随着人们生活方式的改变，糖尿病已成为最常见的慢性病之一，尤其在我国糖尿病发病率呈上升趋势，成为现在医学上要攻克的难题。糖尿病是一种由遗传和环境因素相互作用而引起的常见病，临床以高血糖为主要表现，常见症状有多饮、多尿、多食和消瘦等。最常见的急症包括糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)和高渗高血糖综合征(hyperosmolar hyperglycemic syndrome，HHS)，尤其是DKA，起病急、病情重，严重危害糖尿病患者的健康^[1]。研究^[2]表明：尿酮检测主要检测尿样中乙酰乙酸(AcAc)水平，而发生DKA时，酮体的主要成分是β-羟丁酸(β-hydoxybutyrate acid，β-HBA)。而且尿酮体的检测易受肾功能的影^[3]，检测结果有一定偏差。美国糖尿病协会也曾提出尿酮体检测对于DKA的诊断并不可靠，所以近年来推荐以定量血酮检测替代尿酮检测。本文作者就血酮监测对老年糖尿病患者的临床意义进行综述。

1 血酮的代谢及检测

酮体由β-HBA (约占70%)、AcAc (约占28%)和丙酮(约占2%)组成, 是脂肪酸在肝脏内正常分解代谢的中间产物^[4]，是肝组织向肝外组织输出能量的重要形式。酮体的生成是以脂肪酸β-氧化生成的乙酰辅酶A为原料，在肝线粒体由酮体合成酶系催化完成。肝组织有酮体合成酶系，但缺乏利用酮体的酶系，所以不能利用酮体，酮体的分解过程在许多肝外组织(如心、脑、肾和骨骼肌等)的线粒体内进行。所以，酮体在肝脏生成后经血液运送至其他组织被氧化成二氧化碳和水，并产生能量。正常情况下，血液中酮体含量极少，且以β-HBA为主^[5]。但在饥饿和糖尿病时，糖类代谢发生障碍，脂肪动员加强，酮体生成随之增加，如果超过肝外组织的利用能力，可引起酮症。血酮体超过肾阈值便随尿排出，引起酮尿。重症糖尿病患者血中酮体较高，易导致酮症酸中毒。

糖尿病患者血液中酮体的水平一般会有明显的升高，测定酮体的水平对于糖尿病的早期预警具有重要意义^[6]。随着生命科学、光学、电化学和计算机科学等不同学科的迅速发展，逐步建立起多种检测酮体水平的方法，其中包括硝普盐法和气相色谱法测定丙酮水平，比色法、分光光度法和电化学生物传感器检测β-HBA水平^[6]。目前使用的便携式血糖/血酮检测仪，操作简便，仅需极少量微量末梢全血(6μL)即可快速(10s)定量测定血β-HBA水平，及时反映病情，且可联合测定血糖^[7]。有资料^[8]显示：末梢血β-HBA检测与静脉血β-HBA检测具有高度一致性，相关系数高达0.99。所以血酮检测准确率高，对于糖尿病患者及预防酮症酸中毒有重要意义。

2 血酮与糖尿病

糖尿病是一种复杂的慢性病，目前已成为越来越突出的全球健康问题^[9]。资料^[10]表明：糖尿病的发病率正在逐年上升，严重危害人类健康，尤其是老年糖尿病患者，心肌梗塞和突发的心脏原因死亡的危险性日益增加。糖尿病的高发病率不仅危害人们的身体健康，同时给社会带来了沉重的经济负担。仅2013年全球即有约510万人死于糖尿病，糖尿病相关的治疗费用高达5480亿美元^[11]。因此糖尿病的预防和治疗刻不容缓。

美国临床内分泌医师协会(AACE)《2015年版糖尿病综合管理临床实践指南》关于糖尿病和糖尿病前期的诊断，仍将空腹血糖和口服葡萄糖耐量试验中2h血糖值作为首选的诊断方法^[12]。糖化血红蛋白因可能受红细胞成熟度或存活时间等因素的影响，仅作为筛查指标^[13]。糖尿病加重时，胰岛素缺乏，导致三大代谢紊乱，从而易发生酮症酸中毒，严重危害糖尿病患者的健康。近年来研究^[7]表明：血酮测定可有效地反映糖尿患者病情的严重程度，并且对于糖尿病患者并发酮症酸中毒的早期快速诊断、预防病情恶化、病程监测、减少DKA的发病率和病死率具有重要的意义。酮体的组成成分中，以β-HBA为主，且发生酮症酸中毒时，主要检测的是血酮体中的β-HBA。有研究^[14]表明：末梢血β-HBA水平与血糖水平有相关性，说明末梢血β-HBA检测可反映糖尿病及DKA的严重程度。也有资料^[15]显示：末梢血β-HBA和血糖的联合监测，能确切地提高胰岛素治疗的有效性和安全性。

《2013版2型糖尿病防治指南》指出：2型糖尿病患者的综合控制目标应根据患者的年龄及并发症等因素而定^[16]，治疗上需要多种联合手段。在糖尿病诊治过程中，血糖检测无法全面反映患者病情；尿酮体易受人体水分代谢影响，准确率不高；而血β-HBA能够准确反映糖尿病患者酮症酸中毒情况^[17]。人体内血糖易受饮食及药物影响，变化可能较大，但这2种因素对酮体的影响并不是直接的，故酮体的变化速度比血糖慢，二者线性相关度虽不高，但其存在相关性，同时测定血酮和血糖有利于糖尿病的诊断与治疗。中华医学会内分泌分会组织全国相关领域专家共同制定了《中国糖尿病血酮监测专家共识》，要求医生结合临床情况合理地运用酮体监测手段，以指导糖尿病酮症及酮症酸中毒的临床诊治。罗震宇等^[18]研究表明：β-HBA测定比尿酮体检测准确性更高，对糖尿病酮症或DKA的早期诊断有重要意义。

