近年研究^[1]表明：髂腹股沟入路可暴露整个髂窝内侧面和骶髂关节至耻骨联合间骨盆前缘，但暴露四方区有限，且不能同时处理后柱骨折。Stoppa入路是Cole和Bolhofner^[2]于1994年报道的切开复位内固定治疗髋臼前柱或双柱骨折的另一种方法，术中手术医生站于对侧即可直视髋臼前柱。国内外有骨科专家^[3-4]报道Stoppa入路治疗髋臼前柱或双柱骨折，但很少有学者^[5-7]进行Stoppa入路与髂腹股沟入路治疗髋臼前柱或双柱骨折对比研究，尚未见Stoppa入路结合髂窝入路治疗髋臼前柱或双柱骨折报道。本文作者选取63例髋臼前柱或双柱骨折患者，分别采用Stoppa入路结合髂窝入路和髂腹股沟入路治疗，旨在探讨Stoppa入路结合髂窝入路治疗髋臼前柱或双柱骨折的疗效，为推广Stoppa入路结合髂窝入路治疗髋臼骨折提供科学依据。

选择2015年6月—2016年6月河南省漯河医学高等专科学校第二附属医院髋臼前柱或双柱骨折患者63例，采用抛硬币方法随机分为Stoppa入路结合髂窝入路组 (Stoppa组) 和髂腹股沟入路组 (对照组)。Stoppa组32例，其中男性23例, 女性9例；年龄20~74岁, 平均51.3岁；致伤原因：坠落伤14例，车祸伤15例，跌倒摔伤3例；左侧21例, 右侧11例；前柱骨折15例，双柱骨折17例 (图 1)。对照组31例，男性22例, 女性9例；年龄23~76岁, 平均年龄53.4岁；致伤原因：坠落伤13例，车祸伤16例，跌倒摔伤2例；左侧19例, 右侧12例；前柱骨折13例，双柱骨折18例。诊断标准根据Letournel髋臼骨折分型^[8]，入选标准均为前柱或双柱骨折。排除标准：排除其他类型髋臼骨折及有并发伤患者。2组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P＞0.05)，具有可比性。

图 1 髋臼双柱骨折术前X线片 Figure 1 X-ray photo of coxafossa dual column bone fracture before operation

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Stoppa组：患者卧于透X线的手术床上。下腹部、会阴及受累侧的后半部分均消毒铺巾。术者站在骨折的对侧。手术切口在耻骨联合上2 cm横切口 (图 2)，亦可为前正中纵形切口，长度一般约10 cm，腹直肌自下而上垂直劈开，注意保留腹膜外部分。注意保护膀胱，牵开腹直肌，以显露耻骨联台体部及耻骨上支。随后向前外侧牵开腹直肌和神经血管束并加以保护。经常遇到丰富的血管吻合支，主要位于腹壁下动脉和闭孔动脉之间，缝扎切断髂骨和闭孔结构间动脉吻合支 (死亡之冠)。髂外血管和膀胱之间的大量交通滋养血管也很常见。这些血管可采用缝扎或血管夹结扎。进一步的显露可以从前向后锐性剥离髂耻筋膜和闭孔筋膜，显露真骨盆缘、四边体和髋臼后柱，向后剥离以显露大切迹至骶髂关节处，剥离腰肌可以更好地显露坐骨支持带和骨盆缘的后面。再取髂窝入路，即是髂腹股沟入路的第一窗，牵开髂肌和髂血管以显露髂翼。显露完成后，通过屈曲、旋转、内收和外展患肢可以改善显露。复位技术包括使用钝头或带保护球的打压器由内向外推，从坐骨大切迹放入骨钩以撬拨后柱，用股骨折端的Schanz钉协助向外牵引，用股骨牵引或牵引床作纵向牵引。术前采用3D技术打印髋臼模型，在骨盆模型上练习使用螺钉，预弯重建钢板。复位满意后真性骨盆内缘放置预弯的接骨板，可利用多种形状的接骨板，包括内侧面骨盆缘的预弯重建接骨板或弹性接骨板及钩形板 (图 3)。

图 2 Stoppa入路结合髂窝入路示意图 Figure 2 Diagram of Stoppa approach combined with iliac fossa approach

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图 3 髋臼双柱骨折术后X线片 Figure 3 X-ray photo of coxafossa dual column bone fracture after operation

