肥胖与疾病的发生发展密切关联，全球范围内，44%的糖尿病、23%的缺血性心脏病和7%~14%的癌症的疾病负担均可归因于超重和肥胖。根据美国国家卫生统计中心的调查数据，2003年以来，肥胖一直是美国最大的公共健康问题之一，且居民肥胖率仍居高不下^[1]。中国居民营养与健康状况调查结果显示：超重和肥胖人数已接近总人口的1/4, 超重和肥胖已成为影响我国居民健康的重要危险因素^[2]。

除了遗传、生活方式、低体力活动和高脂饮食等因素影响肥胖的发生外^[3]，自然和生活环境中存在的环境内分泌干扰物 (endocrine-disrupting chemicals，EDCs) 也是肥胖的诱因^[4]。邻苯二甲酸酯类 (phthalate esters，PAEs) 是一种增塑剂，也是环境内分泌干扰物，被广泛用于生活用品、食品包装、儿童玩具、建筑材料、汽车配件、电子与医疗部件等大量塑料制品中，因此增加了人们日常生活中的暴露机会。常见的PAEs包括邻苯二甲酸二丁酯 (dibutyl phthalate，DBP)、邻苯二甲酸二乙基己酯 (di-2-ethylhexyl phthalate，DEHP) 和邻苯二甲酸二乙酯 (diethyl phthalate，DEP)，其相应的代谢产物分别为邻苯二甲酸单丁酯 (monobutyl phthalate，MBP)、邻苯二甲酸单乙基己基酯 (monoethylhexyl phthalate，MEHP) 和邻苯二甲酸单乙酯 (monoethyl phthalate，MEP)。动物学研究^[5]表明:PAEs暴露可诱导小鼠3T3-L1中脂肪细胞分化及体外脂肪形成，提示其可能与肥胖发生有关；人群研究^[6]表明:日常生活暴露于PAEs会增加肥胖的发病风险。目前，已有多篇^[7-12]关于PAEs对人群肥胖影响的国内外流行病学研究，但结果尚不一致。因此，本研究对PAEs暴露与人群肥胖关系进行Meta分析，明确PAEs暴露在人群肥胖发生中的作用，为预防和控制肥胖发生提供科学依据。

计算机检索英文数据库 (PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、Elsevier ScienceDirect、OVID) 和中文数据库 (中国生物医学文献数据库、中国知网数据库、维普数据库、万方数据库)。英文检索词包括主题词和自由词：PAEs、phenylthioethylamine、phenyl-2-aminoethyl sulfide、conjugate acid、phthalate, diethylhexyl、di-2-ethylhexylphthalate、Di-2-ethylhexylphthalate、DEHP、dioctyl phthalate、phthalate, dioctyl、bis (2-ethylhexyl) phthalate、obese、overweight、obesity、adiposity；中文检索词：邻苯二甲酸酯、PAEs、邻苯二甲酸二乙基己酯、邻苯二甲酸二 (2-乙基) 己酯、邻苯二甲酸二 (2-乙基己基) 酯、邻苯二甲酸二辛酯、邻酞酸二辛酯、二辛基酞酸酯、超重、肥胖、体质量指数 (body mass index，BMI)。按照污染物的单个检索词和肥胖相关检索词一一组合进行检索，同时检索所获文献的参考文献，手工检索相关文献。

①2000—2016年公开发表的关于邻苯二甲酸酯类暴露与人群肥胖关系的文献，语言为英文或中文；②研究对象为超重、肥胖人群和正常体质量人群；③超重和肥胖诊断标准明确，数据完整；④研究设计为队列研究、病例-对照研究、横断面调查和随机对照研究。

①肥胖诊断标准不明确，BMI切点值不符合超重与肥胖的界定；②数据资料不全或所给数据无法计算均数和标准差形式的文献；③重复发表的文献，样本例数较少的研究。

筛选出符合标准的文献后，利用Excel 2007建立数据库，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。对纳入文献进行异质性分析，若文献同质 (P > 0.05)，选择固定效应模型合并效应值；否则选择随机效应模型合并效应值。血清中DBP、MBP、DEHP水平和尿液中MEHP、DEP、MEP水平以x±s表示，单位为μg·L^-1，以SMD值作为效应量。以α＝0.05为检验水准。

按照检索策略，共检索出相关文献279篇，其中英文文献105篇，中文文献174篇。剔除动物实验研究114篇、机制研究28篇、综述6篇、重复文献60篇，共获得文献71篇；逐篇阅读全文，根据文献纳入标准的第3条和排除标准第2条，最终纳入文献6篇，纳入研究对象1259例，其中病例组439例，对照组820例。纳入文献的基本信息见表 1。

