血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。目前，全球接受血液透析治疗的慢性肾功能衰竭患者已超过100万人，且每年以7%的速度递增^[1]。虽然血液透析可使终末期肾病患者长期维持生命，但其并发症也十分常见，是影响患者生存率的重要原因。血液透析的常见并发症除了心脑血管疾病、肾性贫血、细菌感染、慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常等外^[2-3]，慢性胃炎、消化性溃疡、上消化道出血以及功能性消化不良等胃十二指肠疾病也十分常见^[4-8]。幽门螺杆菌作为消化性溃疡、慢性胃炎、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和胃癌的重要致病因素，早已在国际范围内达成共识^[9]，但是并发胃肠道症状的慢性肾功能衰竭及维持性血液透析患者幽门螺杆菌感染情况在最初并未被关注。与肾功能正常人群比较，慢性肾功能衰竭患者发生胃黏膜损伤的危险性明显增加，以往认为其主要与高尿素氮血症及胃肠动力和感觉功能障碍等因素有关，但近年来研究^{[6-7, 10]}表明：维持性血液透析的慢性肾功能衰竭患者胃十二指肠并发症与幽门螺杆菌的慢性感染有关联，幽门螺杆菌感染及相关并发症是血液透析患者的主要健康问题，而且与未接受透析治疗人群比较有其自身的特点。目前我国关于血液透析患者幽门螺杆菌感染的临床研究较少，尚无相关综述报道。

1 维持性血液透析患者幽门螺杆菌感染的诊断

幽门螺杆菌感染的诊断方法主要分为非侵入性和侵入性2类。其中，侵入性检测方法包括病理组织学、快速尿素酶法和细菌培养等，需要行胃镜活检获得组织标本；血液透析患者通常接受多种治疗和(或)诊断程序, 往往难以接受内镜等侵入性检查。这就决定了针对血液透析患者更需要可靠的无创性诊断方法^[11]。非侵入性即无创性检测方法包括幽门螺杆菌粪便抗原检测(HPSA)^[12]、血清学幽门螺杆菌抗体检测和尿素呼气试验(UBT)，其中血清学检测和尿素呼气试验较为常见并在临床广泛应用。目前关于血液透析患者的幽门螺杆菌感染无创性检测方法的相关研究较为少见。

Mohamad等^[10]对50例血液透析患者分别进行HPSA、UBT和血清学检测以评价不同非侵入性检查方法在血液透析患者幽门螺杆菌感染诊断上的意义，结果显示：HPSA、UBT和血清学的敏感性分别为100.0%、62.5%和100.0%，特异性分别为75.0%、65.4%和72.2%，阳性预测值分别为60.9%、62.5%和58.3%，阴性预测值分别为100.0%、65.4%和100.0%，对血液透析患者而言，HPSA和血清学检测方法较UBT具有更好的诊断价值，用于血液透析患者幽门螺杆菌感染状况分析更可靠。血液透析患者UBT敏感性和特异性偏低的原因，可能与胃腔内尿素浓度随透析周期而波动有一定关联。

2 维持性血液透析患者的幽门螺杆菌感染状况

近年来多项临床研究^{[4-7, 10, 13-16]}表明：接受血液透析治疗的慢性肾功能衰竭患者幽门螺杆菌感染检出率为34%~75%。Nakajima等^[13]对并发消化道症状的76例终末期肾病患者(其中25例慢性肾功能衰竭患者未行血液透析治疗，51例患者接受了血液透析治疗)行胃镜检查，同时进行胃黏膜组织快速尿素酶试验、细菌培养和显微镜下胃黏膜组织幽门螺杆菌感染鉴定，结果显示：接受血液透析治疗的终末期肾病患者的幽门螺杆菌感染检出率(27.5%)明显低于未行血液透析治疗的终末期肾病患者(56.0%)；与此同时，该研究还显示：在接受血液透析治疗的终末期肾病患者中，幽门螺杆菌检出阳性者平均已维持透析治疗(8.1±7.5)个月，而幽门螺杆菌检出阴性者平均维持透析治疗约(56.2±60.9)个月(P＜0.001)。

