正畸治疗过程中，如患者不注意口腔卫生，会使口腔卫生下降，引起龋白斑及牙周炎。正畸治疗过程中口腔卫生的保持一直是医生与患者面对的难题，也是导致患者对正畸疗效不满意的重要因素。研究^[2-3]显示：进行正畸治疗的患者中出现牙釉质脱矿的人数要远高于非正畸矫治人群。美国口腔医学会 (American Dental Association，ADA) 在最新的致龋因素评估表中也将口内固定矫治器列为致龋的中度风险因素之一^[4]。因此，如何促进患者在矫治过程中保持健康的口腔卫生环境显得尤为重要^[5-6]。

日常的刷牙质量是影响正畸患者口腔健康的关键环节，也是正畸医师研究的热点。姜雨君^[7]研究发现：通过使用新型菌斑显示剂并配合临床定期强化训练，能够使青少年患者更直观地认识牙菌斑，从而及时有效地清除牙菌斑，同时提高儿童的刷牙兴趣及效果，控制牙体和牙周疾病的发生和发展，达到更理想的正畸矫治效果。在以往对正畸患者的口腔卫生宣教中，要求患者刷牙时间在3min以上，但对于具体时长下的刷牙效果未见相关研究报道。本研究探讨在系统化口腔卫生干预下，刷牙时长对青少年正畸患者口腔卫生状况的影响。

选取2014年6月—2016年6月吉林大学口腔医院正畸科156例患者为研究对象。纳入标准：①年龄12~18岁，恒牙列；②无正畸史，为非拔牙矫治，初带固定矫治器的患者；③使用3M Smartclip金属自锁矫治器；④粘结矫治器前进行洁治；⑤实验开始时各项牙周指数均在正常值范围内，牙釉质无脱矿，无口腔黏膜病史，无吸烟史，无口腔不良习惯；⑥患者承诺在实验进行期间不进行牙周洁治、氟保护漆再矿化治疗等口腔治疗；⑦患者及其家属知情并签署知情同意书，患者依从性好，可认真完成口腔卫生清洁，并能按照医嘱及时复诊。剔除标准：①实验过程中不符合入选标准者；②未按实验方案严格执行者；③因需要牙周治疗、中途放弃治疗等原因主动要求退出实验者。实验过程中剔除患者23例，实计纳入样本123例，中位年龄15岁。

刷牙方法：患者戴用固定矫治器后，发放正畸专用牙刷及牙间隙刷 (上海益口佳品牌)，对其进行系统口腔健康教育，包括教授巴氏刷牙法及牙间隙刷的使用方法。向患者发放《正畸矫治期间刷牙时间记录回执》，要求患者早、中和晚3次刷牙后，在家长监督下如实记录刷牙时长。复诊时将前1个月的记录表回收并发放新的记录表并针对性地进行口腔卫生宣教。

评价方法：在实验开始后1、3和6个月复诊时，根据患者刷牙时长分成1~3 min、3~5 min、5~7 min和7~10 min4组，以每个患者的众数刷牙时长作为分组依据。每一项检查由同一名正畸医师操作，检查前先培训正畸医师熟悉诊断标准，并进行标准一致性检验，Kappa系数为0.85，一致性大于80%，结果可信。

①龈沟出血指数 (sulcus bleeding index, SBI)。检查采用视诊和探诊，除观察牙龈颜色和形状外，须用钝头的牙周探针轻探龈沟，观察出血情况。评价标准分为6级，0级：龈缘和龈乳头外观健康，轻探龈沟后不出血；1级：龈缘和龈乳头呈轻度炎症，轻探龈沟后不出血；2级：牙龈呈轻度炎症，有颜色改变，无肿胀或水肿，探诊后点状出血；3级：牙龈呈中度炎症，有颜色改变和轻度水肿，探诊后出血，血溢在龈沟内；4级：牙龈呈重度炎症，不但有色的改变，并且有明显肿胀，探诊后出血，血溢出龈沟；5级：牙龈有色的改变，明显肿胀，有时有溃疡，探诊后出血或自动出血^[8]。②菌斑指数 (plaque index，PLI)。正畸医师用蘸有菌斑显示液的小棉棒涂于被检测者的全口牙面，滞留1min后清水含漱，无菌斑处显示剂被冲掉，有菌斑处牙齿表面显现蓝色牙菌斑。以Ramfjord指数牙 (即16、21、24、36、41和44) 为被检牙。近远中唇 (颊) 面作为被检查位点。以每个患者6颗牙共12个位点的平均数记录为该患者相应指标检测结果。采用Turesky菌斑指数改良法记录。根据菌斑量分为6级，0级：牙面无菌斑; 1级：龈缘处有散在点状菌斑; 2级; 牙颈缘连续薄带状菌斑，宽度不超过1 mm; 3级：牙颈缘菌斑覆盖宽度超过1 mm，但在牙面1/3之内; 4级：菌斑覆盖面积达到牙面1/3，但低于2/3; 5级：菌斑覆盖面积占牙面2/3或以上^[8]。③软垢指数 (debris index-simplified, DI-S)。采用Greene和Vermillion在1964年提出的简化口腔卫生指数 (oral hygiene index-simplified，OHI-S) 的评价方法，只检查6个牙面:16、11、26和31的唇 (颊) 面及36、46的舌面，以DI-S最高的牙面代表全口情况。检查软垢以视诊为主，根据软垢面积分级记分，当视诊难以进行时，使用镰形探针自牙切缘1/3处向颈部轻刮，再根据软垢的面积按照标准分级。根据个体牙面软垢覆盖程度分为4级，0级：牙面无软垢或着色；1级：软垢覆盖牙面低于颈1/3，或牙面上出现外源性着色；2级：软垢覆盖牙面1/3以上，但不超过牙面2/3；3级：软垢覆盖牙面2/3以上。所有牙面软垢记分总和除以受检查牙面即为该患者的DI-S分值^[8]。

