随着生活水平和社会文明程度的提高，人们对自身美的追求也越来越高，越来越多的人选择通过治疗重塑面部轮廓、改善面部老化。对于面部软组织凹陷与静态皱纹治疗主要通过对处理部位进行填充，使该部位显得饱满平整，从而起到美容效果。与其他合成填充材料比较，自体脂肪颗粒注射移植用于改善外形方面具有如下优点：组织相容性好，备用量充足，可反复多次获取，安全性高；外观自然，手感逼真；手术操作简单，损伤小，易为广大整形外科医生及求美者接受^[1]。但脂肪移植后会出现不同程度吸收，因术者年龄、植入部位及注射剂量不同等原因吸收率不可预计且个体差异较大，常因注射剂量过多或过少影响术后效果，寻找一种能客观、准确和可行的估测移植脂肪成活率的方法可在一定程度上提高手术的满意度。目前对脂肪存活率的相关影像学研究国内外报道较少，其中又以脂肪颗粒注射隆乳术中的应用观察居多，王红燕等^[2]在脂肪颗粒注射隆乳术后通过超声测量移植脂肪各时期厚度和回声的变化来评价脂肪吸收率。超声在颜面部自体脂肪注射移植中的应用很少，本研究应用高频超声观察自体脂肪颗粒注射移植术后不同时期颜面部植入脂肪体积或厚度变化来评价其成活率，以此指导再次注射剂量，并通过手术满意度的调查结果来证实其可行性。

选择2011年1月-2015年10月在南宁市第一人民医院整形美容外科就诊的采用自体脂肪颗粒注射移植进行面部轮廓塑形且需再次注射者60例，按就诊顺序分成观察组和对照组各30例，其中女性56例，男性4例，年龄19~40岁。自体脂肪抽吸部位均为大腿外侧，注射部位：颞部25例(50个部位)，其中观察组15例(30个部位)，对照组10例(20个部位)；额部10例(20个部位)，观察组5例(10个部位)，对照组5例(10个部位)；泪沟5例(10个部位)，观察组2例(4个部位)，对照组3例(6个部位)；颊部18例(36个部位)，观察组7例(14个部位)，对照组11例(22个部位)；下颏2例(2个部位)，观察组及对照组各1例。60例受试者均接受2次注射，每部位注射2~16mL。术后均交代受试者尽量避免自体脂肪面部移植区域的表情肌活动，注射后均未出现发热、疼痛、血肿和感染等症状。

①纳入标准：告知患者手术存在并发症的风险，且移植脂肪会有一定程度的吸收，个体差别较大，术前无法精确预测术后脂肪吸收量，有再次手术的可能性，了解上述内容仍同意进行手术的受试者；身体其他部位有多余脂肪能提供移植者；同意随访者。②排除标准：存在严重急慢性疾病病史，不能耐受手术及麻醉风险者，如有心血管疾病、血液系统疾病等；待移植区域曾注射过不明注射物或置有人工材料者，因局部存在阻碍移植脂肪与受区有活力组织接触的因素，可导致脂肪无法成活，或待移植区受挫伤影响手术者；对手术期望过高者；正在进行抗凝治疗或有出血性疾病病史，有局部出血危险者；处于妊娠或哺乳期的女性；受区有感染灶或受区血液供应不良者^[3]。

①进行自体脂肪移植操作的医师必须具有外科职业医师资格证书。②应具有整形与修复重建外科专业3年以上临床经验，受过专业培训。③熟悉所治疗部位的解剖操作，能根据相关临床试验结果了解该治疗可能为患者带来的疗效及可能发生的并发症。

①脂肪制备：大腿外侧供脂区行肿胀麻醉。用20mL注射器连接双孔抽脂管，插入皮下脂肪层，进行手工负压抽吸足量脂肪混悬液。将脂肪混悬液静置20 min，排出清亮冲洗液，提取纯黄色脂肪颗粒置于注射器中备用。②脂肪填充：利多卡因局部麻醉后，在相对隐蔽部位置入脂肪填充针，在标记的填充范围内行皮下脂肪层内的颗粒脂肪注射，一边退针、一边注射、一边塑形，以保证脂肪颗粒均匀分布在整个受区。单次注射计量小于20 mL，术后轻柔按摩20 min。

由于术后1周内脂肪移植受区会出现不同程度的肿胀，待肿胀消退及手术中的麻醉剂等成分吸收后测量才能减少误差，且此时脂肪尚未出现明显吸收，故首次注射植入脂肪体积或厚度取术后1周的测定值。术后3个月移植脂肪经过吸收及其他变化处于较稳定状态，所以选择此时测量计算结果作为首次注射中移植脂肪存活的体积或厚度。