Sugimoto等^[16]对539例并发消化道症状的慢性肾功能衰竭患者于血液透析治疗期间对幽门螺杆菌感染的检出率进行动态追踪监测至4年，结果显示：血液透析患者幽门螺杆菌感染检出阳性率为48.6%(95% CI：44.3%~52.9%)，明显低于肾功能正常的慢性胃病患者(78.5%，95% CI：74.1%~82.4%，P＜0.001)和肾功能正常的健康体检者(69.4%，95% CI：60.3%~77.5%，P＜0.001)。同时研究^[17]还显示：随着透析治疗时间的延长，幽门螺杆菌感染检出率逐渐下降，尤其是开始透析的前4年，约有1/3患者在观察期间血清幽门螺杆菌抗体自发性阴转。上述研究结果表明：幽门螺杆菌感染检出率与血液透析治疗时间呈负相关关系，即随着接受血液透析时间的延长，慢性肾功能衰竭患者的幽门螺杆菌感染检出率呈下降趋势。

除上述研究结果外，也有临床流行病学调查显示了相反的结果。伊朗一项研究^[8]报道：长期接受血液透析的慢性肾功能衰竭患者和未接受血液透析的慢性肾功能衰竭患者幽门螺杆菌感染检出率均明显高于肾功能正常者。多项研究^[17]均显示：血液透析患者的幽门螺杆菌感染率明显低于其他人群。针对接受血液透析治疗的慢性肾功能衰竭患者幽门螺杆菌感染检出率降低的原因，目前有如下3种解释：①长期接受血液透析治疗的患者受多种因素的影响，循环中激活的炎性细胞明显高于健康人，炎性细胞在胃黏膜局部的浸润情况较明显，促进白细胞介素1β(IL-1β)、白细胞介素6(IL-6)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)等炎症因子分泌，从而加重胃黏膜的损伤并促进胃黏膜萎缩的发生^[18]。严重的萎缩性胃炎，影响H⁺分泌，使胃腔pH值升高，进而影响幽门螺杆菌在胃黏膜的定植^[19]。②长期接受透析治疗的患者血液循环中尿素水平高于健康人，使胃黏膜局部由尿素分解产生氨的水平增加，其不利于幽门螺杆菌在胃黏膜的定植^[6-8]。③在初始接受血液透析治疗期间，大多数透析患者常因继发其他细菌感染而反复应用抗生素，其对幽门螺杆菌的生长具有一定的抑制作用。

3 维持性血液透析患者根除幽门螺杆菌治疗的必要性

对于血液透析患者而言，严重并发症之一是消化道出血，常危及患者生命。出血原因包括胃十二指肠疾病、抗血小板药物及抗凝药物的使用等。幽门螺杆菌根除的Maastricht共识已明确建议：对存在幽门螺杆菌感染而拟长期服用抗血小板药物的患者应事先根除幽门螺杆菌。虽然约1/3的幽门螺杆菌感染者在接受血液透析的最初4年有可能发生血清幽门螺杆菌抗体的自发性阴转，但其并不代表慢性胃黏膜病变的好转，而且多数患者由慢性胃病和抗血小板药物协同作用导致上消化道出血发生概率明显增加。

Hsu等^[20]对终末前期慢性肾功能衰竭患者和终末期肾病患者消化性溃疡相关出血发生率及其与根除幽门螺杆菌治疗的相关性进行了一组队列研究，在调整年龄、性别、是否伴有并存病和药物应用史等因素后结果显示：终末期肾病患者发生消化性溃疡相关出血的风险明显高于终末前期慢性肾衰竭患者(1:0.66)，Charlson评分＞3分和应用非甾体类抗炎药患者与其发生消化性溃疡出血增加密切相关，而幽门螺杆菌感染的慢性肾功能衰竭患者早期进行根除治疗可降低其发生消化性溃疡出血的风险。因此，多数专家建议应该对采用任一方法证实存在幽门螺杆菌感染且正在或准备行血液透析治疗的慢性肾功能衰竭患者进行根除幽门螺杆菌治疗。对既往有消化性溃疡和(或)胃十二指肠出血病史者、使用多种抗血小板药物和非甾体类抗炎药物者一定要在透析治疗前根除幽门螺杆菌。

4 血液透析患者根除幽门螺杆菌治疗方案的选择

对于血液透析患者，即便使用较低的药物剂量也常可使血浆质子泵抑制剂(PPI)和抗生素浓度保持在较高水平，因此幽门螺杆菌的根除疗效通常较好，但应注意根除幽门螺杆菌的药物剂量，以避免发生不良反应。在幽门螺杆菌根除治疗过程中还应注意的另一问题是，某些患者由于反复应用对幽门螺杆菌不敏感的抗生素，因而幽门螺杆菌的耐药情况也比较严重。