患者在1、3和6个月复诊时，使用Canon600D专业相机拍摄口内3张照片 (前牙区1张，双侧磨牙区各1张)，所有照片曝光参数前后一致，由同一名正畸医师进行操作。邀请2名牙体牙髓病专科医师独立对每张患者照片中16~26、36~46共24颗牙进行评价，在牙齿唇颊面以托槽或颊面管为中心分为4个分区^[9]：近中、远中、牙合向和龈向，记录牙釉质脱矿的牙位占所在区域的面积及脱矿程度。釉质脱矿评价分为4级，0级：牙釉质表面透明、光滑，无病损；1级：牙釉质表面有轻度白垩色斑块，面积小于所在牙面分区的50%；2级：牙釉质表面出现中度白垩色斑块，面积大于所在分区的50%，小于100%；3级：牙釉质表面出现重度白垩色斑块，占据所在分区的全部牙面，或釉质表面出现龋洞^[10]。按如下方法计算EDI：EDI=牙齿各部位脱矿程度记分的总和/牙齿分区数；牙齿分区数=被检查牙齿数×4^[8]。

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。各组患者在1、3和6个月时的SBI、PLI、DI-S和EDI以x±s表示，进行正态性检验后，同一时间不同刷牙时长下同一指数的组间比较采用单因素方差分析。以α=0.05为检验水准。

统计回收患者的《正畸矫治期间刷牙时间记录回执》，将患者刷牙时长分成1~3min、3~5min、5~7min和7~10min4组，实验开始后1、3和6个月对应不同刷牙时长的人数分布情况见图 1。

图 1 实验开始后1、3和6个月各组患者对应不同刷牙时长的人数分布 Figure 1 Number distribution of patients with different brushing time 1, 3, and 6 months after experiment

图选项

患者在1、3和6个月复诊时，根据刷牙时长分成1~3 min、3~5 min、5~7 min和7~10 min 4组，检测各组患者的SBI、PLI和DI-S，见表 1~3。不同刷牙时长的组间比较显示：在SBI 1个月、6个月与PLI1、3、6个月以及DI-S 3个月时，刷牙时长5~10 min与1~5 min组比较明显降低 (P < 0.05)；DI-S1个月时，5~10min与1~3min组比较差异有统计学意义 (P < 0.05)；SBI3个月、DI-S6个月的结果显示：刷牙时长1~3 min、3~5 min与5~10 min各组间的指数值比较差异均有统计学意义 (P < 0.05)。

患者在1、3和6个月复诊时刷牙时长1~3 min、3~5 min、5~7 min和7~10 min组患者出现釉质脱矿的比率随时间的延长有增多趋势。见表 4。

患者在1、3和6个月复诊时，检测患者牙齿各部位脱矿程度并记分求和，除以牙齿分区数，得出不同刷牙时长组患者EDI的变化情况。结果显示：在6个月时，刷牙时长3~min、3~5min和7~10min组与刷牙时长1~3min组间EDI比较差异有统计学意义 (P<0.05)。见表 5。

为避免因拥挤度不同的因素干扰实验结果的客观性，本实验选择牙列轻度拥挤的患者即非拔牙矫治患者作为实验对象。研究^[11]显示：在矫治器初戴的0~3个月里，口腔卫生状况的差异不具有统计学意义，5~6个月时牙周炎症的发展可达到最严重, 并在后续的矫治过程中维持在这一水平。因此本实验对正畸患者矫治过程中前6个月的口腔健康指数进行了比较研究，亦符合ADA所要求的刷牙实验至少持续1个月的标准。6个月的实验时长防止了实验参与者短时间由于Hawthorne效应出现刷牙更认真、短期内口腔卫生状况提高的现象^[12]。金属自锁托槽具有滑动系数高、摩擦力小、无需结扎丝等特点，已经被广泛应用在临床中。Pandis等^[13]发现：自锁托槽与非自锁托槽在利于患者清洁、保护口腔卫生方面无差异，其原因可能是自锁托槽自身含有复杂的开关装置，提供了菌斑滞留的空间，复诊时自锁托槽的组件不能像结扎丝一样经常更换，复杂的结构又妨碍了清洁工具将菌斑、软垢及时清除。研究^[14]显示：对于正畸患者进行牙周洁治、氟保护漆再矿化等治疗方法可以有效改善患者的口腔卫生情况，本实验要求患者在实验期间不进行以上治疗，以免影响实验结果的客观性。