采用Prosound F75 (Aloka)彩色超声多普勒诊断仪及HD9(Philips)彩色超声多普勒诊断仪，探头频率为7.5MHz。受试者取仰卧位，观察组30例受试者移植前均用高频超声对植入部位皮下软组织进行扫查，选取需填充区域凹陷最明显的点(或移植受区中心点)，并以该点为中心沿着移植区域长轴方向向两侧各旁开1cm选取1点，测量这3点皮下软组织(包括皮肤层、脂肪层和肌肉层)厚度取平均值，观察皮下各层软组织回声，通过彩色多普勒了解该区域血供情况。移植术后1周和3个月再各进行一次超声检查，移植脂肪边界清晰可辨，能较准确测量其前后径(厚度)、横径(宽度)和纵径(长度)者，推算其体积，体积=长×宽×厚；移植脂肪范围较大、难以准确测量上述各径线或边界不能确定者，测定填充部位3点(如术前选点)皮下软组织厚度取平均值，由软组织厚度的变化估测出植入脂肪厚度，同时运用弹性成像技术提高对移植脂肪范围的识别。通过植入脂肪体积或厚度变化估测其成活率，移植脂肪成活率=术后3个月植入脂肪体积/术后1周植入脂肪体积×100%或(术后3个月移植区域皮下软组织厚度-术前皮下软组织厚度)/(术后1周皮下软组织厚度-术前皮下软组织厚度)×100%。观察组受试者再次注射剂量依据首次注射的成活率决定。对照组受试者首次注射及再次注射前均不进行超声检查，再次注射剂量为临床医生按经验判断填充实际所需脂肪量基础上再过度矫正40%。再次术后3个月，2组受试者均进行超声检查，观察植入脂肪的回声作为超声对手术效果评价的依据。

①非常满意：经治疗后，移植部位丰满柔和，形态质感与周围组织无明显差别，面部轮廓自然流畅，脸型协调对称，表情自然，面部老化情况或原有凹陷明显改善，无并发症，无肉眼可见的治疗后遗症。②满意：经治疗后面部老化症状或原有凹陷有较为显著改善，移植部位较为丰满，形态质感与周围组织相近，两侧对称，但面部表情稍显不自然，无并发症，无肉眼可见的治疗后遗症。③一般：经治疗后，患者面部老化症状或原有凹陷有一定程度改善，但面部流畅度及自然度不理想，两侧基本对称，面部表情欠自然，无并发症，无肉眼可见的治疗后遗症。④不满意：经治疗后，患者面部情况基本无改善，移植部位仍然存在凹陷，与周围皮肤组织差异明显，外观变形、不对称，手感差有小颗粒或与周围组织有分层感，出现宜恢复和(或)不宜恢复的并发症或后遗症(如红肿、局部感染、脂肪液化和局部出现明显硬结、囊肿等)。

受术者、手术医师及第三方均依据上述标准进行手术满意度评价，但均依据移植部位外观表现进行评价，对移植脂肪的存在状态不能直观了解，而一些移植后的微小并发症并无外在表现，为评价更全面客观本研究加入了超声评分。

满意：植入脂肪回声均匀，内无纤维钙化、硬结和囊肿。不满意：植入脂肪内有纤维钙化、硬结或囊肿。

采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。2组受试者的满意率以百分率(%)表示，组间比较用χ²检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

①自体脂肪颗粒注射移植术后1周观察组受试者超声检查结果：30例受试者59个部位均能识别出移植脂肪范围，其中39个部位测量其长宽厚径线，20个部位测量移植区域3定点(选点同术前)皮下软组织厚度。超声声像图表现：皮下软组织中条索状、梭形或形态不规则的填充脂肪回声，显示“占位”效应，边界毛糙，内部回声较正常脂肪低、回声增粗不均匀，周围组织与脂肪交界处移行不自然。②首次注射术后3个月观察组受试者超声检查结果：30例受试者59个部位仍能识别出移植脂肪范围，原可测量移植脂肪长、宽和厚的39个部位仍能估算体积，另20个部位继续测量移植区3定点皮下软组织厚度。超声声像图表现为移植脂肪体积或厚度均不同程度变小，内部回声趋于均匀，与正常脂肪组织回声相近，均未发现囊肿、硬结及钙化等情况。③首次注射术后3个月，观察组30例受试者通过移植脂肪体积或厚度变化计算出的脂肪成活率为52%~80%。④再次注射术后3个月2组受试者超声检查结果：观察组出现硬结1例，对照组出现硬结3例，囊肿1例。硬结超声声像图表现为形态规则或不规则，边界清，内部为不均匀低回声，后方无回声增强或衰减；囊肿超声声像图表现为移植脂肪中类圆形或椭圆形无回声区，后方回声增强。