3 血酮与酮症酸中毒

DKA发病主要是由于肝脏和脂肪组织中胰岛素的绝对和相对缺乏，患者升糖激素分泌相对增多，导致肝糖原分解的增加、糖异生增多及血糖升高^[19]。DKA以高血糖、酮症和酸中毒为主要临床表现。在糖尿病就诊患者中，DKA的发病率占1.6% ^[20]。无论1型糖尿病还是2型糖尿病患者都可在一定诱因作用下发生DKA，但最常见的易感因素是感染(30%~50%), 其中以泌尿系统感染和肺炎最常见^[21]，其他常见诱因有未按时服药、停用胰岛素和心脑管意外等^[4]。美国糖尿病协会(ADA)关于DKA的诊断标准为：静脉血糖≥250 g·L^-1，血酮阳性或尿酮体阳性，阴离子间隙>10 mmol·L^-1，碳酸氢根≤18mmol·L^-1，pH值≤7.30^[22]。糖尿病并发DKA会加重患者的糖尿病病情，甚至危及糖尿病患者生命。目前国内DKA的病死率为5%~10%，而老年DKA的病死率可高达50%^[23]。因此，采用有效的生化检测，可以较好地掌握DKA患者的病情，并能采取及时、有效的针对性治疗措施^[24]。临床上，通常通过酮体的检测来进行DKA的诊断。葛勤敏等^[25]通过对《中国糖尿病血酮监测专家共识》解读指出：血酮检测的临床适应证包括胰岛素治疗不当、血糖控制不佳、重度感染、发生急性心肌梗死等应激、伴库欣综合征等特殊疾病、应用糖皮质激素等药物、妊娠、饥饿及摄入大量葡萄糖和伴口干、多尿多饮等特殊症状及体征。之前，临床上广泛采用尿酮体检测，但当患者无尿或肾功能严重损坏时，肾脏血流循环障碍，肾小球滤过率减少，尿酮便随之减少或消失，此时无法依靠检测尿酮体诊断。而临床上检测快速血酮只需末梢血，操作方便，可快速检测出结果，并可同时检测末梢血糖，对糖脂代谢能够同时快速评估。虽然DKA患者常伴有脱水，使静脉血样抽取困难，但对于血酮体检测影响也较小。张桂成等^[26]研究表明：DKA患者应用血酮监测可明显提高检测阳性率，在DKA治疗中具有重要的指导意义。目前越来越多的学者也主张检测血酮体代替尿酮体。所以，血酮体水平是糖尿病和DKA诊断的重要指标之一，血酮体检测贯穿DKA诊断、治疗和预防的整个过程中。

4 血酮监测对于老年糖尿病患者的重要性

2008年全国糖尿病调查^[27]显示：我国糖尿病患病率9.7%，而老年人群患病率为20.4%。但糖尿病患者对于糖尿病的认识及日常自我检测血糖意识较差，尤其是老年患者。王欣国等^[28]研究表明：城市社区老年2型糖尿病患者自我管理行为水平和糖尿病相关知识水平处于中等水平，尚有提升的空间。对于老年人群尽早进行糖尿病筛查，定期进行糖尿病教育，对糖尿病前期人群进行早期生活方式干预，是现代保障老年人健康的重要措施。

老年糖尿病多为2型糖尿病，其特点主要有：患病率高，症状不典型，出现并发症的风险性大，且死亡率高，更易发生低血糖，常存在高血压、冠心病等并发症等^[29]。老年人健康状况差异较大，所以糖尿病症状往往表现不同，且大多症状不典型。长期的糖代谢紊乱致老年大动脉硬化和微血管病变，使心、脑、肾及消化道等脏器功能衰退，因此在感染或大量进糖等应急情况下易诱发DKA^[30]。也正是因为老年糖尿病患者临床症状不典型，同时也掩盖DKA典型表现，而使误诊者较多。刘满仓等^[31]曾报道1例DKA误诊为急性胃肠炎；李耀红^[32]研究表明：DKA并发急性胰腺炎易发生误诊误治。葛勤敏等^[33]通过对《中国糖尿病血酮监测专家共识》解读提出：规范血酮监测可以减少DKA误诊误治。同时，老年DKA患者病情多较重，病变的器官较多，易并发多脏器功能衰竭，而多脏器功能衰竭常是DKA的直接死因^[34]。谢新荣等^[20]研究表明：DKA患者心肌酶存在相应变化；陈青等^[35]研究发现：DKA患者血清甲状腺激素均有不同程度的下降。所以，临床上有接诊原因不明的胸闷、气促、腹痛、昏迷和少尿等症状的老年患者，无论是否有糖尿病，都应该常规检测血糖和血酮^[4]。江华等^[36-37]研究表明：血酮检测具有敏感性、及时性和精确性的特点，对DKA治疗有更好的指导意义。所以血酮监测对于老年糖尿病患者十分重要，常规监测可以有效预防DKA，降低老年糖尿病患者发生DKA的死亡率。

综上所述，血酮监测对于老年糖尿病患者具有重要的临床意义，特别是在预防DKA方面。临床上也已经推荐以定量血酮检测替代尿酮检测。血酮监测将会如指尖血糖检测一样在糖尿病患者中普遍应用。随着血酮监测的发展，将更利于老年糖尿病患者预防DKA的发生，对于老年糖尿病的诊断和治疗具有重要的指导意义。