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对照组：皮肤切口从髂嵴前2/3的偏内或偏外1 cm处开始，弧形朝向髂前上棘，在耻骨联合上2cm处恰好跨过中线。入路近端的显露首先利用骨膜下剥离分开腹壁肌肉和髂肌，显露内侧髂窝。向后剥离至骶髂关节，向下剥离至坐骨大切迹；切开腹外斜肌腱膜，识别游离出腹股沟管外环和其中的结构，包括男性的精索、女性的圆韧带、髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支，显露内侧窗；切开腹内斜肌腱膜，用宽引流片游离保护股血管、股神经、淋巴管和联合肌腱，分离并切断髂耻筋膜显露出中间窗；复位满意后放置预弯的接骨板固定。

术后2、6和12周分别门诊复查。术后6周允许患者辅助下部分负重行走，3个月完全负重行走，一般在6个月可恢复正常工作。

采用Matta影像学评定标准^[9]评估髋臼骨折术后骨折复位质量，骨折移位小于1mm为优，骨折移位小于2mm为可，骨折移位大于3mm为差。采用Matta改良的Merled、Aubigne和Postel评分系统^[10]对髋关节临床功能进行评价。

采用SPSS 15.0统计学软件进行统计分析。2组患者手术时间、术中出血量和临床功能等计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；骨折复位质量计数资料以率表示，组间比较采用χ²检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

Stoppa组患者术中出血量为 (653.4±176.9) mL，对照组为 (923.6±243.7) mL，Stoppa组患者术中出血量较少，2组比较差异有统计学意义 (P < 0.05)。Stoppa组手术时间为 (173.2±81.7) min，对照组为 (257.4±112.4) min，Stoppa组手术时间较短，2组比较差异有统计学意义 (P < 0.05)。术后骨折复位质量Stoppa组优87.5%(28/32)，可9.3%(3/32)，差3.2%(1/32)；对照组优67.7%(21/31), 可22.5%(7/31)，差9.8%(3/31)。Stoppa组术后骨折复位质量较高，2组比较差异有统计学意义 (P < 0.05)。Stoppa组患者髋关节临床功能评分为 (17.9±1.4) 分，对照组为 (12.8±1.8) 分，2组比较差异有统计学意义 (P < 0.05)。

手术入路是影响髋臼骨折治疗效果的关键^[11]。髂腹股沟入路显露3个窗口，创伤大，不能直视观察，故出血量多，手术时间长，骨折解剖复位质量差；另外手术需要显露腹股沟管、股血管神经及精索等重要组织，故容易损伤股血管神经，容易发生淋巴水肿及髂腹股沟疝，从而导致患者满意度差，医生学习周期长^[12]。

Stoppa入路在治疗前柱或前壁的移位骨折、横行骨折、T形骨折、双柱骨折或伴有后方半横行骨折的前柱或前壁骨折时均有较好的效果。Stoppa入路可以提供骨盆环的良好显露，包括内壁、穹顶和四边体，进一步剥离可以显露骶髂关节，结合髂窝入路显露髂翼。Stoppa入路的优点：可以极好地显露骨盆和髋臼的前内侧面^[13]；在保留股外侧皮神经、减少对股血管神经及淋巴的手术剥离和更好地显露某些骨折类型 (如内壁骨折) 方面比髂腹股沟入路具有优势^[14]。

有关Stoppa入路结合髂窝入路治疗髋臼前柱或双柱骨折的研究少见报道。本研究选择63例髋臼前柱或双柱骨折患者，其中32例采用Stoppa入路结合髂窝入路，31例采用髂腹股沟入路作为对照。研究发现Stoppa组与对照组比较，患者出血量少、手术时间短、骨折复位质量高，且临床功能好。

Stoppa入路显露要注意：①术中必须用血管夹或缝线结扎髂骨和闭孔结构间动脉吻合支 (死亡之冠)^[15]。该结构最常见的是由静脉构成，位于耻骨上支的后侧表面，距离耻骨联合约6cm。髂腹股沟入路中，吻合支多见于内侧窗，而Stoppa入路中主要见于耻骨支后侧的分离过程中。本研究Stoppa组有1例损伤“死亡之冠”，出血300 mL，采用敷料填塞后止血。②显露过程中要保护好闭孔神经血管和腰骶干。③腹胀、肠梗阻和其他可能造成腹肌紧张的疾病及存在耻骨上引流管，应避免使用这种入路。

一部分后柱骨折在前柱骨折复位后自行复位，Stoppa入路可以同时复位治疗固定髋臼前柱及后柱骨折，即是治疗固定双柱骨折。不必采用K-L入路固定后柱，只有当双柱骨折并发移位较大的后壁骨折时，才联合K-L入路。髂窝入路可显露复位固定髂骨体，由于骨折线经常向下延伸至耻骨上支，所以当髂窝骨折完成复位时，前柱骨折也获得复位。