①手术者手术满意度调查结果。对照组：非常满意10例，满意14例，一般6例，不满意0例；观察组：非常满意15例，满意13例，一般2例，不满意0例。②受术者手术满意度调查结果。对照组：非常满意6例，满意16例，一般8例，不满意0例；观察组：非常满意12例，满意15例，一般3例，不满意0例。③第三方手术满意度调查结果。对照组：非常满意10例，满意14例，一般6例，不满意0例；观察组：非常满意13例，满意13例，一般4例，不满意0例。④超声手术满意度调查结果。对照组：满意26例，不满意4例；观察组：满意29例，不满意1例。

手术者、受术者及第三方可能有不一样的手术效果评价，结合超声评价，每一例受试者有4个评价结果，将2组60例共240个评价结果汇总，统计出每组的总满意率，总满意率=(非常满意+满意)/120×100%。对照组术后总满意率为80%，观察组术后总满意率为91.7%，2组术后总满意率比较差异有统计学意义(P < 0.05)。再次注射3个月后2组受试者满意率结果见表 1。自体脂肪颗粒注射移植术后典型超声影像见图 1(插页四)。

A: Incrassate subcutaneous fat in transplantation area; B: Penetration of blood flow in tmnsplanted fat; C: Ultrasonic imaging of transplanted fat; D: Cystis in transplanted fat; E: Induration in transplanted fat. 图 1 自体脂肪颗粒注射移植术后典型病例超声图像 Figure 1 Ultrasound images of typical case after injection of autologous fat transplantation

图选项

目前，整形医学界认为可以安全注射填充的人造材质仍非常有限，如最近非常流行的胶原蛋白和玻尿酸等昂贵产品也有其疗效与用量限制。自体脂肪颗粒移植技术仍是目前公认有效且应用最为广泛的整形技术。自体脂肪移植是通过吸脂手术将患者身体供区部位多余皮下脂肪吸出，经过纯化等处理后，以注射的方式移植到需要填充的部位。脂肪颗粒取自自身组织，因此不存在排斥反应或反应微小，在正常情况下新移植的脂肪颗粒会逐渐融入周围组织，因此发生移位的可能性非常小^[4]。但根据不同文献[5-8]报道：脂肪移植后会出现不同程度吸收，吸收率可达20%~40%，甚至高达40%~80%。研究^[9-13]表明：脂肪颗粒移植术后1~2周，以血运重建、脂肪细胞坏死吸收、前脂细胞转化及炎性细胞浸润等为主，脂肪细胞萎缩、体积变小，不能成活的脂肪细胞逐渐吸收，最终被组织细胞替代或被纤维包裹；术后2周，周围血管长入，边缘血运逐步建立，局部细胞成活；3个月后脂肪细胞萎缩恢复原状，充填区形态质感与周围组织一致，并且剩余的脂肪将不再被吸收。在临床操作中，很多医师倾向于用目测的方法，通过观察凹陷范围或老化程度根据美学和受术者要求估测填充脂肪需要量，并且由于脂肪吸收的原因进行过度纠正，多为过度矫正30%~40%^[11-13]。由于植入脂肪成活率的不可预测，临床医师凭经验的注射剂量易出现手术效果不能达到受术者期望的情况，如注射太少使得凹陷部位不能完全恢复平整；或纠正过度造成填充部位过于丰满而显得臃肿，与周围组织不协调，注射过多导致的局部脂肪堆积还可能出现脂肪液化坏死，脂肪注射量超过机体吸收、分解能力，机体会形成“包裹”现象而出现术后硬结；还可引起表情呆板和不自然。研究^[14]表明：面部脂肪移植的不满意率为3%~14%，其中不乏上述原因造成。移植脂肪吸收过多者还需进行再次注射，如果能通过首次注射客观评价移植脂肪的成活率，为再次注射剂量选择提供较精准的依据，就能在一定程度上提高手术效果和手术的满意度。

