类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis，RA) 是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，其病理特点为滑膜的慢性炎症和血管翳形成，可造成关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。我国RA患者并发冠心病的发生率为3.5%，明显高于正常人群冠心病的患病率^[1]。慢性炎症在心血管疾病的发生发展中起到重要作用，局部炎症因子可由关节滑膜组织释放而进入全身循环系统，使循环血液中的炎症因子水平升高，炎症反应可以使稳定斑块变为不稳定斑块，导致心血管事件的发生。长期以来吸烟和血脂代谢紊乱被认为是影响心血管疾病的高危因素。在吸烟人群中，高血压、冠心病和脑卒中患病率分别为32.56%、3.04%和0.25%^[2]，累计吸烟量与心血管疾病死亡率存在线性关系^[3]。血脂异常与冠心病的发生呈正相关关系。但国内外有关吸烟对RA患者血脂代谢及疾病活动度影响的研究较少。本研究旨在探讨吸烟对RA患者血脂代谢及疾病活动度的影响，从而为RA患者心血管疾病的预防和病情的控制提供参考依据。

选取2014年8月—2016年7月在中国医科大学附属盛京医院风湿免疫科住院的男性RA患者112例，均符合2009年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟 (ACR/EULAR) RA分类诊断标准，年龄33~86岁，平均 (55.75±10.50) 岁；病程2个月~30年，平均 (5.39±5.51) 年。排除标准：入选前应用任何可能影响血脂的药物，包括降脂药及替代药物等；伴有肥胖[体质量指数 (BMI)≥28kg·m^-2]、糖尿病等影响血脂的状态或疾病。

全部患者于清晨空腹肘静脉采血，检测C-反应蛋白 (C-reactive protein，CRP)、红细胞沉降率 (erythrocyte sedimentation rate，ESR)、总胆固醇 (total cholesterol，TC)、甘油三酯 (triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇 (high density lipoprotein cholesterol，HDL-C) 和低密度脂蛋白胆固醇 (low density lipoprotein cholesterol，LDL-C) 等指标。贝克曼库尔特IMMAGE800特定蛋白分析仪及其原装试剂测定CRP，采用免疫比浊法。Roller 20全自动血沉分析仪测定ESR，采用毛细管光学速率法。雅培CI16200全自动生化分析仪测定TC、TG、HDL-C和LDL-C，试剂由日本协和化学株式会社提供，TC测定采用胆固醇氧化酶法，TG测定采用去游离法 & 酶法，HDL-C测定采用化学修饰酶法，LDL-C测定采用选择性可溶化法。各项指标的检测均严格按照仪器的标准操作规程进行。同时收集RA患者的其他临床资料，如吸烟情况 (包括吸烟年限、每日吸烟支数)、压痛关节数 (tender joint count，TJC) 和肿胀关节数 (swollen joint count，SJC)，并计算28个关节的疾病活动度评分 (28-joint disease activity score，DAS28)。

根据吸烟情况分为吸烟组87例和不吸烟组25例。根据吸烟指数 (smoking index, SI)(吸烟年限×每日吸烟支数) 分为A组 (SI≤400支年)34例、B组 (400支年 < SI≤800支年)37例和C组 (SI>800支年)16例。各组研究对象年龄比较差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。

采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。各组患者CRP、ESR、TC、TG、HDL-C和LDL-C水平以x±s表示，多组间样本均数比较采用多因素方差分析，2组间比较采用两独立样本t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

吸烟组患者TC和TG水平明显高于不吸烟组 (P < 0.01)，HDL-C水平明显低于不吸烟组 (P < 0.01)，LDL-C水平组间比较差异无统计学意义 (P>0.05)。见表 1。

与不吸烟组比较，A组患者TC水平升高 (P < 0.05)，HDL-C水平降低 (P < 0.05)，B组和C组患者TC和TG水平均明显升高 (P < 0.01)，HDL-C水平明显降低 (P < 0.01)，3组患者LDL-C水平与不吸烟组比较差异无统计学意义 (P>0.05)。随着SI的增大，RA患者TC和TG水平升高 (P < 0.05)，HDL-C水平降低 (P < 0.05)，LDL-C水平呈升高趋势但组间差异无统计学意义 (P>0.05)。见表 2。