骨折复位技巧：① Stoppa入路复位前柱骨折，术中需要用骨盆角复位钳完成各个骨折移位方向的复位，复位钳的一个头要放在前柱的耻骨嵴上，另一个头要沿着四方区、闭孔或进入坐骨小切迹处才能完成复位。②钢板可以作为复位工具来使用，可用螺钉将短的重建钢板固定在前柱骨折块后方的完整部分，该重建钢板的安放要考虑到最后固定骨盆边缘钢板的预计位置，钢板的一侧允许与前柱骨折块的近端部分相重叠。如果骨折块足够大，可将Schanz螺钉插入到髂前上棘部位并对前柱骨折块进行旋转操作，在前柱骨折块的长度得到恢复、旋转和曲度也接近正常后就可拧紧钢板上的螺钉。当螺钉拧紧时，钢板与骨折近端相重叠的部分就如同复位钳的钳夹一样，可下压近端的骨折块，使其与骨盆的其他部分之间获得进一步的复位。前柱骨折在获得临时固定后，可以很方便地对其进行调整，或者在耻骨支的远端使用点式复位钳，或者将螺钉适当拧松，并用小的拉钩纠正骨折的旋转，以恢复骨盆边缘的合适曲度。③当并发有后柱骨折时，把球头顶棒置于外侧和上侧，即可复位后柱骨折；或者使用共线复位钳勾住坐骨小切迹或大切迹，再抵住骨盆缘、耻骨嵴、髂前下棘或髂骨翼，加压即可完成复位；或者使用骨盆角复位钳，一个头紧贴四方区，另一个头位于耻骨嵴进行复位；或者把复位钳一头置于骨盆缘，另一条小心置于坐骨大切迹或小切迹或四方区，即可加压复位后柱骨折。本文作者发现：髂腹股沟入路很难完成上述骨折的复位和固定，而Stoppa入路可充分暴露、复位和固定这类骨折。④四方区内侧面压缩性骨折可通过球头顶棒向侧面挤压四方区完成复位。

骨折固定注意事项：①应用3D技术打印髋臼的解剖模型，重建钢板按骨盆边缘形状进行预弯较易，在骨盆模型上练习使用螺钉，熟悉螺钉方向及其与髋臼的解剖标志之问的关系。本研究中63例患者均采用3D技术打印髋臼模型，螺钉无一例突破至关节腔，而且预弯重建钢板时间明显减少。②完成复位后，用克氏针从上方至下方临时固定前柱。但是，骨折线向远端延伸时，经常沿着耻骨上支形成粉碎性骨折，所以术中很难进行临时固定，可以先通过一块耻骨下钢板临时固定骨折。③沿着内侧至外侧方向打入拉力螺钉固定骨折部位或使用骨盆缘长钢板和耻骨下支撑钢板固定髋臼前柱骨折。④双柱骨折沿着髂窝向后经坐骨柱置入拉力螺钉固定后柱，将破裂的前柱部分与后柱部分固定在一起。

有研究^[13]表明：髋臼手术入路影响骨折显露效果，骨折显露影响骨折复位，骨折复位质量与临床功能有密切关联，从而进一步影响患者临床功能。

因Stoppa入路结合髂窝入路不必显露腹股沟管、股血管神经及精索等重要组织，与髂腹股沟入路比较，手术创伤小，出血量少，手术时间短。

Stoppa入路结合髂窝入路可充分暴露、复位和固定前柱或双柱骨折，暴露四边体充分，直视髋臼内壁，进一步剥离可以显露坐骨切迹及骶髂关节，有利于复位四边体骨折和后柱骨折。术中手术医生站于对侧即可直视髋臼前柱, 把球头顶棒顶住骨折，即可直接复位骨折，也有利于观察骨折复位情况，有利于暴露骨折，有利于准确复位，故骨折复位质量高。支撑接骨板可跨髋臼固定，支撑接骨板在一个平面预弯，简单可靠，放置预弯的支撑接骨板，固定在真骨盆内作为阻挡，防止骨折向内再移位^[16]。本研究结果显示：Stoppa入路结合髂窝入路组患者骨折复位质量较高，髋关节临床功能较好。

综上所述，Stoppa入路结合髂窝入路不必显露腹股沟管和股血管神经等组织，显露前柱及四边体充分，有利于暴露骨折，有利于准确复位和固定骨折，出血量少，手术时间短，骨折复位质量高，临床功能好，是治疗髋臼前柱或双柱骨折的一种有效方法。Stoppa入路结合髂窝入路容易掌握，值得临床推广。由于本研究观察病例数较少，应进一步扩大样本量，对临床功能及适应证等方面进一步研究；同时因为观察时间较短，对远期功能尚需进一步观察研究。