高频超声可以清晰分辨皮肤、皮下脂肪、肌肉层次，直观显示植入脂肪范围及内部回声。颜面部脂肪移植中多将脂肪颗粒注射于皮下、肌肉腱膜系统筋膜深面、骨膜浅面或肌肉内，移植脂肪与周围组织在超声回声上会存在一定差异，检查者可由此分辨出其分布范围。术前移植受区常规超声检查极其重要，可以测量术前移植区软组织厚度、了解移植受区血供情况，还可为术后图像中植入脂肪的辨识提供依据。术后各时期复查中，对于范围小可较准确测量移植脂肪长、宽、厚的可通过这些测量值推算其体积。但在临床实际中为使需填充部位与周围组织在外观上能协调柔和过度，多从临近区域就开始注射，这就导致注射范围扩大而不易准确测量各径线；为增加植入脂肪存活率、使脂肪颗粒以每点最小的体积获得最大的表面接触面积，采用多点、多隧道和多层次的注射方法^[15]，同时植入脂肪颗粒是彼此分散的脂肪细胞而不是成块的组织^[11]，这些原因均使得植入脂肪范围松散不易界定；植入一段时间后由于脂肪颗粒吸收坏死不均衡或植入物周围炎性反应后纤维化，使植入的脂肪颗粒逐渐分布不均匀，也削减了植入脂肪集中存在时所显示的特有回声，使其边界变得不易分辨；而对于受区主要在脂肪层者，植入脂肪与周围脂肪相容性好，形态、质感与回声相近，使得其所分布的确切范围亦不易确定。对于上述种种原因导致的移植脂肪各径线不易准确测量者，本文作者通过测量移植受区3定点皮下软组织厚度取平均值，由术后不同时期软组织厚度变化计算成活移植脂肪厚度，还应用弹性成像技术增加对移植脂肪范围的识别。弹性成像基础是人体组织之间自然存在的弹性系数差异，基于人体组织受压时，软的部分更容易变形。不同深度的位移量由组织变形前后超声反射信号进行测定，计算出的相应位移以彩色编码表示，以不同颜色表示不同硬度。组织的硬度与其内部的结构密切相关^[16]。通过图像能分辨不同硬度的物体，但所反映的不是被测物体硬度绝对值，而是与周围组织比较的相对硬度。周围组织和移植组织由于成分不同，在硬度、组织弹性系数方面本身存在一定的差别，利用弹性成像技术可在一程度上辅助移植脂肪边界范围的识别。但移植脂肪可能分布在软组织不同层次，不同组织间的弹性系数会存在一定重叠，因此有时会存在一定误诊率。且随着移植脂肪与周围组织的渐渐相容，在硬度、弹性系数方面差别会减小，此时弹性成像的作用就会有所削弱。

以往临床医生多通过照片法将手术前后不同角度的标准照片进行比较以评价手术效果，但颜面部脂肪注射矫正的体积有时仅仅是几毫米的微小变化，拍摄角度、灯光和距离稍有变化结果就可能有很大差异。部分医师通过指捏法了解治疗部位皮下软组织容量的变化，但易受到提捏力度、皮肤弹性和皮肤厚度等因素影响，且面部不易提捏。张永玉等^[17]比较卡尺及彩色超声多普勒测量皮下脂肪厚度的结果发现：卡尺测量厚度超出超声检查5~12 mm。三维CT和MRI等影像学检查可对移植区组织体积进行精确测量，但该方法成本高，且X线对人体可能有辐射损伤^[15]。高频超声波分辨率高，可以清晰分辨皮肤、皮下脂肪和肌肉层次，移植脂肪通过超声图像能直观呈现，能估测植入脂肪的体积及厚度，可观察到通过外表不能了解到的移植脂肪局部出现的液化、纤维钙化和感染等并发症，客观反映植入脂肪存在的状态。且超声检查对身体无伤害，不需特殊准备，可多次探查。术后手术效果评价如果仅由手术医师及患者进行都会有一定主观性，而评价的具体标准对于总体评价的客观准确性也很重要。本研究采用受术者本人、手术医师和第三方及超声检查评判，严格制定了评价标准，按标准填写满意度调查表，其结果更全面客观。

常规面部轮廓塑形所需的脂肪量较丰胸及填充其他原因导致的大面积凹陷所需的脂肪量要少得多，移植脂肪存在的范围相对较小且局限，形态也较规则，大多数病例均可以较准确测量其长、宽和厚，观察其整体内部回声，故超声在颜面部自体脂肪移植种的应用有较大优势，但也存在以下不足：①为增加植入脂肪存活率采用的多点、多隧道和多层面的注射方式使脂肪分布松散，此时测量植入脂肪的各径线与实际值会有差距。植入物形态多不规则，体积的变小也可以表现为厚度变化不大而长径或宽径变小，所以以“长×宽×厚”计算体积或仅以厚度变化估测成活率均会有一定误差。②超声检查者探头力度及角度的掌握和测量点的选择、仪器检查条件等也会对测量结果造成影响。③检查者对于植入物边界的确认存在主观性，植入一段时间后移植脂肪与周围组织相容，回声差异减少，缺乏这方面检查经验的超声医生易出现判断错误。尽管如此，只要移植时注意均匀注射，避免跳跃性注射，避免术中损伤及出血以减轻术后炎性反应及纤维化，同一患者采用同一台超声诊断仪，选择同一检查条件(包括患者体位、机器条件和检查医师)，多次测量取平均值，在尽量控制检查条件的前提下，超声仍是一种临床上评价移植脂肪组织存活率的简便、有效和可行的方法。

本组观察例数及观察部位较少，注射后观察的时间较短，超声在颜面部自体脂肪颗粒注射移植中的应用价值还需要加大样本量进一步研究证实，超声观察中存在的各种问题有待解决改善。随着三维超声检查的普及，移植脂肪成活率的准确性会进一步提高。