Aydemir等^[21]对33例幽门螺杆菌阳性且伴有消化道症状的接受血液透析治疗的终末期肾病患者进行胃镜检查及胃黏膜活检行幽门螺杆菌分离培养，并检测其幽门螺杆菌菌株对阿莫西林和克拉霉素的敏感性，结果显示：36.4%的终末期肾病患者感染的幽门螺杆菌菌株对克拉霉素耐药，明显高于同一地域肾功能正常的对照组(15.2%)，但未发现阿莫西林耐药。

目前已报道的慢性肾功能衰竭患者幽门螺杆菌根除治疗的方案包括使用不同PPI (奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑和泮托拉唑)和(或)抗生素(克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑)治疗7~14d^{[4, 14, 22-24]}。采用多变量分析幽门螺杆菌根除失败的原因(年龄、性别、内镜表现、透析治疗和既往根除治疗史)结果表明：仅既往抗生素应用史有重要意义，提示抗生素耐药情况影响幽门螺杆菌根除疗效，与在肾功能正常者结果相似。

Makhlough等^[25-26]先后进行了2项随机临床研究，分别采用序贯治疗(泮托拉唑40mg，每天2次，共10 d；前5 d应用阿莫西林500mg, 每天2次；后5 d换用克拉霉素250mg+甲硝唑500mg, 每天2次)、混合方案(前7 d为泮托拉唑40mg+阿莫西林500mg, 每天2次；后7 d为泮托拉唑40mg+阿莫西林500mg+甲硝唑500mg, 每天2次)和标准三联疗法(泮托拉唑40mg+阿莫西林500mg+克拉霉素500mg, 每天2次，共14d)对血液透析患者进行幽门螺杆菌根除治疗的临床疗效及不良反应进行了比较，结果显示：序贯治疗组患者幽门螺杆菌根除率(84.0%，95% CI：69.6%~98.3%)明显高于标准三联疗法组(66.7%，95% CI：47.8%~85.5%)；混合方案治疗组患者幽门螺杆菌根除率(100.0%，95% CI：100.0%)明显高于标准三联疗法组(70.0%，95% CI：69.4%~70.8%)，而标准三联疗法组发生中等以上不良反应者更为多见，混合方案既可达到较理想的幽门螺杆菌根除治疗效果，又可减少不良反应的发生。因此对于血液透析患者而言，与标准三联疗法比较，序贯治疗和混合方案可能是更好的选择。

Sheu等^[23]观察了不同组合方案对血液透析患者接受根除幽门螺杆菌治疗的安全性结果表明：慢性肾功能衰竭尚未行血液透析治疗的患者应用兰索拉唑-克拉霉素-甲硝唑方案进行幽门螺杆菌根除治疗时，诱导急性肾功能衰竭的风险低于兰索拉唑-克拉霉素-阿莫西林方案治疗者(2%和18%，P＜0.05；RR=0.128，95% CI：0.016~0.979)。2种方案的差异在于是否应用阿莫西林。阿莫西林主要从肾脏排泄，有个别研究者^[4]认为：阿莫西林对慢性肾功能衰竭患者肾功能具有一定的影响，但大多数研究者^[14]尚未发现含有阿莫西林的根除方案对已接受血液透析治疗患者有明显的不良反应。由于血液透析可影响PPI和抗生素在血液循环中的浓度，致使透析患者透析前后PPI和抗生素的血药浓度常波动较大。因此，有必要探讨一个适宜血液透析患者的最佳治疗剂量，以提高幽门螺杆菌根除率，减少不良反应的发生。另外，也应建立对接受血液透析治疗患者根除幽门螺杆菌药物血药浓度的标准，以便更安全地进行根除幽门螺杆菌治疗^[27]。

综上所述，已有大量临床和实验研究结果表明：维持性血液透析的慢性肾功能衰竭患者可发生血清幽门螺杆菌抗体的自发性阴转，在维持性血液透析治疗的最初4年中，约有1/3患者甚至可发生幽门螺杆菌自然清除。然而，由于慢性肾功能衰竭患者发生胃十二指肠并发症的风险较高，因此建议所有接受血液透析的患者均应接受胃镜和幽门螺杆菌感染的检查，针对幽门螺杆菌感染者应尽早给予根除幽门螺杆菌治疗，并根据有效血药浓度制定一个适宜血液透析患者的治疗方案，以防止发生消化性溃疡和消化道出血等胃十二指肠并发症，改善患者生活质量，降低死亡率。