吸烟组患者CRP和ESR水平高于不吸烟组 (P < 0.05)，TJC、SJC和DAS28明显高于不吸烟组 (P < 0.01)。见表 3。

A、B和C3组患者TJC、SJC和DAS28均高于不吸烟组 (P < 0.05)，B和C组ESR高于不吸烟组 (P < 0.05)，C组CRP明显高于不吸烟组 (P < 0.01)。随着SI的增大，RA患者TJC和SJC增多且DAS28升高 (P < 0.05或P < 0.01)，CRP和ESR呈升高趋势。见表 4。

RA是一种以侵蚀性关节炎为特征的自身免疫性疾病，由免疫、感染、遗传和环境等多因素参与，主要表现为慢性对称性多关节炎，好发于手、腕、足等小关节，早期为关节的红肿热痛及功能障碍，晚期可出现不同程度的关节畸形，并可伴有关节外多系统受累。随着疾病的进展，RA患者体内炎症因子的分泌增加，从而对体内的物质代谢如蛋白质、脂肪产生影响，造成蛋白和脂肪代谢紊乱，使心血管疾病的发病率升高。Avina-Zubieta等^[4]通过荟萃分析发现：RA患者的心血管风险较一般人群增加50%，其中心肌梗死风险增加2~3倍，充血性心力衰竭风险增加2倍，猝死风险增加2倍。同时，国外已有研究^[5-7]发现：心血管疾病也是RA患者的主要死因。

吸烟是重要的社会性问题，受到越来越多的关注。国内一项研究^[8]发现：54.3%的急性心肌梗死患者主动吸烟 (包括目前吸烟和既往吸烟)。吸烟可促进脂肪代谢和脂质释放，烟草中含有多种化合物，其毒素对人体各个器官系统均有危害，与心血管疾病相关的主要成分是尼古丁和一氧化碳。Lim等^[9]在韩国进行的一项前瞻性研究发现：日吸烟量每增加20支，心血管疾病死亡风险增加30.3%。国内有关吸烟对TC、TG、HDL-C和LDL-C水平影响的研究^[10-12]结果不尽相同。本研究通过对112名男性RA患者吸烟与血脂水平分析发现：吸烟者TC和TG水平明显高于不吸烟者，HDL-C水平明显低于不吸烟者，而LDL-C水平2组比较差异无统计学意义。与此同时，随着SI的增大，患者TC和TG水平升高，HDL-C水平降低，LDL-C水平呈升高趋势但组间比较差异无统计学意义。这可能与尼古丁和一氧化碳能增加体内游离脂肪酸有关。游离脂肪酸进入肝脏后，刺激肝脏合成TG和极低密度脂蛋白胆固醇 (very low density lipoprotein cholesterol，VLDL-C)，使TG和TC维持在较高水平，而VLDL-C的增加又导致了HDL-C水平的下降。吸烟可能通过降低HDL-C而促进心血管疾病的发生和发展。

已有研究^[13]表明：吸烟者RA的患病风险是不吸烟者的2~4倍。程琳等^[14]研究发现：RA患者中吸烟者外周血芳香烃受体、芳香烃受体抑制因子和细胞色素P4501A1的mRNA表达水平明显高于不吸烟者，提示吸烟可能通过上调芳香烃受体使其活化，其应答基因如芳香烃受体抑制因子和细胞色素P4501A1mRNA高表达，进一步激活炎性信号通路，参与RA的发病机制，使得吸烟成为RA的危险因素。Costenbader等^[15]发现：吸烟持续时间、日吸烟量以及吸烟总量与形成RA的高风险呈剂量依赖关系。在冰岛进行的一项前瞻性研究^[16]显示：吸烟与RA的疾病活动度相关，但吸烟与不吸烟RA患者间并未发现影像学差异。本研究结果显示：吸烟组CRP、ESR、TJC、SJC和DAS28均高于不吸烟组，随着SI的增大，患者TJC和SJC增多且DAS28升高，CRP和ESR也呈升高趋势。

综上所述，对RA患者而言，吸烟除了可加速病情的进展，促进并发症的发生外，还可通过脂代谢紊乱而促进心血管疾病的发生发展，降低患者生活质量和生存年限。吸烟是可控制因素，积极戒烟和控制吸烟量是最经济有效的干预方式，戒烟、减少吸烟率对改善RA患者血脂代谢和降低RA的发病风险可能有着积极的影响，或在一定程度上减少心血管疾病的发生。