血清中DBP、DEHP和DEP水平与人群肥胖关系的Meta分析显示：所纳入文献均存在异质性 (P < 0.05，I²>50%)，因此采用随机效应模型合并资料。Meta分析结果显示：血清中DBP、DEHP和DEP水平与人群肥胖关系的合并效应值分别为1.17(95%CI：0.64~1.69)、0.80 (95%CI：0.13~1.48) 和0.72(95%CI：-0.19~1.63)，纳入文献无异质性 (P > 0.05)。见图 1~3。

图 1 肥胖与正常人群血清中DBP水平的森林图 Figure 1 Forest plot of DBP levels in serum of obese and normal populations

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图 2 肥胖与正常人群血清中DEHP水平的森林图 Figure 2 Forest plot of DEHP levels in serum of obese and normal populations

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图 3 肥胖与正常人群血清中DEP水平的森林图 Figure 3 Forest plot of DEP levels in serum of obese and normal populations

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尿液中MBP、MEHP和MEP水平与人群肥胖关系的Meta分析显示：所纳入文献均存在异质性 (P < 0.05，I²>50%)，采用随机效应模型合并资料。Meta分析结果显示：尿液中MBP、MEHP和MEP水平与人群肥胖关系的合并效应值分别为4.10(95%CI：1.43~6.76)、1.75(95%CI：-0.45~3.96) 和2.75(95%CI：0.36~5.15)，纳入文献无异质性 (P > 0.05)。见图 4~6。

图 4 肥胖与正常人群尿液中MBP水平的森林图 Figure 4 Forest plot of MBP levels in urine of obese and normal populations

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图 5 肥胖与正常人群尿液中MEHP水平的森林图 Figure 5 Forest plot of MEHP levels in urine of obese and normal populations

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图 6 肥胖与正常人群尿液中MEP水平的森林图 Figure 6 Forest plot of MEP levels in urine of obese and normal populations

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环境内分泌干扰物是一类存在于环境中、具有干扰激素调节和内分泌的外源性化合物^[13]。EDCs和苯并a芘 (benzoapyrene) 已经分别在人群和动物实验^[14-16]中被证实与肥胖发生有关。近些年国内外也有一些流行病学研究^[7-12]探讨了邻苯二甲酸酯类物质暴露及其代谢产物与肥胖的关系，但研究结论尚未统一。

本研究全面检索了国内外关于PAEs暴露及其代谢产物与肥胖关系的中、英文文献，总共纳入文献6篇。人群PAEs暴露及其代谢产物与肥胖关系的Meta分析结果显示：尿液中MEP水平在肥胖人群与正常人群间差异有统计学意义，提示DBP暴露后的代谢产物MBP可能是人群肥胖的一个潜在危险因素。体外实验^[17]表明：PAEs暴露会激活过氧化物酶体增殖物激活受体 (peroxisome proliferator-activated receptors，PPARs)，而这一受体具有调节细胞分化、发育和脂类、碳水化合物、蛋白质代谢等功能。激活的PPARγ可诱导前脂肪细胞分化为脂肪细胞。3T3-L1细胞模型实验研究^[18-19]已证明MBP是通过这一机制诱导脂肪细胞形成。因而在本研究中，由于个人护理品、饮食和其他日常活动接触到的DBP进入机体后，生成的代谢产物MBP激活PPARγ，进而诱导人体前脂肪细胞分化为脂肪细胞，从而导致肥胖个体的形成。另外本研究中血清DBP、DEHP、DEP水平和尿液MEHP、MEP水平在肥胖人群与正常人群中均无明显差异。一方面，这可能由于纳入研究人群的种族、性别、年龄等差异造成的；另一方面，以往的研究^[20]表明PAEs在许多医疗器械和实验室设备中被检测出，进而可从血液和尿液取样的过程和实验检测的过程中造成污染，从而导致正常人群相对高的暴露。

本研究纳入的6篇文献中，关于中国人群PAEs暴露与肥胖关系的研究所占权重较大，纳入了研究对象937例，占全部研究对象的74.4%。因此本研究结果更偏重于中国情况，提示DBP的代谢产物MBP可能是中国人群肥胖的一个潜在危险因素。

由于PAEs暴露与人群肥胖关系的研究较少，尽管本文作者已全面检索文献，但有效文献仍有限，导致无法进行亚组分析。此外，关于PAEs暴露与肥胖关系的研究多为横断面调查，无法确证因果关系，若要确定两者的因果关系，还需要开展大样本的病例对照研究和队列研究。