有研究^[15]显示：正畸患者中弓丝下方的区域是牙菌斑易积累的区域，右利手患者在刷牙过程中对右侧的软垢菌斑清除效率不如左侧区域。巴氏刷牙法配合使用牙间隙刷的系统化口腔卫生清洁法已被证实可以有效地提高患者的菌斑清除效率^[16-17]，在方便地清除弓丝下方的菌斑和软垢的同时又能避免患者在刷牙过程中单一使用右利手的影响。正畸期间牙龈炎的发生和进展除与牙列紊乱、矫治器的设置有关外，与患者的年龄、矫治动机、认知水平、卫生习惯和心理健康等也有密切的关联^[18]。本实验纳入对象为12~18岁、中位年龄15岁的青少年，其依从性较差，要求在家长的监督下客观记录每日刷牙时长。考虑到早上时段的刷牙时间较为仓促，以及部分患者未养成午餐后刷牙习惯，因此记录时以每个患者刷牙时长的众数作为依据。PLI、SBI、DI-S和EDI是公认的口腔健康评价标准，本实验也予以采纳。PLI检查所使用的菌斑染色剂会影响龈沟出血情况的辨别^[18]，因此患者复诊时各指标的检查顺序为SBI、PLI和DI-S，最后在患者刷牙后进行EDI检查。

本研究结果显示：1~3 min组随着矫治时间的延长人数逐渐减少，而7~10 min组尽管所占人数比例较少，但有增加趋势。说明随着矫治的进行，经过医护人员的口腔卫生宣教，患者对口腔卫生的重视程度有所增强。大部分患者的刷牙时长集中在3~5 min，在6个月时，刷牙时长3~5 min组与5~7 min组人数基本持平，提示3~5 min的刷牙时间患者可以接受，持续有效的口腔卫生宣教，适度增加刷牙时长是可行的。

本实验结果显示:随着矫治时间的延长，1~3 min和3~5 min组SBI、PLI和EDI均出现不同程度增长趋势；患者出现釉质脱矿的比率随着矫治时间的延长而逐渐增多。以上结果说明:固定矫治器在口内会增加口腔卫生清洁的难度，随着矫治的进行，口腔卫生情况逐渐变差，这与赵悦等^[15]和徐瑛等^[19]的研究结果一致。对此，正畸医师应加强口腔卫生宣教，对于口腔卫生状况较差的患者，应要求其行龈上牙周洁治，或者在日常的口腔卫生护理中建议患者配合使用冲牙器进行清洁^[19]。DI-S在第3个月时达到最大值，且第6个月时出现减少。6个月时DI-S降低的原因可能与医护人员的口腔卫生宣教使患者的软垢清除效率提高有关。

本研究结果表明刷牙时长的增加可以有效改善口腔卫生状况。当刷牙时长增加到7~10 min时，SBI、PLI及DI-S的结果与5~7 min组比较呈减小趋势，但差异无统计学意义。提示对正畸患者进行口腔卫生宣教时，应建议刷牙时长达到5 min以上，以5~7 min为最佳时间。

以往研究^[11]发现：正畸患者0~6个月的时间里，牙周炎症的发展可达到高潮并维持这一水平。本实验结果显示：当矫治进行到6个月时，EDI在刷牙时长1~3 min与3~10 min组差异有统计学意义。这可能由于釉质脱矿是口腔微生物缓慢作用的结果，矫治开始前几个月釉质脱矿尚不明显，6个月时才出现明显差异。因此为探讨后续矫治过程中不同刷牙时长对EDI的影响，6个月之后正畸患者的口腔卫生状况在未来依然值得继续追踪。为了避免患者牙列拥挤情况对实验结果客观性造成的影响，本实验选择非拔牙矫治患者作为研究对象，目前正畸患者当中减数矫治病例较多，针对中重度拥挤拔牙患者刷牙时长对口腔卫生的影响还有待后续研究。

综上所述，随着矫治时间的延长，正畸患者的口腔健康指数会逐渐下降；有效的口腔卫生宣教可以提高患者的意识，改善口腔卫生；在进行口腔卫生宣教时，应建议患者刷牙时长以5~7min为宜。