空心钉达到最好的生物力学作用。因此本文作者在传统正骨指导原则下运用Whitman复位法行手法闭合复位，据报道此种复位方法在闭合复位下能最大效果趋于解剖复位^[6]，避免了切开复位时对青少年股骨颈骨折周围血供的破坏。所以本组随访患者26例均达到解剖复位，6例达到功能复位，仅1例术后出现内翻畸形。

闭合复位经皮空心钉内固定，对于青少年股骨颈骨折的患者来说，手术切口小，出血少，恢复快，由于固定牢靠，创伤小，术后下地时间早，且青少年生长较快，有利于患肢关节及肌肉的早期锻炼，促进血液循环，提高抵抗力，促进骨质生长和早期愈合。患者术后1d开始进行股四头肌功能等长锻炼，3~4d可在床上坐起, 逐渐行髋、膝关节锻炼，1周左右拄双拐患肢不负重下地，3个月内患肢禁止负重、盘腿。3个月后再次复查, 待骨折愈合后方允许患者逐渐由部分负重至完全负重行走。

青少年股骨颈直径如果小于26 mm，3枚螺钉的分布就很局限，其生物力学作用就不能达到预想结果。董煊怀等^[20]提出：不提倡在局限部位拧入3枚或以上的螺钉。14~17岁的青少年，一般置2或3枚螺钉 (半螺纹或全螺纹)，对于年龄再小者，如2枚螺钉担心力度不够，可加用1枚克氏针加强固定；空心钉存在退钉的可能，后期抗应力、弯应力及轴心力降低；青少年股骨头具有独特的结构—骨骺，虽然许多文献报道中未提及空心钉穿过骨骺对后期生长的影响，但也不能排除双下肢不等长的可能。

综上所述，闭合复位经皮空心钉固定治疗青少年股骨颈骨折创伤小、操作简便、复位良好、固定可靠，避免了暴露骨折断端、破坏股骨颈周围血供，明显减少了骨折不愈合及股骨头缺血性坏死的发生。闭合复位经皮空心钉固定治疗青少年股骨颈骨折值得在临床上推广应用。